La prevalencia de obesidad se ha incrementado dramáticamente en menores de edad a nivel mundial. La obesidad ha sido reconocida como un factor de riesgo para infecciones respiratorias virales más graves, principalmente en adultos.
ObjetivoEstudiar la relación entre exceso de peso (obesidad y sobrepeso) y gravedad clínica en menores de edad hospitalizados con infecciones respiratorias agudas de origen viral.
MétodosSe analizaron 143 historias clínicas electrónicas de menores entre 2 y 18 años hospitalizados por infección respiratoria aguda en Clínica Dávila (2014-2018), registrando los virus respiratorios detectados al momento de la hospitalización, peso y estatura. El estado nutricional se estimó mediante las puntuaciones Z o índice de masa corporal, según edad.
ResultadosOchenta y tres menores (58%) fueron positivos a más de un virus respiratorio. El principal virus detectado en monoinfección fue adenovirus (9,8%), seguido de virus respiratorio sincitial (7,7%) y virus parainfluenza (7,7%). No hubo fallecidos. Los pacientes con obesidad presentaron más días de hospitalización (p=0,04), de oxigenoterapia (p=0,03) y de ventilación mecánica (p<0,001), así como mayor probabilidad de requerimiento de ventilación mecánica (p=0,001) y de ingreso a UCI (p=0,003) comparado con los menores con normopeso. Los pacientes con sobrepeso presentaron más días de ventilación mecánica (p<0,001) que los pacientes con normopeso. No se encontraron diferencias significativas entre presencia de coinfección viral y estado nutricional.
ConclusiónEl exceso de peso se asocia a una mayor gravedad de la enfermedad causada por la infección respiratoria viral en menores de edad hospitalizados.
The prevalence of obesity has increased dramatically in children worldwide. Obesity has been recognized as a risk factor for more serious viral respiratory infections, mainly in adults.
ObjectiveTo study the relationship between overnutrition (obesity and overweight) and clinical severity in children hospitalized with acute respiratory infections of viral origin.
MethodsOne hundred and forty-three clinical records of children between 2 and 18 years old hospitalized for acute respiratory infection at Clínica Dávila (2014-2018) were analyzed, recording the respiratory viruses detected at the time of hospitalization, weight, and height. Nutritional status was estimated using Z score or body mass index, according to age.
ResultsEighty-tree3 children (58%) were positive for more than one respiratory virus. The main virus detected in monoinfection was adenovirus (9.8%), followed by respiratory syncytial virus (7.7%) and parainfluenza virus (7.7%). There were no deaths. Patients with obesity presented more days of hospitalization (P=.04), oxygen therapy (P=.03) and mechanical ventilation (P<.001), as well as a higher probability of requiring mechanical ventilation (P=.001) and of ICU admission (P=.003) compared with children with normal weight. Patients with overweight presented more days of mechanical ventilation (P<.001) than patients with normal weight. No significant differences were found between the presence of viral coinfection and nutritional status.
ConclusionOvernutrition is associated with greater severity of viral respiratory infection in hospitalized children.
La prevalencia mundial de obesidad infantil ha aumentado drásticamente en las últimas 3 décadas, siendo un grave problema a nivel mundial1. En los países de América Latina y El Caribe, el 61% de las mujeres tienen sobrepeso. En México y Chile más del 75% de la población femenina tiene sobrepeso. De manera similar, el 53% de los hombres en los países de América Latina y El Caribe tienen sobrepeso. Chile encabeza la región con un 74% de su población masculina con sobrepeso, seguido de México (70%) y Argentina (66%)2. Por otra parte, la obesidad infantil ha aumentado significativamente en nuestro país, donde el 45% de los menores de 18 años de edad presenta exceso de peso (sobrepeso y obesidad) que es considerablemente más alto que el promedio de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), de alrededor de un 25%3.
