En 2001, se describió un nuevo subtipo de pancreatitis autoinmune reconocida como la enfermedad mediada por IgG4 (E-IgG4)1. Se caracterizaba por la formación de lesiones/masas debido a una infiltración difusa linfoplasmática de células IgG4 positivas, fibrosis esclerosante tisular, hipergammaglobulinemia con aumento predominante de los niveles séricos de IgG4 y disfunción del órgano comprometido2. La lista de órganos afectados se ha expandido rápidamente, con compromiso de las glándulas salivales, vías biliares, órbita, ganglios linfáticos, tejido retroperitoneal, etc.
Así mismo, la afectación tiroidea o enfermedad tiroidea mediada por IgG4 (ET-IgG4) fue descrita por primera vez por Li et al.3 en 2009, que se manifiesta como entidad única o formando parte del compromiso multisistémico de la E-IgG4. Describimos el caso de un paciente con ET-IgG4 que simulaba un linfoma tiroideo.
Se trataba de un varón caucásico de 47 años, sin antecedente de enfermedad tiroidea ni de radiación cervical, quien consultó por una tumoración cervical anterior, no dolorosa, de rápido crecimiento asociada a disfonía, disfagia y disnea progresiva de 4 meses de evolución. Al examen físico destacaba bocio de grado 3 sin nódulos palpables. La ecografía cervical inicial mostró una glándula tiroidea marcadamente aumentada de tamaño con áreas hipoecoicas y finos septos hiperecoicos con aumento de la vascularización en el estudio Doppler-color, sugestiva de tiroiditis. La analítica era compatible con un hipotiroidismo primario franco de origen autoinmune (TSH 100,9μUI/ml [VN: 0,55-4,78]; T4L 0,38 ng/dL [VN: 0,89-1,76] y Ac. anti-peroxidasa 443.012 UI/ml [VN <60)]), por lo que se inició tratamiento con levotiroxina. Un mes tras el inicio de la clínica, presentó un aumento del tamaño del LTD, que se extendía hasta la submandíbula ipsilateral. La TC cervical mostró un gran bocio a expensas de LTD (4×4,6×12cm [AP×T×L]; LTI de 4,3 ×4×4cm), con expansión hacia el espacio retrofaríngeo, que comprimía la laringe y el seno piriforme ipsilateral, asociado a desplazamiento de la porción glótica y supraglótica, incluidas las cuerdas vocales. Debido al rápido crecimiento se hizo una punción aspiración con aguja fina, que resultó compatible con tiroiditis de Hashimoto. Sin embargo, ante la sospecha de un posible linfoma tiroideo, se decidió realizar una biopsia abierta glandular, que mostró un patrón de tiroiditis, tumor miofibroblástico inflamatorio o enfermedad esclerosante-IgG4.
El caso fue presentado en el Comité de Tumores Endocrinológicos. Se decidió solicitar IgG4 (521mg/dl; VN: 3-200); β2 microglobulina (2,6mg/L; VN: 1,1-2,5); LDH (247 UI/L; VN: 100-190), más una PET/TC-18FDG, que corroboró la presencia de un gran bocio con captación difusa en relación con tiroiditis linfocitaria. Ante el rápido crecimiento y los síntomas compresivos referidos, se decidió una tiroidectomía total. Como única complicación posquirúrgica se presentó un seroma que precisó drenaje en 2ocasiones. La anatomía patológica mostró una glándula tiroidea de 182 g (VN 25-30g) con tiroiditis de Hashimoto, variante fibrosa, relacionada con IgG4 (con tinción de IgG4>28 células plasmáticas por campo de gran aumento, ratio IgG4/IgG <30%, sin observar áreas de proliferación linfoide difusa mediante análisis de reordenamiento del receptor de antígeno) (fig. 1). El valor de IgG4 disminuyó en un 55% (290mg/dl) a las 2semanas tras la intervención y se normalizó 2meses más tarde. Dos años después de la cirugía no ha presentado compromiso de otros órganos ni sistemas y mantiene los niveles séricos de IgG4 normales.
