Determinar en pacientes diabéticos tipo 2 la prevalencia de arteriopatía periférica y la validez de las manifestaciones clínicas para su diagnóstico.
MétodosÁmbito: Centro de Salud (Mariñamansa,Orense).
PeriodoEnero de 2011 - enero de 2013.
Criterios inclusiónPacientes diabéticos tipo 2, con consentimiento informado.
MedicionesEdad, sexo, tiempo de evolución de diabetes, índice de masa corporal, índice de Charlson, presión arterial, índice tobillo-brazo, niveles de colesterol, hábito tabáquico. Riesgo cardiovascular (UKPDS). Cuestionario de Edimburgo.
Tamaño muestral: n=323(±5,5% precisión; 95% seguridad).
Análisis estadísticoAnálisis multivariado de regresión logística. Estudio de sensibilidad, especificidad valores predictivos y concordancia.
Aprobado por el Comité Ético de Investigación (2010/278).
ResultadosLa edad media fue de 71,56±12,73 años, la media de evolución de la diabetes tipo 2 fue de 12,38±9,96 años.
El 26,4% referían síntomas de claudicación intermitente. El 37,2% presentaban un índice tobillo-brazo normal (ITB 0,9- 1,1), un 26,5%<0,9 y un 36,2%>1,10.
La concordancia de la arteriopatía periférica según el cuestionario de Edimburgo y el ITB fue reducida (índice Kappa=0,33).
El cuestionario de Edimburgo mostró una sensibilidad del 50,7% para predecir el diagnóstico de arteriopatía periférica (ITB< 0,9) una especificidad del 82,6%, un valor predictivo positivo y negativo de 48,6 y 83,8% respectivamente.
ConclusionesUna cuarta parte de los pacientes diabéticos tipo 2 presenta arteriopatía periférica.
Existe una baja concordancia entre la evaluación de síntomas de claudicación intermitente y los resultados del ITB.
La presencia de los síntomas de claudicación o su ausencia no permiten descartar ni confirmar la enfermedad arterial periférica.
To assess the prevalence of peripheral artery disease and the validity of clinical signs for its diagnosis in patients with type 2 diabetes.
MethodsSetting: Health center (Mariñamansa,Orense).
PeriodJanuary 2011-January 2013.
Inclusion criteriaPatients with type 2 diabetes, informed consent.
MeasurementsAge, sex, diabetes duration, body mass index, Charlson index, blood pressure, ankle-brachial index (ABI), cholesterol levels, smoking. Cardiovascular risk (UKPDS). Edinburgh Claudication Questionnaire.
Sample sizen=323 (± 5.5% accuracy, 95% confidence).
Statistical analysis: multivariate logistic regression analysis. Sensitivity, specificity, predictive values, and agreement were estimated.
Informed consent and ethics committee approval were obtained (2010/278).
ResultsMean patient age was 71.56±12.73 years, and mean diabetes duration 12.38±9.96 years.
Symptoms of intermittent claudication were reported by 26,4% of patients, ABI was normal (0.9-1.1) in 37.2% of patients, less than 0.9 in 26,5%, and higher than 1.10 in 36.2% of patients.
The kappa index of agreement of peripheral artery disease according to the Edinburgh Claudication Questionnaire and the ankle-brachial index was 0.33).
The questionnaire showed a sensitivity of 50.7% for predicting the diagnosis of peripheral artery disease (ABI <0.9) with a specificity of 82.6%, with positive and negative predictive values of 48.6% and 83.8% respectively.
ConclusionsOne-fourth of patients with type 2 diabetes had peripheral artery disease.
There was a low level of agreement between the evaluation of symptoms of intermittent claudication and the results of the ankle-brachial index.
Presence or absence of symptoms of claudication did not allow for confirming or ruling out peripheral artery disease.
La diabetes condiciona un importante incremento de enfermedad cardiovascular, tanto enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular como enfermedad vascular periférica y fallo cardiaco.
Los diabéticos tipo 2 tienen de dos a cuatro veces mayor riesgo cardiovascular que los no diabéticos. Este riesgo es más elevado en mujeres que en varones. Ser diabético duplica el riesgo de enfermedad coronaria en varones y lo cuadruplica en mujeres1–3.