La obesidad se caracteriza por un desequilibrio en los niveles hormonales y concentraciones plasmáticas de glucosa y lípidos4, además de considerarse como un estado crónico de inflamación con implicaciones sistémicas para la inmunidad5. Esta enfermedad es reconocida como la base para el desarrollo de múltiples enfermedades tanto en adultos como en niños. Debido a que la obesidad ha aumentado en los últimos años, la incidencia de la diabetes mellitus tipo 2 ha aumentado hasta el 25-45% de todos los jóvenes diagnosticados con diabetes6. Por otra parte, se estima que el 30% de las enfermedades coronarias y los accidentes cerebrovasculares isquémicos y casi el 60% de las enfermedades hipertensivas en los países desarrollados se atribuyen a un índice de masa corporal excesivo e hipercolesterolemia7,8 y recientemente asociada a la gravedad del curso clínico en infecciones respiratorias virales9. La actual pandemia de SARS-CoV-2, causante de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) dejó en evidencia el impacto de la obesidad en la gravedad de la infección viral. Los pacientes con obesidad tienen más probabilidad de ser hospitalizados con COVID-19, mayor riesgo de ventilación mecánica y muerte10. Según el último reporte del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), la obesidad se presenta como una de las principales comorbilidades en pacientes con COVID-19, reportando presencia de obesidad en un 5,8% de los pacientes hospitalizados y en un 1,4% de los no hospitalizados11. Al igual que para la infección por SARS-CoV-2, los pacientes obesos con influenza tienen un mayor riesgo de hospitalización y muerte, una estadía y duración de ventilación mecánica más prolongadas que los pacientes con peso normal12,13. En el caso de Chile, un estudio realizado en adultos hospitalizados por influenza A H1N1 2009 concluyó que los pacientes obesos deben ser monitorizados de cerca ya que tienen un alto riesgo de fracaso clínico14.
Las infecciones respiratorias agudas son un problema de salud pública importante, con una morbimortalidad significativa en niños menores de 2 años15,16. Entre los principales virus clásicos causantes de infecciones respiratorias agudas en niños se encuentran: virus respiratorio sincitial (VRS), virus parainfluenza (1 a 4), virus influenza, adenovirus (AdV), rinovirus (RV) humano, metapneumovirus humano, coronavirus humanos (HKU1, NL63, 229E y OC43), enterovirus (EV) humano y bocavirus humano16,17. Si bien existen diversos estudios que relacionen el estado nutricional y severidad de COVID-19 en niños18–22, en el caso de los virus respiratorios clásicos, esta relación ha sido menos estudiada16,23,24.
Dados los antecedentes antes expuestos, es necesario el estudio de la relación entre estado nutricional y gravedad del curso clínico en pacientes menores de 18 años. En esta línea, el objetivo de nuestro estudio fue investigar la relación entre el exceso de peso (obesidad y sobrepeso) y la gravedad de la infección en menores de edad (2-18 años) hospitalizados por infección respiratoria de origen viral en un recinto hospitalario en Chile, en un periodo de 4 años consecutivos previos a la pandemia de COVID-19.
Material y métodosPoblación de estudioSe realizó un estudio de tipo retrospectivo observacional correlacional con datos clínicos de niños hospitalizados por infección respiratoria viral en el centro hospitalario Clínica Dávila (Región Metropolitana, Chile) entre los meses de marzo y agosto de los años 2014 a 2018. Se escogieron 30 pacientes al azar por cada mes, desde una base de datos de Clínica Dávila, utilizando el programa Randomizer. Los pacientes fueron seleccionados en base a los siguientes criterios de inclusión: menores de edad entre los 2 y 18 años, ingresados por infección respiratoria de origen viral. Los criterios de exclusión fueron: niños con riesgo nutricional o con desnutrición, con prematuridad, pacientes con inmunodeficiencia y/o enfermedad pulmonar crónica; no se consideraron pacientes que en su historia clínica electrónica no contenían datos de edad, estado nutricional, peso y estatura. Se registraron variables clínicas y epidemiológicas de cada paciente: sexo, edad, peso, estatura, número de días de hospitalización, número de días de oxígeno, días de ventilación mecánica, requerimiento de ventilación mecánica e ingreso unidad de cuidados intensivos (UCI).