Imagen macroscópica e histológica de pieza de tiroidectomía total. A) Imagen macroscópica de glándula tiroidea, cara anterior, con un peso de 182 g. B) Imagen histológica de áreas pseudonodulares por fibrosis (hematoxilina eosina, 40X). C) Imagen de inmunohistoquímica con IgG (400X). D) Imagen de inmunohistoquímica con IgG4 (400X).
Nuestro caso es un ejemplo claro de una ET-IgG4, una enfermedad tiroidea recientemente reconocida, benigna y que puede simular un proceso neoplásico. El vínculo entre el compromiso tiroideo y la E-IgG4 se propuso al inicio, basado en la observación de que el hipotiroidismo era altamente prevalente en los pacientes con pancreatitis autoinmune1. Partiendo de estas observaciones, Li et al.3 demostraron que los pacientes con tiroiditis de Hashimoto podían subclasificarse en los que tenían infiltrados IgG4+ o IgG4–, caracterizándose los primeros por fibrosis e infiltración linfoplasmocítica y ausencia aparente de afectación extratiroidea sistémica. Típicamente, los pacientes con ET-IgG4 cursaban con un mayor porcentaje de hipotiroidismo, niveles elevados de anti-TPO, eran más jóvenes, con preponderancia masculina y con una enfermedad con un curso sorprendentemente progresivo comparados con los IgG4–4,5. De esta forma, el caso expuesto tiene las características típicas de esta entidad.
En la actualidad, sabemos que la ET-IgG4 puede abarcar casos de a) tiroiditis autoinmune crónica, b) una variante fibrótica de esta enfermedad, c) la conocida tiroiditis de Riedel y d) algunos casos poco frecuentes de enfermedad de Graves6.
En cuanto al diagnóstico de la ET-IgG4, aunque existen criterios heterogéneos, los criterios más aceptados son los de la Sociedad Tiroidea Japonesa y la Sociedad Japonesa de Endocrinología e incluyen: 1) aumento del tamaño glandular, 2) lesiones hipoecoicas en la ecografía, 3) niveles elevados de IgG4 en suero (≥135mg/dl), 4) hallazgos histopatológicos tiroideos como infiltración> 20 células plasmáticas IgG4+ por campo de gran aumento y proporción de células plasmáticas IgG4+/IgG+> 30%) y 5) afectación de otros órganos7. Así, se considera un diagnóstico definitivo cuando se cumplen los criterios del 1 al 4, una ET-IgG4 probable con los criterios 1+2+4 o 1+2+5 y ET-IgG4 posible en caso de cumplir los criterios 1+2+3.
Cabe recalcar, por una parte, que los hallazgos histopatológicos son los elementos más importantes para demostrar una infiltración por células plasmáticas IgG4+ y para excluir malignidad u otras entidades. Por otra, que unos niveles elevados de IgG4 en suero no son suficientes para el diagnóstico de esta entidad, ya que una elevación de IgG4 puede darse en otras enfermedades8. Aunque en los hallazgos histológicos del caso expuesto se encontró una proporción de células plasmáticas IgG4+/IgG+ inferior al 30%, basándonos en la presencia de todos los demás criterios, la presentación clínica, los datos epidemiológicos y habiendo descartado la clonalidad linfoide, se consideró una ET-IgG4 definitiva.
En cuanto al tratamiento, los glucocorticoides e inmunomoduladores como la azatioprina, mofetilmicofenolato y metotrexato son de elección en la E-IgG46. Sin embargo, el agrandamiento de la glándula tiroidea con compresión significativa de órganos adyacentes, síntomas constrictivos o sospecha de malignidad favorecen una estrategia quirúrgica9.
En conclusión, es indispensable el conocimiento de esta entidad, dado que ayudará a los médicos a orientar estrategias de diagnóstico y tratamiento, debido a que muchas de estas lesiones involucran una masa que clínicamente es sospechosa de malignidad, por lo que en ocasiones se puede evitar una cirugía innecesaria.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses con respecto a la publicación de esta carta científica.