De las tres principales manifestaciones clínicas de arterioesclerosis, la detección precoz de enfermedad arterial periférica (EAP), muchas veces silente, es de gran importancia ya que su existencia es un indicador de enfermedad arteriosclerótica sistémica y por tanto indica un elevado riesgo de que el paciente presente un evento coronario o cerebrovascular4–6. La prevalencia en población general se estima en un 12% aunque varía mucho según la población estudiada. En el estudio ESTIME realizado en España en personas mayores de 50 años la prevalencia de EAP fue de un 8,5% (10,2% en varones y 6,3% en mujeres)7. En el estudio Hermex8 la prevalencia de EAP fue del 3,7% (5,0% en varones y 2,6% en mujeres). Las prevalencias acumuladas a partir de los 50, 60 y 70 años fueron de 6,2, 9,1 y el 13,1% respectivamente. Siendo asintomática en el 13% de los casos. En los pacientes diabéticos esta prevalencia es mucho mayor; el 14,4% en el estudio de Agarwal9 et al. y del 39,28% en el estudio de Ali et al.10. No se recomienda la realización del índice tobillo-brazo (ITB) para cribado de EAP en población general11.
La manifestación clínica de EAP, la claudicación intermitente, se caracteriza por la ausencia de síntomas en reposo y dolor isquémico al caminar, dolor que afecta generalmente a la pantorrilla y menos frecuentemente a la totalidad de la extremidad. Generalmente el dolor aparece a una distancia predecible y desaparece a los 2-3 min del reposo. Disponemos de cuestionarios validados para el diagnóstico de claudicación intermitente. El cuestionario de Edimburgo12 es uno de los ampliamente utilizados, presenta una sensibilidad del 91% y una especificidad del 99%. Para el diagnóstico de EAP, la prueba no invasiva más útil es el ITB. En la práctica clínica habitual realizamos el despistaje de EAP mediante la valoración clínica y el ITB para confirmar el diagnóstico.
El objetivo de este estudio fue valorar la prevalencia de arteriopatía periférica y la validez del cuestionario de Edimburgo para determinar la presencia de arteriopatía periférica en diabéticos tipo 2.
Material y métodosRealizamos un estudio observacional de prevalencia en el Centro de Salud de Mariñamansa (Ourense, España).
El centro es responsable de la atención de 28.470 usuarios y 2.810 de ellos (1.450 hombres y 1.360 mujeres) cumplen criterios de diabetes tipo 2, lo que representa una prevalencia de 11,2%.
Realizamos un muestreo aleatorizado estratificado por edad y sexo, tras categorizar a los pacientes con diagnóstico de diabetes tipo 2, según la clasificación internacional de atención primaria CIAP-2, registrados en la historia electrónica, por sexo y grupos de edad: menos de 40 años, de 41 a 64, de 65 a 80 años y 81 y más años.
Se seleccionaron aleatoriamente 350 pacientes, lo que nos permite estimar los parámetros de interés con un 95% de seguridad (α=0,05) y una precisión±5,5%. Finalmente estudiamos a 323 pacientes de los 350 debido a 27 pérdidas (7,7%).
El trabajo de recogida de información se llevó a cabo de enero de 2011 a diciembre de 2012.
Se garantizó la confidencialidad de la información obtenida en el estudio según la legislación vigente (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal). Todos los participantes firmaron su consentimiento para participar en el estudio y el Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia evaluó el trabajo y dio la autorización para su realización. (Código de registro 2010/278).
De cada paciente incluido en el estudio se determinaron las variables: edad, sexo, tiempo evolución diabetes, peso y talla en el momento del estudio, índice de masa corporal, glucemia basal, HbA1c, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL), colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL), niveles de triglicéridos, creatinina plasmática, estimación de la tasa de filtrado glomerular a través de la ecuación derivada del estudio Modification of Diet in renal Disease (MDRD) con la fórmula abreviada y a través de la ecuación Cockcrof.-Gault. Proteinuria, mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de la primera orina de la mañana.
Comorbilidad: hipertensión arterial, retinopatía, tabaquismo y comorbilidad medida mediante el cálculo del score de Charlson.
La valoración del riesgo cardiovascular se estimó mediante el score UKPDS.
Se cuantificó el número de consultas en el último año al médico, enfermero y otros profesionales de atención primaria. También el número de consultas a otros especialistas (oftalmólogo, endocrino, cardiólogo, neurólogo). Se estudió los números de consultas a los servicios de urgencias tanto extrahospitalarios como hospitalarios y el número de ingresos en el hospital.
