Evolución del trasplante renal según la modalidad de diálisis previa: hemodiálisis frente a diálisis peritoneal

Introducción y objetivos: El trasplante renal es la terapia de sustitución renal de elección para la mayoría de pacientes con insuficiencia renal crónica. En la bibliografía médica hay diversos trabajos que estudian el efecto de la modalidad dialítica pretrasplante tanto en la supervivencia del injerto como en la del paciente. Los resultados de estos estudios a veces son contradictorios. Algunos demuestran que la diálisis peritoneal se ha visto implicada como factor etiológico de rechazo agudo o de trombosis vascular del injerto. Por otro lado, se ha hallado una menor incidencia de retraso en la función del injerto en los pacientes en diálisis peritoneal comparados con los de hemodiálisis. El objetivo de nuestro estudio fue analizar el impacto que podía tener una técnica u otra en la evolución del trasplante renal. Pacientes y método: Para la realización del estudio se han incluido todos los pacientes trasplantados renales desde 1990 a 2004. Resultados: Al comparar los pacientes procedentes de hemodiálisis con los de diálisis peritoneal, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de rechazo agudo, en el retraso de la función del injerto ni en la trombosis vascular. Tampoco hubo diferencias respecto a la mortalidad del paciente ni de la del injerto entre ambos grupos. Conclusión: Aunque muchos trabajos han especulado sobre la peor evolución del trasplante renal en los pacientes procedentes de diálisis peritoneal, podemos concluir que la diálisis peritoneal no tiene una influencia negativa en la evolución a corto plazo de los trasplantados renales.

Background and aims: Kidney transplantation is considered the treatment of choice in most patients with end-stage renal disease. Several studies have examined the effect of pretransplant dialysis modality on graft and patient survival. The results of these studies have sometimes been conflicting. Some studies show that peritoneal dialysis has been implicated as an etiological factor in acute rejection and graft arterial thrombosis, while others report that the incidence of delayed graft function is lower with peritoneal dialysis than with hemodialysis. The aim of the present study was to analyze the possible effect of pretransplant dialysis modality on the outcome of kidney transplantation. Patients and method: All patients who underwent renal transplantation between 1990 and 2004 were included in this study. Results: No differences were found in the incidence of acute rejection episodes, delayed graft function, or graft arterial thrombosis between patients on hemodialysis and those who received peritoneal dialysis. There were no significant differences in patient mortality and survival or graft survival between the two groups. Conclusion: Although many studies have speculated that outcome after renal transplantation is worse in patients with pretransplant peritoneal dialysis, we conclude that this modality does not negatively influence short-term outcome in kidney transplantation.

Introducción

Aunque la diálisis peritoneal sigue siendo una técnica minoritaria en relación con la hemodiálisis, en los últimos años se observa un incremento progresivo de su práctica al evidenciarse como una buena alternativa en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica previa al trasplante renal.

Durante las últimas décadas, varios estudios plantean una disyuntiva sobre la posible influencia del tipo de terapia sustitutiva renal en la evolución del trasplante renal^1-5. Aunque en el pasado la procedencia de diálisis peritoneal se había asociado con una mayor incidencia de rechazo agudo en el postrasplante inmediato, posteriormente diferentes estudios no han mostrado diferencias entre las técnicas de diálisis respecto a la incidencia de rechazo agudo ni a la supervivencia del injerto^6-8. Más recientemente se ha demostrado que la diálisis peritoneal se asocia a una baja incidencia de "retraso en la función del injerto" comparándola con la hemodiálisis^9-10. Por otro lado, otros autores han encontrado una alta asociación de la diálisis peritoneal a trombosis vascular del injerto renal^2,11.

En este estudio presentamos la experiencia de nuestro centro en la evolución del trasplante renal, según la modalidad de diálisis previa durante el período 1990-2004.

Pacientes y método

Se analizó la población de trasplantados renales en nuestro centro desde 1990 hasta 2004. Se trata de un estudio retrospectivo sobre la evolución del trasplante renal según el paciente procediera de hemodiálisis o de diálisis peritoneal. Se estudiaron las características demográficas, la supervivencia del injerto y del paciente, la incidencia de rechazo agudo, de necrosis tubular aguda, el retraso en la función renal del injerto y la presencia o no de trombosis vascular de ambos grupos. El estudio estadístico se realizó mediante el programa Statistic View. El test de x² fue el utilizado para comparar las variables cualitativas de ambos grupos, y la t de Student, para las demás variables. El grado de significancia se consideró a partir del 5 %.

