Todos los criterios sobre el estudio de las fístulas arteriovenosas (FAV) con anastomosis directa o antólogas son aplicables a los shunts arteriovenosos mediante interposición de prótesis. Los estudios por imagen pueden emplearse para la evaluación preoperatoria de los vasos en que se va a realizar la FAV o principalmente en el seguimiento de estos accesos, facilitando un diagnóstico y tratamiento precoz de su disfunción.
Estudios preoperatorios
Son poco utilizados, ya que la exploración clínica suele bastar cuando se trata del primer acceso en ese territorio.Sin embargo, están estrictamente indicados para descartar estenosis venosas —muchas veces, asintomáticas— en pacientes con historia de catéteres venosos centrales, punciones venosas múltiples, traumatismos, cirugía local, etc. Estos antecedentes deben ser siempre valorados cuidadosamente.
El uso de la ecografía en la evaluación preoperatoria no está generalizado. Además de que su interpretación depender del operador, tiene una tasa relativamente alta de falsos negativos en el territorio subclavio medial y en el tronco innominado y cava superior. Sin embargo, es una técnica fiable en el estudio de los vasos periféricos (figs. 1 y 2). Los cambios demográficos y el aumento de los factores de comorbilidad en la población de pacientes en diálisis han llevado a distintos autores a recomendar su utilización cuando la evaluación clínica de los vasos implicados no es concluyente. Se pretende de esa forma mejorar la selección de pacientes y la del territorio en el que realizar el acceso. Se estima que, entre otros parámetros, diámetros internos de más de 1,5 y 2 mm para la arteria radial y la vena cefálica, respectivamente, predicen una posibilidad alta de éxito quirúrgico en las fístulas radiocefálicas.
Figura 1. Ecografía Doppler. Ausencia de color en estenosis-obstrucción de la vena cefálica.
Figura 2. La flebografía confirma la estenosis en el caso de la figura 1.
La flebografía proporciona un mapa vascular amplio y sin zonas "oscuras", y la mayoría de los equipos la consideran la técnica de elección para valorar los segmentos venosos intratorácicos (fig. 3). La punción para la prueba se realizará en una vena no implicada en el territorio de la futura FAV.
Figura 3. Flebografía de la extremidad superior izquierda. Estenosis del tronco braquiocefálico en paciente portador de catéter venoso central.
Valoración temprana postoperatoria de las FAV autólogas
En los últimos años, diversos trabajos preconizan que las fístulas primarias deben ser evaluadas a las pocas semanas de la cirugía y antes de su utilización, con objeto de detectar problemas en la maduración de la fístula, que tienen una alta prevalencia según esos autores. Las causas habituales de falta de maduración (estenosis yuxtaanastomótica y la existencia de venas accesorias) son corregibles en muchas ocasiones y, por otra parte, si se confirma que la FAV está bien desarrollada, podemos indicar su utilización precoz (fig. 4).
Figura 4. Fistulografía de fístula arteriovenosa radiocefálica poco desarrollada, con estenosis larga del segmento venoso yuxtaanastomótico.
En esta fase, en la que no disponemos de las pruebas funcionales de los sistemas de diálisis, además de la exploración física, el estudio sistemático con ecografía dúplex es útil para valorar:
- Calibre y flujo de la vena anastomosada, así como el aumento progresivo de estos parámetros. Unos valores de 4 mm y 500 ml/min, respectivamente, indican un desarrollo satisfactorio.
- Estenosis yuxtaanastomóticas o en territorios más centrales. Se manifiestan con un índice de velocidad sistólica (SVR) > 3 y 2, respectivamente (figs. 5 y 6).
- Dirección de la primera canulación si se precisa una fistulografía.
Figura 5. Ecografía en modo B de fístula arteriovenosa radiocefálica. Imagen de estenosis en la anastomosis arteriovenosa.
Figura 6. Fistulografía en el caso de la figura 5. Buena correlación con los hallazgos ecográficos.
Estudios por imagen en el seguimiento de las FAV
Las unidades de hemodiálisis disponen de programas de vigilancia muy fiables, que incluyen, además de la exploración física, una serie de parámetros o tests (medición de flujos, presión venosa, recirculación de urea, etc.) para detectar de forma precoz la disfunción de las FAV. Una vez establecida la sospecha de disfunción, los estudios de imagen deben confirmar el diagnóstico, detectando la lesión y posibilitando su tratamiento.