Se realizó una valoración clínica de arteriopatía periférica mediante el cuestionario de Edimburgo11 y el ITB. Se excluyeron para la cumplimentación del cuestionario aquellos pacientes que presentaban limitación para la marcha: encamados, en silla de ruedas, amputados o cualquier otra discapacidad que impidiese valorar el dolor o molestia para caminar. La cumplimentación del cuestionario de Edimburgo fue realizada mediante entrevista por el investigador.
Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se expresan como media±desviación típica. Las variables cualitativas se expresan como valor absoluto y % con la estimación de su 95% intervalo de confianza.
La comparación de medias se realizó por medio de la t de Student o el test de Mann Whitney según procedía tras comprobar la normalidad de las variables con el test de Kolgomov-Smirnov. La comparación múltiple de medias se realizó mediante el ANOVA o el test de Kruskal-Wallis. La asociación de las variables cualitativas entre sí se estimó por medio del estadístico Chi cuadrado.
La concordancia entre diferentes variables cualitativas entre sí se estimó por medio del índice de Kappa. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad para determinar la validez y seguridad del cuestionario de Edimburgo, utilizando como prueba de referencia el ITB.
Para determinar qué variables se asocian a los eventos de interés realizamos análisis multivariado de regresión logística.
El análisis de los datos se realizó mediante el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 19.
ResultadosLas características de la muestra estudiada se muestran en la tabla 1. La edad media fue de 71,56±12,73 años, siendo el 50,5% hombres.
Características generales de la muestra estudiada
| Variables | |||
|---|---|---|---|
| n | Media ±DT | Mediana | |
| Edad en la valoración (años) | 323/323 | 71,6±12,7 | 74 |
| Edad al diagnóstico (años) | 306/323 | 58,1±13,8 | 59 |
| Tiempo de evolución (años) | 306/323 | 12,4±9,9 | 10 |
| I .Charlson (ajustado edad) | 306/323 | 3,7±2,3 | 3 |
| IMC (kg/m2) | 308/323 | 30,4±4,7 | 30,1 |
| HbA1c % | 318/323 | 6,9±1,3 | 6,7 |
| ITB derecho | 312/323 | 1,03±0,2 | 1,0 |
| ITB izquierdo | 307/323 | 1,00±0,2 | 1,0 |
| ITB (el menor de ambas extremidades) | 313/323 | 0,9±0,2 | 0.9 |
| Vistas médico atención primaria | 312/323 | 7,5±5,9 | 6 |
| Vistas urgencias hospital | 323/323 | 0,6±1,1 | 0 |
| Ingresos hospital | 323/323 | 0,3±0,7 | 0 |
| Filtrado glomerular (MDRD) | 320/323 | 81,1±28,9 | |
| Filtrado glomerular (Cockcroft Gault) | 309/323 | 82,5±40,5 | |
| UKPDS | |||
| Riesgo coronario | 287/323 | 45,5±29,0 | 40% |
| Riesgo muerte coronaria | 287/323 | 39,9±29,6 | 33% |
| Riesgo ACV | 287/323 | 49,5±35,5 | 40% |
| Riesgo ACV fatal | 287/323 | 8,6±7.8 | 6% |
| n | % | 95% IC | |
| Sexo | |||
| Hombres | 163/323 | 50,5% | 44,8 -56,0 |
| Mujeres | 160/323 | 49,5% | 43,9 - 55,1 |
| HTA | 247/323 | 76,5% | 71,7-81,2 |
| Obesidad (≥30) | 157/308 | 51,0% | 45,2-56,7 |
| Retinopatía | 46/270 | 17% | 12,3-21,7 |
| Filtrado glomerular <60 mL/min (MDRD) | 68/320 | 21,3% | 16,6-25,9 |
| Filtrado glomerular <60 mL/min (Cockcroft Gault) | 104/309 | 33,7% | 33,6-28,2 |
| Fumadores | 29/322 | 9% | 5,7-12,2 |
| Cuestionario de Edimburgo | 288/323 | ||
| No claudicación intermitente | 212/288 | 73,6 | 68,3-78,8 |
| Claudicación intermitente definida | 41/288 | 14,2 | 10,2-18,4 |
| Claudicación intermitente atípica | 35/288 | 12,2 | 8,2-16,1 |
| Índice tobillo-brazo | 309/323 | ||
| ITB < 0,9 | 82/309 | 26,5 | 21,4-31,6 |
| ITB 0,9- 1,10 | 115/309 | 37,2 | 31,6-42,7 |
| ITB >1,10 | 112/309 | 36,2 | 30,7-41,7 |
ACV: accidente cerebrovascular; DT: desviación típica; FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; ITB: índice tobillo-brazo.