Resultados

Se evaluaron un total de 1.006 pacientes trasplantados durante este período, de los cuales 969 procedían de hemodiálisis (HD) y 37 procedían de diálisis peritoneal (DP). No se hallaron diferencias entre ambos grupos (HD/DP) respecto al sexo (68 %V y 32 %H/53 %V y 47 %H) ni a la superficie corporal (1,73 kg/m²/1,67 kg/m²) de los receptores. Tampoco hubo diferencias respecto a las características de los donantes (tabla 1). Los receptores procedentes de diálisis peritoneal eran significativamente más jóvenes (48 años/37 años). Respecto a la evolución analítica, sólo se observaron diferencias respecto a la creatinina postrasplante del primer mes (menor creatinina en los pacientes de diálisis peritoneal), pero posteriormente esta diferencia se equiparaba en uno y otro grupo (tabla 2). No se hallaron diferencias entre ambos grupos respecto a la supervivencia del injerto ni a la del paciente. Tampoco se halló diferencia entre ambos grupos respecto a la incidencia de rechazo agudo, necrosis tubular aguda ni retraso en la función renal. Los resultados se muestran en la tabla 3.

Aunque la incidencia de trombosis vascular fue mayor en número absoluto en los pacientes que procedían de hemodiálisis respecto a los que procedían de diálisis peritoneal (9/1), ésta no consiguió relevancia estadística.

Discusión

El trasplante renal es la modalidad de tratamiento de elección para los pacientes con insuficiencia renal crónica, pero todavía hoy son pocos los que se trasplantan en la etapa prediálisis, y la gran mayoría de los pacientes son sometidos a una técnica u otra de diálisis previa al trasplante renal. Se sabe que cuanto mayor es el período que el paciente pasa en diálisis antes de ser trasplantado, menor es la supervivencia tanto del paciente como del injerto¹². El hallazgo de que los receptores de trasplante renal procedentes de diálisis peritoneal fueran significativamente más jóvenes que los de hemodiálisis podría deberse al hecho de la idea preconcebida del clínico respecto a la implantación del catéter peritoneal: menor morbilidad y mortalidad que un acceso vascular para hemodiálisis. Esto hace que la diálisis peritoneal se considere la técnica de elección en pacientes jóvenes en los cuales ésta sólo sirve de puente para el trasplante renal¹³. Además, sabiendo que la técnica de hemodiálisis supone una mayor supervivencia, es la de elección para los pacientes considerados no trasplantables. También se ha especulado que la procedencia de una técnica u otra puede influir en la supervivencia tanto del injerto como del paciente, pero en nuestro estudio no se ha hallado ninguna diferencia entre ambos grupos.

Aunque hubo diferencias en la evolución postrasplante respecto a la función renal al inicio (un mayor descenso de la creatinina en los procedentes de diálisis peritoneal durante el primer mes postrasplante), posteriormente ésta se equiparaba a los procedentes de hemodiálisis sin llegar a alcanzar diferencias significativas. Este hecho se supuso relacionado con la mejor preservación de la función renal residual que muestran los pacientes en diálisis peritoneal.

Al igual que otros autores, nosotros tampoco observamos diferencias entre una y otra técnica respecto al rechazo agudo^14-15.

En los últimos años varios grupos han encontrado una alta asociación entre los trasplantados procedentes de diálisis peritoneal y la pérdida del injerto debido a la presencia de trombosis vascular, aunque otros no han confirmado esta asociación^16-17. Nosotros tampoco hemos observado una diferencia estadísticamente significativa que confirme esta asociación.

Conclusión

De los hallazgos de nuestro estudio puede concluirse que la diálisis peritoneal no tiene un efecto negativo sobre la evolución del trasplante renal y, por tanto, dado su bajo coste y simplicidad, constituye una buena técnica de elección para el paciente candidato a trasplante renal.

De todas maneras, en este trabajo existe un sesgo importante, que es la diferencia en el número de pacientes provenientes de una u otra técnica y que se relaciona con un posible efecto "centro" a la hora de elegir la terapia renal sustitutiva.