Ecografía
Es una prueba no invasiva. La ultrasonografía es la primera técnica de imagen a utilizar en las complicaciones que cursan con aumento de partes blandas o aparición de bultomas en la vecindad del acceso vascular, en cuyo diagnóstico diferencial se incluyen los hematomas, abscesos y seudoaneurismas (las anomalías extraluminales no se identifican en la fistulografía) (figs. 7 y 8).
Figura 7. Estudio ecográfico de bultoma en la proximidad del acceso a una fístula arteriovenosa. La imagen con Doppler color demuestra flujo en el interior de la lesión (seudoaneurisma).
Figura 8. Fistulografía en el caso de la figura 7. Seudoaneurisma.
La estenosis venosa es la causa habitual de trombosis en el acceso vascular y también la complicación tardía prevalente. La ecografía dúplex tiene una sensibilidad alta en el diagnóstico de estenosis en las FAV, según algunos trabajos, superior a los tests de monitorización clínica. En nuestra experiencia y en la de otros autores, los programas de vigilancia tienen una gran fiabilidad y el diagnóstico ecográfico en pocos casos evita la realización de una fistulografía. En la práctica, casi siempre realizamos la fistulografía a partir de la sospecha clínica, sin ecografía previa.
Fistulografía
Es la prueba de imagen de referencia (fig. 9). Se realiza mediante punción directa de la vena de la FAV o de la prótesis. Siempre que sea posible, se deben aprovechar las punciones de acceso para diálisis, minimizando el carácter invasivo de la exploración. Se debe incluir el estudio de la vertiente venosa, de la anastomosis y del segmento arterial yuxtaanastomótico, mediante el uso de un manguito de presión que bloquea el flujo arterial (técnica de reflujo). También es importante procurar que el tratamiento percutáneo se realice en el mismo acto que la fistulografía, por lo que utilizaremos en el diagnóstico el acceso y la orientación que convenga según el territorio de sospecha (figs. 10-12).
Figura 9. Fistulografía de una fístula arteriovenosa radiocefálica normal.
Figura 10. Fistulografía. Estenosis de la anastomosis arteriovenosa.
Figura 11. Fistulografía en fístula arteriovenosa radiocefálica. Estenosis venosa distal y pequeño defecto redondeado que corresponde a trombo.
Figura 12. Disfunción de fístula arteriovenosa con aumento de presiones venosas. Estenosis en el segmento braquial de la vena cefálica.
Fistulografía con contrastes no yodados
Se utiliza en caso de alergia a contrastes yodados. Los estudios resultan de menor calidad diagnóstica. Se debe usar con precaución el CO2 en el estudio arterial mediante la técnica de reflujo, sobre todo por encima del codo, ya que se han descrito casos de neurotoxicidad secundaria.
Estudios mediante resonancia magnética
Se emplean sustituyendo a la angiografía por punción arterial en los casos en los que no es posible canalizar la fístula, cuando haya signos de isquemia, etc. No es invasiva y no utiliza radiaciones ionizantes, pero no permite el tratamiento de la disfunción en el mismo tiempo que el estudio diagnóstico.
Algunas conclusiones
La flebografía es la técnica prequirúrgica de elección para descartar estenosis venosas centrales.
El uso de los ultrasonidos no está generalizado. Sin embargo, numerosas publicaciones avalan la utilidad de la ecografía dúplex como estudio preoperatorio, para una mejor selección de los pacientes y del territorio vascular en el que se va a realizar el acceso. También se propone su uso en el seguimiento post-operatorio temprano de las FAV y como prueba no invasiva en el estudio de la disfunción tardía.
La fistulografía es el estudio por imagen de referencia en el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones tardías en las FAV.
Correspondencia: Dra. S. Beltrán-de-Otálora-García.
Gabriel Celaya, 28, 11.º C. 01010 Vitoria-Gasteiz. Álava. España.
Correo electrónico: sara.beltrandeotaloragarcia@osakidetza.net
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