Los tumores neuroendocrinos de vesícula biliar (TNE-VB) son entidades muy poco frecuentes. Según los datos publicados en la base Surveillance Epidemiology and End Results (SEER) representan el 0,5% de los tumores neuroendocrinos (TNE) y el 2,1% de los tumores de vesícula biliar1. Sin embargo, en un análisis retrospectivo de los datos del SEER desde 1973 hasta 2016 se ha evidenciado un aumento en su incidencia del 7% anual en este periodo2.
En la actualidad, los TNE-VB suelen hallarse de forma incidental en piezas de colecistectomía, siendo el diagnóstico prequirúrgico infrecuente debido a que los marcadores tumorales y las técnicas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) presentan limitaciones que dificultan el correcto diagnóstico3. Por tanto, la técnica diagnóstica más relevante es la realización de inmunohistoquímica en la pieza de la colecistectomía, siendo las pruebas más específicas la cromograninaA, la sinaptofisina y la enolasa neuroespecífica4.
Presentamos un caso clínico de un TNE-VB con presencia de calcificaciones en la ecografía prequirúrgica que sentó las bases de la sospecha de malignidad.
Se trata de una mujer de 51años, exfumadora y con antecedente personal de epilepsia idiopática. Entre los antecedentes familiares se encuentran madre fallecida por cáncer de páncreas y padre fallecido de hepatocarcinoma; ambos con hábito enólico. Acude al servicio de urgencias en repetidas ocasiones durante un año y medio por dolor irradiado a hipocondrio derecho, náuseas y pérdida de peso, sin alteraciones analíticas asociadas. Ante la sospecha de patología de la vía biliar se realiza una ecografía, donde se observa microlitiasis vesicular. En una colangiorresonancia posterior únicamente se observa barro biliar. En una segunda ecografía se informa de la presencia de una imagen hipoecoica sésil con una calcificación periférica de 13mm, inmóvil, compatible con pólipo (fig. 1). Al no poder descartar malignidad, se realiza una colecistectomía laparoscópica. La pieza quirúrgica muestra una formación polipoide parda en la vesícula biliar de 0,5×0,3cm, con márgenes quirúrgicos libres, sin invasión vascular ni linfática. La tinción inmunohistoquímica fue positiva para CK8/18, cromogranina y sinaptofisina, y negativa para inhibina. Se trataba de un TNE-VB bien diferenciado G1 (Ki-67=1%; estadio TNM: pT1a). Como estudio de extensión se realizó una TC toracoabdominopélvica, que no objetivó diseminación a distancia, y una gammagrafía de receptores de somatostatina, sin captación patológica. Controles sucesivos de 5-HIAA y CgA estuvieron dentro de los rangos de normalidad. Se efectuó estudio de mutaciones de MEN-1, con resultado negativo. La paciente permanece en remisión bioquímica y radiológica, y asintomática a los 6meses de seguimiento.
Los TNE-VB son más frecuentes en mujeres que en hombres (65,6% versus 34,4%), con una edad media de presentación de 65,2±14,3años. La presencia de enfermedad avanzada (regional y a distancia) se sitúa en torno al 60,3%; por tanto, se trata de tumores agresivos2.
El origen de los TNE-VB es desconocido, al no haber células neuroectodérmicas en esta localización5, existiendo varias teorías sobre su génesis3:
- 1)
Las células madre indiferenciadas se diferencian a células neuroendocrinas neoplásicas.
- 2)
Degeneración de un adenocarcinoma.
- 3)
La inflamación crónica generada por colelitiasis y colecistitis crónica podría generar metaplasia gástrica o intestinal con células neuroendocrinas, generando finalmente un TNE-VB.
En la mayoría de casos reportados el síndrome carcinoide es anecdótico, siendo más común sintomatología no específica (dolor abdominal, náuseas, vómitos…)3, lo que, unido a pruebas diagnósticas (marcadores tumorales y pruebas de imagen) de baja sensibilidad, dificulta el diagnóstico. La ecografía solo detecta alteraciones en el grosor de la pared, lesiones vesiculares y nódulos hipoecoicos, mientras que en estudios reportados de TC y RM la alteración más frecuentemente descrita fue el mayor refuerzo de la lesión comparado con el de los adenocarcinomas, principal entidad en el diagnóstico diferencial6. En ellos, el hallazgo ecográfico más frecuente es el engrosamiento parietal, seguido de masa ocupante de espacio, no siendo habitual la presencia de calcificaciones, a excepción de la coexistencia de colelitiasis o la vesícula en porcelana7. Así, la herramienta más rentable para el diagnóstico es la realización de inmunohistoquímica en la pieza quirúrgica. Además, la anatomía patológica nos permite clasificar, según la tasa de proliferación tumoral evaluada mediante el índice Ki-67, en: bajo grado/diferenciado (G1, índice Ki-67 <3%), grado intermedio/moderadamente diferenciado (G2, índice Ki-67 ≥3% y ≤20%), neoplasias de alto grado (G3, índice Ki-67 >20%) que según su diferenciación se subdividen en bien diferenciados o pobremente diferenciados (carcinomas neuroendocrinos [NEC]).
La edad avanzada, la extensión, el grado histológico y la cirugía precoz son los principales factores pronósticos; por tanto, el diagnóstico precoz es fundamental para instaurar un correcto manejo. El tratamiento principal es la cirugía buscando una resección completa (R0)2. La quimioterapia basada en esquemas de estreptozocina, 5-fluorouracilo, adriamicina, cisplatino y etopósido tiene indicación en los TNE-VB de alto grado/pobremente diferenciados y NEC en los que no es posible la cirugía, así como asociado a la radioterapia en la adyuvancia de los NEC8. De forma similar a otros TNE, se han usado en TNE-VB de bajo grado análogos de somatostatina9. También se han utilizado terapias con radionúclidos (Lu-177, Y-99), así como técnicas locorregionales como etanolización y radiofrecuencia en lesiones metastásicas hepáticas. A día de hoy no disponemos de terapias dirigidas3.
La presencia de calcificaciones visibles en técnicas de imagen está descrita en TNE gastrointestinales y bronquiales3; además, en TNE pancreáticos se ha correlacionado la presencia de calcificaciones con un mayor grado histológico y un estadio más avanzado, siendo un factor predictivo prequirúrgico independiente de metástasis ganglionares10. Sin embargo, en nuestro conocimiento no existen a nivel nacional ni internacional casos publicados de pacientes con TNE-VB que tengan calcificaciones visibles en técnicas de imagen. En conclusión, exponemos un caso en el que la presencia de calcificaciones podría sentar la base de sospecha de malignidad de posible origen neuroendocrino dada la escasa frecuencia de calcificaciones en otras histologías. Esto permitiría un diagnóstico precoz, junto con la determinación de marcadores como la cromogranina, y tratamiento más precoz, lo que mejora el pronóstico2.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.