Quiero dar a este artículo un carácter especial. Lo escribo sentado en el borde del camino junto a mi amigo Ángel Sánchez-Casajús y reflexionando sobre cuando comenzamos andar, hace ya unos 25-30 años, por esta entonces joven especialidad de la medicina que era la nefrología.
La mayoría de los que elegimos esta especialidad fuimos una generación de nefrólogos que yo denomino "generación espontánea" y que entonces, llenos de ilusión, seguimos a los pioneros de la nefrología en España, como el Dr. Hernando, el Dr. Rever, el Dr. Botella, el Dr. Sánchez-Sicilia, el Dr. Valderrábano, etc., los cuales supieron transmitirnos el interés de esta nueva rama de la medicina que por una serie de circunstancias tenía un atractivo especial. Era demandada por múltiples especialistas, tanto de medicina como de cirugía, debido, entre otras muchas cosas, a sus diferentes maniobras intervencionistas, como eran la implantación de catéteres centrales, generalmente en venas femorales, según la técnica de Shaldon (nefrólogo), la realización de fístulas arteriovenosas externas y la implantación de catéteres peritoneales. Todas las biopsias renales eran hechas por nosotros sin la ayuda de la entonces inexistente ecografía. Tampoco hay que olvidar el hecho de que la mayoría de los servicios de nefrología contaban con su propio laboratorio, lo que contribuía a dar una alta calidad científica y fomentaba al mismo tiempo la investigación. Y si a todo esto se suma el indiscutible papel que la nefrología estaba representando a escala universal a mediados de la pasada década de los setenta, con ese carácter innovador y mágico del nacimiento y desarrollo del trasplante renal, pilar básico en el que se ha ido asentando el trasplante de otros órganos sólidos, es comprensible que la nefrología fuera entonces una de las especialidades médicas solicitada por los primeros números del MIR.
Ha pasado el tiempo, y desde hace unos 15 años la especialidad de nefrología ha cambiado. Ha perdido prácticamente toda la actividad intervencionista y actualmente está en manos de radiólogos, ecografistas e intensivistas. La mayoría de los servicios ya no cuentan con un laboratorio propio y, asimismo, el trasplante renal ha perdido ese carácter exclusivo y mágico, al ser acompañado por el trasplante de otros órganos y ser considerado actualmente como una medida terapéutica de rutina.
Por todo ello, la aféresis terapéutica abre una nueva esperanza a la especialidad de nefrología para volver a retomar el carácter intervencionista y ser demandada de nuevo por otros especialistas. ¿Y esto por qué? Creo que por dos razones fundamentales.
La primera razón se basa en que la aféresis terapéutica es una modalidad de tratamiento actual universalmente admitida por las diferentes sociedades internacionales1-8, como The American Society for Apheresis (ASFA), The International Society for Apheresis (ISFA) y The Japanese Society for Apheresis (JSFA), las cuales controlan sus indicaciones de acuerdo con 4 categorías (tabla 1) que son revisadas y publicadas periódicamente. Su interés general queda reflejado, como puede comprobarse en el Pub Med, con más de 3.500 publicaciones en los últimos 5 años.
Sus indicaciones van dirigidas a múltiples especialidades9-14, tales como:
Enfermedades con desórdenes metabólicos.
Enfermedades renales.
Enfermedades autoinmunes y reumáticas.
Enfermedades hematológicas.
Enfermedades neurológicas.
Enfermedades oftalmológicas.
Enfermedades digestivas.
Enfermedades hepáticas.
Trasplante renal.
Trasplante hepático.
Trasplante de médula ósea.
Los resultados de las diferentes enfermedades tratadas de acuerdo a las 4 categorías se muestran en la tabla 2.
La segunda razón es que generalmente en los procedimientos con los que se realiza la aféresis terapéutica se utiliza la separación del plasma por filtración. El plasma puede ser separado de las células sanguíneas por centrifugación o por filtración (fig. 1). Tradicionalmente, la plasmaféresis se ha realizado por técnicas de centrifugación con los sistemas usados en los bancos de sangre. La plasmaféresis por centrifugación se basa en el uso de las fuerzas G para separar los diferentes componentes del plasma.