Evaluación nutricionalEl estado nutricional fue evaluado con las variables peso, estatura y edad25. Los niños fueron clasificados en 3 grupos según su estado nutricional utilizando el programa WHO anthro 2011 v.3.2.2 y WHO anthro plus: peso normal, sobrepeso y obesidad. El estado nutricional se determinó mediante z-score de peso para la talla en niños de 2 a 4 años y en niños mayores de 5 años se utilizó el índice de masa corporal para la edad. El peso normal se definió como −0,9 a 0,9 DE, el sobrepeso como 1,0 a ≤2,0 DE y la obesidad como>2 DE. Los niños con riesgo nutricional se definieron con un peso para la talla<1 DE, estando por debajo de la media, por lo que fueron excluidos del estudio.
Virus respiratoriosSe registró desde la historia clínica electrónica el análisis de panel viral reportado para virus respiratorios, el cual según normativa del centro médico se debe realizar a todo paciente hospitalizado por enfermedad respiratoria. La detección fue llevada a cabo mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para múltiples virus respiratorios desde una muestra respiratoria obtenida para cada paciente al momento de la hospitalización. Se utilizaron 2 sistemas de detección por RCP, una RCP múltiple convencional AllplexTM RP1-RP4 (Seegene Inc., Songpa-gu, Seúl, Corea) y el sistema tipo BioFire® FilmArray® (BioFire Diagnostics, Salt Lake City, UT, EE: UU.) utiliza la RCP multiplex donde se combinan y se llevan a cabo simultáneamente varias reacciones de RCP, para realizar diagnósticos sindrómicos. El panel multiplex del sistema BioFire® se dirige a un grupo completo de virus y bacterias que producen infecciones del sistema respiratorio o panel respiratorio. Entre los virus incluidos en ambos paneles virales se encontraban: VRS, metapneumovirus humano, virus parainfluenza 1 a 4, coronavirus humano (229E, NL63, HKU1 y OC43), AdV, bocavirus humano, influenza A, influenza B, y una única sonda de detección para RV/EV en el caso de BioFire® FilmArray®, y RV y EV en AllplexTM RP1-RP4. Los pacientes se clasificaron como con monoinfección cuando el reporte indicó la presencia de un virus en la muestra respiratoria, o coinfección cuando el reporte indicó la presencia de más de un virus en la muestra respiratoria.
Consideraciones éticasEl proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de Clínica Dávila (290621). Se solicitó autorización de revisión de las historias clínicas electrónicas, así como dispensa de consentimiento informado.
Análisis estadísticosLa normalidad de variables continuas y discretas se evaluó con el análisis de Shapiro Wilk. La asociación entre estado nutricional (p ej., normopeso, sobrepeso y obesidad), como variable explicativa, y gravedad, como variable respuesta, fue estimada con modelos multivariados de Poisson para variables discretas de gravedad (p ej., días de hospitalización, días de oxigenoterapia, días de ventilación mecánica) y con modelos multivariados logísticos en el caso de variables dicotómicas de gravedad (p ej., requerimiento de ventilación mecánica e ingreso a UCI). La asociación entre estado nutricional, como variable explicativa, y coinfección viral, como variable respuesta, fue estimada con un modelo multivariado logístico. En el caso de modelos de regresión de Poisson reportamos los coeficientes transformados en razón de tasa de incidencia, mientras que en modelos de regresión logística se reporta la razón de probabilidades. En los modelos multivariados se usó la edad (en años), sexo (femenino=1) y coinfección viral (sí=1) como variables control. Se consideró un nivel de significación al 5%. Los análisis fueron desarrollados mediante el uso del programa STATA 14.1.