El 26,4% de los pacientes diabéticos estudiados referían claudicación intermitente según el Cuestionario de Edimburgo (14,2% definida y 12,2% atípica). Cuando realizamos la valoración de arteriopatía periférica mediante el ITB observamos que de los pacientes estudiados, el 37,2% presentaban un ITB normal (ITB 0,9- 1,10) un 26,5% menor de 0,9 y un 36,2% mayor de 1,10 (tabla 1).
Analizando la concordancia entre ambas pruebas diagnósticas observamos una discordancia entre el cuestionario de Edimburgo y el ITB para el diagnóstico de la arteriopatía periférica (índice de Kappa=0,33; p=0,000) (tabla 2).
Validez del cuestionario de Edimburgo para predecir arteriopatía periférica según valores del índice tobillo/brazo (ITB< 0,9)
| Verdadero positivo o criterio de referencia (ITB) | |||
|---|---|---|---|
| ITB<0,9 | ITB ≥0,9 | Total | |
| Resultado de la prueba diagnóstica. Cuestionario de Edimburgo | |||
| Claudicación presente | 35 | 37 | 72 |
| Claudicación ausente | 34 | 176 | 210 |
| Total | 69 | 213 | 282 |
| 95% IC | |||
| % | Límite inferior | Límite superior | |
| Prevalencia de la enfermedad | 24,5 | 19,6 | 29,9 |
| Pacientes correctamente diagnosticados | 74,8 | 69,3 | 79,7 |
| Sensibilidad | 50,7 | 38,5 | 62,8 |
| Especificidad | 82,6 | 76,7 | 87,3 |
| Valor predictivo positivo | 48,6 | 36,8 | 60,6 |
| Valor predictivo negativo | 83,8 | 77,9 | 88,4 |
| Cociente de probabilidades positivo | 2,92 | 2,01 | 4,24 |
| Cociente de probabilidades negativo | 0,60 | 0,47 | 0,76 |
IC: intervalo de confianza; ITB: índice tobillo-brazo.
El cuestionario de Edimburgo mostró una sensibilidad del 50,7% para predecir el diagnóstico (ITB< 0,9) y una especificidad del 82,6%. Los valores predictivos positivo y negativo fueron del 48,6 y 83,8% respectivamente (tabla 2).
En el análisis bivariado, las variables asociadas a la presencia de arteriopatía periférica (ITB<0,9) son: la edad, la edad al diagnóstico, el tiempo de evolución, el score de comorbilidad de Charlson, los antecedentes de HTA, el riesgo de eventos cardiovasculares calculados con UKPDS, la estimación del filtrado glomerular y la glucemia (tabla 3).
Variables asociadas a la presencia de arteriopatía periférica (ITB<0,90)
| Arteriopatía periférica ITB<0,90 (n=108) | No arteriopatía periférica ITB≥0,90 (n=174) | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Variables | Media±DT | n (%) | Media±DT | n (%) | p |
| Edad al diagnóstico (años) | 60,1±13,5 | 56,7±13,3 | 0,049 | ||
| Edad en la valoración (años) | 76,6±11,7 | 69,1±12,3 | < 0,001 | ||
| Tiempo de evolución (años) | 15,1±10,5 | 11,4±9,6 | 0,004 | ||
| I .Charlson | 4,2±2,4 | 3,3±2,0 | 0,003 | ||
| IMC (kg/m2) | 29,5 ±4,5 | 30,6 ±4,7 | 0,122 | ||
| Sexo | 0,572 | ||||
| Hombres | 40(25,2%) | 119 (74,8%) | |||
| Mujeres | 42 (28,0%) | 108 (72,0%) | |||
| HTA | 0,011 | ||||
| No | 11(15,1%) | 62 (84,9%) | |||
| Sí | 71 (30,1%) | 165 (69,9%) | |||
| Tabaco | 0,853 | ||||
| No | 46(25,1%) | 137(74,9%) | |||
| Fumador actual | 8 (27,6%) | 21 (72,4%) | |||
| Exfumador | 27(28,1%) | 69 (71,9%) | |||
| Retinopatía | 0,298 | ||||
| No | 47(21,3%) | 174(78,7%) | |||
| Sí | 12 (28,6%) | 30(71,4%) | |||
| UKPDS | |||||
| Riesgo coronario | 0,57±0,3 | 0,41±03 | < 0,001 | ||