Figura 1. La separación del plasma puede realizarse por centrifugación o por filtración.
La separación del plasma puede también llevarse a cabo a través de filtración utilizando membranas de alta permeabilidad. El fundamento de esta metodología es que la separación de la sangre entre sus componentes celulares y los componentes no celulares se lleva a cabo a través de los poros de una membrana. Estos poros permiten el paso del plasma pero impiden el paso de las células sanguíneas.
Hoy día, la separación del plasma por centrifugación continúa siendo realizada por la especialidad de hematología, en los bancos de sangre, y su finalidad fundamental es la de separar y almacenar el plasma y los diferentes componentes normales de la sangre, procedentes de donantes sanos, para posteriormente poder utilizarlos en receptores con coagulopatías u otras enfermedades que precisen de algún factor específico.
La separación del plasma con membranas tiene una serie de ventajas sobre el procedimiento por centrifugación, pues el plasma filtrado está completamente libre de todos los elementos celulares. La separación del plasma por filtración suele realizarse en pacientes con alguna enfermedad en la que la aféresis terapéutica con sus diferentes procedimientos ha demostrado su eficacia y cuya finalidad es la extracción y eliminación del plasma de los componentes considerados responsables patógenos de una enfermedad o bien de sus manifestaciones clínicas (tabla 3). Para conseguir dicho objetivo, exceptuando la técnica de plasmaféresis, no es necesario eliminar todos los componentes plasmáticos, sino únicamente la molécula o inmunocomplejo deseado, retornado de nuevo todo el plasma separado al paciente.
La gran similitud entre el procedimiento de separación del plasma con membranas y la técnica de hemodiálisis nos hace creer que la aféresis terapéutica debe pertenecer a la especialidad de nefrología. En la tabla 4 se muestran los numerosos puntos en común entre la aféresis terapéutica por separación del plasma con membranas y la hemodiálisis:
1.Definición. La hemodiálisis y la aféresis terapéutica tienen por definición el mismo objetivo: la eliminación del torrente circulatorio, a través de membranas separadoras, de las moléculas que condicionan la enfermedad. En la hemodiálisis se trata de las moléculas de pequeño y mediano peso molecular derivadas de la insuficiencia renal, y en la aféresis terapéutica, de moléculas de características y pesos moleculares muy variables que condicionan los distintos procedimientos aferéticos que deben utilizarse, como queda reflejado en la figura 2.
Figura 2. Permeabilidad de los diferentes procedimientos extracorpóreos en relación con el peso molecular de los diferentes constituyentes del plasma. HD: hemodiálisis; HDAF: hemodiafiltración; HF: hemofiltración; IADS: inmunoadsorción; DF: doble filtración; RHA: reoaféresis; PF: plasmaféresis.
2.Circulación extracorpórea. Nadie mejor que el personal de nefrología conoce el manejo de la circulación extracorpórea. Las diferentes técnicas de la aféresis terapéutica son similares a las técnicas de hemodiálisis. Así, se precisa un acceso vascular para proporcionar un flujo de sangre medio de 100 ± 20 ml/min, que puede hacerse a través de accesos vasculares semejantes a los de hemodiálisis, como son FAV o catéteres permanentes. Durante el proceso aferético, que tiene una duración media de 2-3 h, se precisa una anticoagulación semejante a la de hemodiálisis, generalmente con heparina, aunque también se utiliza citrato. Las diferentes líneas, filtros y monitores que se emplean en la aféresis, semejantes a los de hemodiálisis, no tienen ningún secreto para el personal adiestrado en enfermería nefrológica.