ResultadosSe examinaron un total de 192 historias clínicas electrónicas. Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión fueron elegibles 143 pacientes menores de edad. Las características clínicas y demográficas de los niños incluidos en el estudio según estado nutricional se presentan en la tabla 1. La mayoría de los niños incluidos en el estudio presentaron entre 2 y 5 años de edad (103; 72%). Se encontró que 55 (38%) de los pacientes presentaron exceso de peso, siendo el principal diagnóstico al alta la neumonía (58; 41%) seguido de bronquitis (46; 32%). El análisis bivariado entre variables clínicas y demográficas según el estado nutricional muestra que niños con obesidad presentaron un rango menor de días de ventilación mecánica (p<0,001), mayor frecuencia de requerimiento de ventilación mecánica (p<0,001) y mayor frecuencia de ingreso a UCI (p=0,001) que niños con peso normal.
Resumen de datos clínicos y demográficos de menores de edad hospitalizados con infecciones respiratorias agudas en Clínica Dávila (Región Metropolitana, Chile) entre los años 2014-2018 (n=143) en función del estado nutricional
| Estado nutricional | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Características demográficas y clínicas | Total(n=143) | Normopeso (n=88) | Sobrepeso (n=34) | Obesidad (n=21) | Comparación entre estados nutricionales |
| Días de hospitalización, mediana (mín-máx) | 4 (2-29) | 4 (2-20) | 4 (2-29) | 5 (2-13) | Kruskal-Wallis;p=0,29 |
| Días de oxígeno, mediana (mín-máx) | 3 (0-12) | 2 (0-10) | 3 (0-12) | 3 (0-9) | Kruskal-Wallis;p=0,31 |
| Días de ventilación mecánica, mediana (mín-máx) | 0 (0-23) | 0 (0-9) | 0 (0-23) | 0 (0-7) | Chi-cuadrado;NP vs. SP p=0,27;NP vs. Ob p<0,001;SP vs. Ob p=0,05 |
| Requerimiento de ventilación mecánica, n (%) | 18 (13) | 6 (8) | 4 (12) | 8 (38) | Chi-cuadrado;NP vs. SP p=0,37;NP vs. Ob p<0,001;SP vs. Ob p=0,02 |
| Ingreso en unidad de cuidados intensivos, n (%) | 25 (17) | 11 (13) | 5 (15) | 9 (43) | Chi-cuadrado;NP vs. SP p=0,75;NP vs. Ob p=0,001;SP vs. Ob p=0,02 |
| Coinfección viral, n (%) | 84 (59) | 51 (58) | 23 (68) | 10 (48) | Chi-cuadrado; p=0,33 |
| Sexo (femenino=1), n (%) | 67 (47) | 38 (43) | 20 (59) | 9 (43) | Chi-cuadrado; p=0,27 |
| Edad (en años), mediana (rango) | 4,4 (2-14,5) | 4,4 (2-14,5) | 4 (2,3-12,6) | 6,2 (3-11,6) | Kruskal-Wallis; p=0,09 |
| Rangos de edad, n (%) | |||||
| 2-5 años | 103 (72) | 66 (75) | 28 (82) | 9 (43) | Chi-cuadrado;NP vs. SP p=0,38;NP vs. Ob p=0,004;SP vs. Ob p=0,002 |
| 6-10 años | 35 (24) | 19 (20) | 5 (15) | 11 (52) | Chi-cuadrado;NP vs. SP p=0,38;NP vs. Ob p=0,005;SP vs. Ob p=0,003 |
| 11-18 años | 5 (3) | 3 (3) | 1 (3) | 1 (5) | Exacto de Fisher;p=0,94 |
| Diagnóstico, n (%) | |||||
| Neumonía | 58 (41) | 33 (38) | 15 (44) | 10 (48) | Chi-cuadrado;p=0,76 |
| Bronquitis | 46 (32) | 27 (31) | 14 (41) | 5 (24) | Chi-cuadrado;p=0,36 |
| Síndrome bronquial obstructivo recurrente | 16 (11) | 7 (8) | 5 (15) | 4 (19) | Chi-cuadrado;p=0,26 |
| Síndrome febril | 9 (6) | 9 (10) | 0 | 0 | Exacto de Fisher;p=0,05 |
| Otros | 14 (10) | 12 (14) | 0 | 2 (9) | Exacto de Fisher;p=0,05 |
n=número; NP: normopeso; Ob: obesidad; SP: sobrepeso.