| Riesgo muerte coronaria | 0,52±0,3 | 0,35±03 | < 0,001 | ||
| Riesgo ACV | 0,63±0,3 | 0,43±0,3 | < 0,001 | ||
| Riesgo ACV fatal | 0,12±0,1 | 0,07±0,7 | < 0,001 | ||
| HbA1c % | 6,9±1,4 | 6,9±1,2 | 0,887 | ||
| Glucemia basal (mg/dl) | 135,3±40,8 | 139,4±33,6 | 0,047 | ||
| Colesterol total (mg/dl) | 186,4±33,9 | 182,7±33,8 | 0,308 | ||
| Creatinina (mg/dl) | 1,1 ±1,0 | 0,96±0,73 | 0,016 | ||
| F.G. MDRD (ml/min) | 73,9 ±28,8 | 84,3±28,4 | 0,006 | ||
| F.G. C.Gault (ml/min) | 67,1±35,3 | 88,3±40,1 | 0,000 | ||
| Frecuentación | |||||
| Visitas medico atención primaria | 6,5±4,7 | 7,4±5,7 | 0,391 | ||
| Visitas Enfermería atención primaria | 7,3±7,3 | 7,0±6,9 | 0,988 | ||
| Vistas urgencias hospital | 0,8±1,4 | 0,5±0,9 | 0,131 | ||
| Ingresos hospital | 0,4±0,9 | 0,2±0,5 | 0,179 | ||
Los valores en negrita indican diferencias estadísticamente significativas.
ACV: accidente cerebrovascular; DT: desviación típica; FG: filtrado glomerular; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal; ITB: índice tobillo-brazo.
En cuanto a la frecuentación a los servicios sanitarios objetivamos que los pacientes con arteriopatía periférica acuden más al hospital, ingresan más veces y visitan más a la enfermera cada año que los pacientes que no tienen arteriopatía periférica, aunque la diferencia no es significativa (tabla 3).
Tras realizar un modelo multivariado de regresión logística donde ajustamos por variables que en el análisis univariado se encontraban asociadas a la presencia de arteriopatía periférica o eran clínicamente relevantes (sexo) objetivamos que las variables con un efecto independiente para predecir arteriopatía periférica son: el score de riesgo cardiovascular UKPDS (OR =31,6), el fumar (OR =2,3) y el sexo femenino (OR= 2,6) (tabla 4, Modelo 1).
Modelo de regresión logística para predecir arteriopatía periférica ajustando por diferentes covariables
| B | ET | p | OR | 95% IC | |
|---|---|---|---|---|---|
| Modelo 1 | |||||
| Edad (años) | -0,008 | 0,023 | 0,729 | 0,99 | 0,95-1,03 |
| Tiempo evolución(años) | 0,032 | 0,026 | 0,219 | 0,97 | 0,92-1,02 |
| Score de Charlson | 0,0,93 | 0,085 | 0,276 | 1,09 | 0,93-1,29 |
| HTA (sí/no) | 0,557 | 0,450 | 0,216 | 1,75 | 0,72-4,22 |
| MDRD ((ml/min) | 0,003 | 0,006 | 0,642 | 1,00 | 0,99-1,01 |
| UKPDS. Riesgo coronario | 3,453 | 1,139 | 0,002 | 31,53 | 3,39-294,38 |
| Sexo (mujer) | 0,972 | 0,424 | 0,022 | 2,64 | 1,52-6,06 |
| Glucemia (mg/dl) | -0,006 | 0,005 | 0,170 | 0,99 | 0,98-1,00 |
| Fumar (si/no) | 0,817 | 0,408 | 0,045 | 2,26 | 1,01-5,04 |
| Constante | -2,907 | 1,875 | 0,121 | 0,55 | |
| Modelo 2 | |||||
| Edad (años) | 0,037 | 0,017 | 0,036 | 1,03 | 1,00-1,07 |
| Tiempo evolución(años) | 0,029 | 0,016 | 0,065 | 1,02 | 0,99-1,06 |
| Score de Charlson | 0,091 | 0,079 | 0,250 | 1,09 | 0,93-1,27 |
| HTA (sí/no) | 0,652 | 0,436 | 0,135 | 1,91 | 0,81-4,51 |
| MDRD (ml/min) | -0,002 | 0,006 | 0,764 | 0,99 | 0,98-1,01 |
| Sexo (mujer) | 0,573 | 0,370 | 0,122 | 1,77 | 0,85-3,66 |
| Glucemia (mg/dl) | -0,001 | 0,004 | 0,722 | 0,99 | 0,99-1,00 |
| Fumar (sí/no) | 0,878 | 0,389 | 0,024 | 2,40 | 1,12-5,15 |
| Constante | -5,530 | 1,666 | 0,001 | 0,00 | |
Los valores en negrita indican diferencias estadísticamente significativas.