3.Conocimiento y complicaciones propias de la circulación extracorpórea. Es fundamental estar familiarizado con la circulación extracorpórea, como lo está el personal especializado en nefrología, y conocer las maniobras de inicio, mantenimiento y finalización de dichos procedimientos extracorpóreos, así como de sus complicaciones, ya que la mayoría de ellas son reversibles, y dicha reversibilidad depende de la precocidad de su diagnóstico y tratamiento.
4.Mantenimiento crónico de un programa. Las indicaciones de la aféresis terapéutica son en su gran mayoría de tipo agudo, pero existen una serie de enfermedades que precisan ser tratadas periódicamente, ya sea de forma limitada, como en el caso de las enfermedades inflamatorias intestinales con leucocitoaféresis o granulocitoaféresis, durante 5-8 semanas a razón de una sesión por semana, o bien en la maculopatía senil degenerativa, que con reoaféresis se realizan 2 sesiones al mes durante 5-6 meses. Puede también establecerse un programa crónico de aféresis terapéutica indefinido, como en la hipercolesterolemia familiar homocigótica y heterocigótica, la amiloidosis familiar portuguesa y la enfermedad dérmica ampullosa, de forma semejante a un programa de hemodiálisis.
Por todo ello, mi amigo Ángel y yo pensamos que los nefrólogos no podemos perder esta oportunidad de hacer nuestra esta modalidad terapéutica. Contamos con tener ya recorrido bastante camino en este sentido para conseguir dicho objetivo:
1.Desde hace 24 años y de forma ininterrumpida, el servicio de nefrología del Hospital General Universitario Gregorio Marañón cuenta con un programa de aféresis terapéutica en el que se ha tratado a 613 pacientes portadores de 54 enfermedades diferentes correspondientes a distintas especialidades médicas, con 5.314 sesiones de aféresis en las que se han utilizado 9 procedimientos aferéticos diferentes, como queda reflejado en la tabla 5.
2.Hace 2 años se creó el Grupo de Trabajo de Aféresis Terapéutica (GTAFT), integrado en la Sociedad Española de Nefrología, y cuyos objetivos son:
Brindar la posibilidad de adiestrar a médicos y enfermeras especializados en nefrología en los diferentes procedimientos aferéticos tales como plasmaféresis, inmunoadsorción, doble filtración, reoaféresis, adsorción de plasma, leucocitoaféresis, DALI y MARS.
Abrir un registro nacional donde figuren las enfermedades tratadas con los distintos procedimientos aferéticos de acuerdo a las 4 categorías de la ASFA.
Publicar periódicamente los resultados de dicho registro con el fin de que sirvan de control y guía en nuestro país.
Ofrecer la posibilidad de realizar trabajos multicéntricos relacionados con las diferentes técnicas o estudios clínicos.
Con el apoyo de la SEN, dar la máxima difusión de este nuevo Grupo de Trabajo, a través de distintas comunicaciones y ponencias, con el fin de informar y despertar el interés de la aféresis terapéutica en los principales hospitales de las distintas comunidades de nuestro país.
Informar a las gerencias de los principales hospitales de las distintas comunidades autónomas de nuestro país con el fin de solicitar conjuntamente de la Administración sanitaria el reconocimiento de la aféresis como una modalidad terapéutica de demostrada eficacia, y la ayuda económica para que la aféresis terapéutica pueda llevarse a cabo sin dificultades.
3.Cada nefrólogo español dispone actualmente del libro Aféresis terapéutica, en el que se describen de forma esquemática y sencilla los fundamentos, indicaciones, procedimientos y manejo de la aféresis terapéutica15. Puede ser de gran ayuda para el nefrólogo interesado en familiarizarse con esta modalidad terapéutica.
Por todo ello, mi amigo Ángel y yo pensamos que la aféresis terapéutica puede contribuir de nuevo a que la nefrología vuelva a ser lo que siempre fue, es decir, una especialidad intervencionista y demandada por múltiples especialidades. Mi amigo y yo, después de este tiempo de reflexión, nos levantamos con la esperanza y la ilusión que así será y continuamos nuestro camino.