Un total de 59 (41%) menores de edad dieron positivo para un solo virus respiratorio, mientras que 84 (59%) dieron positivo a más de un virus respiratorio. De los virus presentados en monoinfección, AdV fue el que se presentó en mayor frecuencia (9,8%) seguido de virus parainfluenza (7,7%) y VRS (7,0%) (tabla 2). De las muestras que presentaron coinfección, 50 (35%) fueron positivas a 2 virus, 31 (20,9%) a 3 virus y 3 (2,1%) a 4 virus. RV/EV fue el virus más frecuentemente detectado en 59 (41,3%) casos, seguido por AdV en 53 (37%) y VRS en 38 (26,6%), mientras que AdV -RV/EV fue la combinación más frecuentemente detectada (10; 6,9%).
Frecuencia de detección de virus en muestra nasofaríngea en menores de edad hospitalizados por infección respiratoria
| Virus | n | % |
|---|---|---|
| AdV | 14 | 9,8 |
| PIV | 11 | 7,7 |
| VRS | 10 | 7,0 |
| RV/EV | 9 | 6,3 |
| FluA | 5 | 3,5 |
| HMPV | 4 | 2,8 |
| COV | 2 | 1,4 |
| HBoV | 2 | 1,4 |
| FluB | 2 | 1,4 |
| RV | 0 | 0 |
| EV | 0 | 0 |
| VRS codetectado con otros virus | 27 | 18,9 |
| >1 virus diferente a VRS | 57 | 39,8 |
| Total | 143 | 100 |
AdV: adenovirus; COV: coronavirus; EV: enterovirus; FluA: influenza A; FluB: influenza B; HBoV: bocavirus humano; HMPV: metapneumovirus humano; PIV: parainfluenza; RV: rinovirus; RV/EV: rinovirus/enterovirus; VRS: virus respiratorio sincitial.
Se encontró que la gravedad está asociada al estado nutricional, ajustado por variables de control tales como coinfección, edad y sexo. Específicamente, manteniendo las variables de ajuste constantes, menores con obesidad tuvieron 1,2 veces más días de hospitalización (p=0,04; IC 95% 1,0-1,5), 1,4 veces más días de oxigenoterapia (p=0,03; IC 95% 1,0-1,8) y 4,4 veces más días de ventilación mecánica (p<0,001; IC 95% 2,7-7,1), comparados con los menores con normopeso (tabla 3). Asimismo, la probabilidad de requerir ventilación mecánica y de ingresar a UCI, expresado en razones de riesgo (p.ej., odds ratio), fue 7,7 veces (p=0,001; IC 95% 2,2-26,3) y 5,1 veces (p=0,003; IC 95% 1,7-15,2) mayor en menores con obesidad comparado con los menores con normopeso, respectivamente. Por su parte, mientras que los menores con sobrepeso y con normopeso no se diferenciaron en requerimiento de ventilación mecánica (p=0,36; IC 95% 0,5-7,3), los menores con sobrepeso que requirieron ventilación mecánica tuvieron 3,3 veces más días de ventilación mecánica (p<0,001; IC 95% 2,1-5,2) que menores con normopeso. No hubo diferencias de días de hospitalización, días de oxigenoterapia e ingreso a UCI entre los menores con sobrepeso y los menores con normopeso (tabla 3).
Asociación entre variables de gravedad y estado nutricional entre menores de edad hospitalizados con infecciones respiratorias agudas en Clínica Dávila (Región Metropolitana, Chile) entre los años 2014-2018
| Variables respuesta | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Variables explicativas | Días hospitalización | Días oxígeno | Días VM | Requerimiento VM | Ingreso UCI |
| RTI (IC 95%) | RTI (IC 95%) | RTI (IC 95%) | RP (IC 95%) | RP (IC 95%) | |
| Estado nutricional | |||||
| SP vs. NP | 1,1(0,9-1,3) | 1,1(0,9-1,4) | 3,3(2,1-5,2)*** | 1,9(0,5-7,3) | 1,2(0,4-3,7) |
| O vs. NP | 1,2(1,0-1,5)* | 1,4(1,0-1,8)* | 4,4(2,7-7,1)*** | 7,7(2,2-26,3)** | 5,1(1,7-15,2)** |
| Coinfección viral | 0,9(0,7-1,0)* | 0,9(0,7-1,1) | 0,7(0,5-1,1) | 0,8(0,3-2,6) | 1,4(0,3-2,7) |
| Mujer | 1,3(1,1-1,5)** | 1,4(1,1-1,7)** | 1,4(0,9-2,0) | 1,2(0,4-3,5) | 1,4(0,5-3,4) |
| Edad | 0,9(0,9-1,0) | 0,9(0,9-1,0) | 0,9(0,9-1,1) | 1,1(0,9-1,3) | 1,0(0,9-1,2) |
| Regresión | Poisson | Poisson | Poisson | Logística | Logística |
IC 95%: intervalo de confianza al 95%; NP: normopeso; O: obesidad; RP: razón de probabilidades (u odds ratio); RTI: razón de tasa de incidencia; SP: sobrepeso; UCI: unidad de cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica.
Para modelos de regresión de Poisson, las celdas muestran los coeficientes transformados en RTI y, en paréntesis, el IC 95%. En modelos de regresión logística, se reportan la RP y, en paréntesis, IC 95%. La variable explicativa de Estado nutricional corresponde a una variable categórica (dummy), comparando entre NP vs. SP y entre NP vs. O. Las variables control incluye coinfección viral (sí=1), mujer (sí=1), y edad (en años).
El nivel de significación se indica como:
La coinfección viral (≥2 virus) estuvo asociada a menos días de hospitalización (razón de tasa de incidencia=0,9; p=0,04; IC 95% 0,7-1,0), pero no tuvo asociación significativa con las otras variables de gravedad (tabla 3). Comparando el género de los pacientes se encontró que las niñas tendrían 1,3 veces más días de hospitalización (p=0,001; IC 95% 1,1-1,5) y 1,4 veces más días de oxigenoterapia (p=0,003; IC 95% 1,1-1,7) que los niños. La edad no estuvo asociada a ninguna variable de gravedad (tabla 3). Por último, la presencia de coinfección viral tampoco tuvo una asociación significativa con el estado nutricional (sobrepeso vs. normopeso [razón de probabilidades=1,1; p=0,8], obesidad vs. normopeso [razón de probabilidades=0,8; p=0,7; IC 95% 0,3-2,2]).
DiscusiónLa obesidad es un grave problema a nivel mundial. La reciente pandemia de SARS-CoV-2 ha puesto en evidencia la importancia de esta patología en la gravedad del curso clínico de la enfermedad causada por este virus tanto en menores de edad como en adultos. La obesidad en la niñez y adolescencia puede ser considerada un factor de riesgo para una mayor susceptibilidad y severidad de COVID-19 y está asociada a alteraciones nutricionales, cardíacas, respiratorias, renales e inmunológicas, que pueden potenciar las complicaciones de la infección por SARS-CoV-222,26,27.
Según lo reportado, SARS-CoV-2 afectó la circulación de otros virus respiratorios, los cuales se presentaron con muy baja frecuencia respecto a años anteriores, por lo que pocos estudios han analizado la relación entre el exceso de peso y la infección por otros virus respiratorios sobre todo en menores de edad28. Un estudio que incluyó 6 hospitales de EE. UU. realizado durante julio y agosto de 2021 con 915 pacientes pediátricos, concluyó que una mayor proporción de pacientes con COVID-19 en coinfección viral con otros virus requirió soporte de oxígeno en comparación con aquellos sin coinfección viral, siendo VRS el principal virus detectado en coinfección27.
Nuestro estudio, realizado en pacientes hospitalizados previo a la pandemia de COVID-19, encontró que la obesidad y sobrepeso son factores de riesgo para un peor curso clínico de la infección respiratoria por virus clásicos en menores de edad hospitalizados por infección respiratoria aguda. En pacientes con obesidad, la severidad fue mayor en todas las variables de gravedad analizadas: mayor número de días de hospitalización, días de requerimiento de oxígeno, requerimiento y días de ventilación mecánica e ingreso a UCI. Estos resultados son consistentes con los escasos estudios previos que relacionan el estado nutricional con la severidad de la infección respiratoria viral en menores de edad, previo a la actual pandemia. Rivera Claros et al.29 estudiaron a niños menores de 2 años sin patologías crónicas, que requirieron ingreso hospitalario por infección por VRS, concluyendo que la condición de sobrepeso u obesidad se asocia a un mayor requerimiento de días de oxigenoterapia. Por otra parte, Akiyama et al.24 estudiaron igualmente a un grupo de menores de edad que requirieron ingreso hospitalario por VRS, incluyendo a menores hasta los 7 años, y encontraron que la duración de la enfermedad de la infección por VRS puede prolongarse no solo en menores con bajo peso sino también en menores con obesidad. Arias-Bravo et al.16 encontraron que menores de 6 meses con exceso de peso hospitalizados por infección respiratoria viral, no solo por virus VRS, presentaron una hospitalización más prolongada y mayor requerimiento de días de oxigenoterapia que infantes con normopeso. Además, el exceso de peso se ha relacionado no solo con virus, sino también con bacterias. Arias-Bravo et al. encontraron que menores de edad con exceso de peso presentaron un perfil nasofaríngeo caracterizado por sobrerrepresentación de bacterias patógenas y citocinas proinflamatorias30. Los antecedentes disponibles tanto en seres humanos como en ratones indican que un estado de exceso de adiposidad aumenta en gran medida la susceptibilidad a las infecciones4; sin embargo, los mecanismos directos e indirectos responsables de las diferencias en la actividad inmunitaria y la defensa del hospedero entre individuos sanos y con obesidad siguen sin estar claros.
Por otra parte, nuestro estudio no encontró relación entre coinfección viral y la gravedad de la infección respiratoria. Se han informado datos contradictorios con respecto a la gravedad de los síntomas en pacientes infectados con un solo virus frente a pacientes coinfectados. Ciertas combinaciones virales aparentemente presentan mayor gravedad de la enfermedad31,32. Un metaanálisis de coinfecciones respiratorias virales en menores de edad encontró que las coinfecciones entre VRS y metapneumovirus humano están asociadas con un mayor riesgo de ingreso en la UCI33. Sin embargo, un metaanálisis que incluyó 21 estudios de infecciones respiratorias que involucraron a 4280 pacientes encontró que las coinfecciones virales no se correlacionaron con un peor resultado clínico de la enfermedad en comparación con las infecciones individuales34.
Es interesante también observar que las niñas presentan mayor gravedad, con más días de hospitalización y más días de oxigenoterapia. Los niños presentan diferencias significativas a nivel pulmonar con las niñas, que los predisponen a una mayor frecuencia de enfermedades respiratorias. Estas diferencias se basan principalmente en que las hormonas sexuales femeninas son beneficiosas al promover el desarrollo y la maduración pulmonar en etapas tempranas de la vida35, lo que se relaciona con una mayor predisposición a enfermedades pulmonares en niños. Sin embargo, en nuestra cohorte, las niñas presentaron con mayor frecuencia de exceso de peso que los niños (43 vs. 34%), lo que podría explicar la mayor gravedad de la enfermedad asociada al género femenino en nuestro estudio.
Si bien nuestros resultados son relevantes, reconocemos que este tipo de análisis podrían presentar algunas limitaciones. Por ejemplo, al ser de carácter retrospectivo no permite demostrar causalidad ni disponer de variables que permitan controlar la endogeneidad en el conjunto de datos. Asimismo, existen variables omitidas que podrían esconder factores explicativos más relevantes, como vacunación contra virus influenza que, lamentablemente, no fue reportada en más del 38% de las historias clínicas electrónicas revisadas. Limitaciones por variables omitidas son comunes en estudios correlacionales y retrospectivos, y que, en su mayor parte, constituyen un aprendizaje solo cuando el estudio ha concluido. Por otra parte, también reconocemos que algunos errores de medida también podrían estar presentes en el conjunto de datos, por ejemplo debido a componer un conjunto de datos de diferentes campañas de invierno, técnicas moleculares y el personal que toma la muestra, que constituyen factores externos que difícilmente se pueden controlar. Además, pueden producirse diferentes combinaciones de virus respiratorios debido a que cada año la circulación viral es diferente. Estas limitaciones pueden ser abordadas por futuros estudios sobre infecciones respiratorias agudas.
Como fortalezas podemos indicar que nuestro estudio es uno de los pocos que aborda la relación entre el exceso de peso en niños, coinfecciones virales y gravedad del curso clínico. Los datos presentan una proporción comparable entre niñas y niños, así como registros antropométricos confiables y estandarizados. Para el análisis de muestras respiratorias se utilizaron técnicas moleculares altamente sensibles y específicas36, por lo que los resultados reflejan una aproximación real de los tipos de virus que podemos encontrar en estos pacientes. A pesar de estas posibles limitaciones, enfatizamos que existe una consistencia en que el estado nutricional es un factor significativo en los diferentes indicadores de gravedad, sugiriendo asociaciones firmes y concluyentes.
Futuras investigaciones deberían ser dirigidas al estudio del exceso de peso y su papel en la gravedad de las infecciones respiratorias de origen viral en niños. Estos estudios deberían realizarse de manera colaborativa entre las distintas especialidades médicas, para poder abordar el problema de una manera más completa. Además, se debe reforzar la priorización de menores de edad con exceso de peso los cuales deben ser considerados grupos de riesgo, y por tanto, tener atención priorizada respecto a campañas de vacunación.
ConclusiónLos menores de edad con obesidad y sobrepeso presentan un curso clínico más grave que los niños con normopeso frente a infecciones virales respiratorias. Debido a esto, se sugiere fomentar el uso de vacunas disponibles contra virus respiratorios en menores que presenten exceso de peso. Por otra parte, no se encontró relación entre exceso de peso y presencia en coinfección viral respiratoria. Considerando las altas tasas de obesidad infantil a nivel mundial y la alta posibilidad de futuras nuevas pandemias, se hace imprescindible estudiar la relación entre el estado nutricional, coinfección viral y severidad de la infección en menores de edad.
FinanciaciónAgradecemos el apoyo de la Vicerrectoría de Investigación y Postgrado, Universidad Autónoma de Chile, número de beca DIUA 168-2019, Sociedad Chilena de Nutrición SOCHINUT-Tetra Pak 2020 y DICYT 032075ZR, Vicerrectoría de Investigación, Desarrollo e Innovación, Universidad de Santiago de Chile.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