B: coeficiente de regresión; ET: error estándar; HTA: hipertensión arterial; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
Si eliminamos del modelo de regresión el score UKDS las variables con un efecto independiente para predecir arteriopatía periférica son: la edad (OR=1,03) y el fumar (OR=2,4) encontrándose en el límite de la significación estadística el tiempo de evolución de la enfermedad (OR=1,02) (tabla 4, Modelo 2).
DiscusiónLos pacientes diabéticos tienen un alto riesgo de padecer EAP, cuya presentación clínica es muy variable, desde pacientes asintomáticos hasta aquellos que presentan ulceración, gangrena o dolor isquémico de reposo, «isquemia crítica». En la mayoría de los casos la presentación es con síntomas de claudicación intermitente (dolor, malestar o fatiga en la pantorrilla u otros grupos musculares de la extremidad inferior, que aumenta al caminar y desaparece con el reposo). Debido a la inconsistencia de los hallazgos clínicos en el diagnóstico de EAP y al disponer de una prueba no invasiva y relativamente simple, la medida del ITB, esta prueba se considera de elección para el diagnóstico de EAP. Un ITB< 0,9 no solo es diagnóstico de EAP, sino que es un marcador de riesgo independiente de mortalidad y morbilidad cardiovascular4,13,14.
Su prevalencia en pacientes diabéticos es mayor que en población general13–15. El estudio NHANES encontró un mayor riesgo de EAP en los pacientes con diabetes (OR 2,71, IC del 95%: 01,03 a 07,12), un nivel de riesgo solo superado por los fumadores (OR 4,46, IC del 95%: 2,25 a 8,84)16.
La verdadera prevalencia de EAP en diabéticos es difícil de determinar no solo debido a que muchos pacientes son asintomáticos, sino también a que no todos los estudios ni utilizan el mismo método de diagnóstico, ni el perfil de los pacientes diabéticos es comparable. La EAP asintomática es más frecuente en pacientes diabéticos en relación con la comorbilidad asociada, la alteración en la percepción del dolor o la inactividad física. Aunque recientemente, el papel del ITB en la detección de EAP ha quedado bien establecido, los primeros estudios se realizaron basándose en la ausencia de pulsos o la presencia de claudicación intermitente.
Nuestro estudio ha detectado una prevalencia de EAP (ITB<0,90) de 26,5% (95% IC: 21,4-31,6). Nuestros hallazgos están en el rango de valores de la prevalencia de dicha arteriopatía que oscila en los diferentes estudios entre 14,4 y 60,6%9,10,17–20. La variabilidad de los diferentes hallazgos está en relación con las características de cada estudio. Algunas de las razones de esta variabilidad de prevalencia son: diferentes métodos de muestreo, diferentes rangos de edad y de tiempo de evolución de la diabetes además de diferente distribución de factores de riesgo. En este estudio la cumplimentación del cuestionario de Edimburgo fue realizada con ayuda del profesional ya que se han observado unos mejores resultados que si es autocumplimentado por el paciente21.
Escobar et al.17 encuentran una muy alta prevalencia de EAP, del 70,9%, estudiando a una población de 1.462 diabéticos mayores de 70 años, lo que justifica estos valores elevados.
Puras-Mallagray et al.20 estudiaron a 477 diabéticos tipo 1 (n=119) y tipo 2 (n= 358) atendidos en consultas de endocrinología con una edad media de 59 ± 16,1 años, el 53,2% varones. La prevalencia de EAP en consultas fue del 37,3%, el 34,6% leve-moderada y 2,6%, grave. La prevalencia de EAP se incrementaba con la edad, en hombres, presencia de síndrome metabólico y con los años de evolución de la diabetes.
Agarwal et al.9 analizando una muestra de 146 pacientes diabéticos tipo 2, con una edad media de 59,4±7,2 años, el 54,1% varones y con una media de duración de la diabetes de 8,8±3,8 años. La prevalencia de EAP, utilizando como criterio diagnóstico el ITB< 0,9 fue del 14,4% con las mujeres que tienen una prevalencia ligeramente mayor (14,9%), en comparación con los hombres (13,9%). Los factores de riesgo asociados significativamente con EAP fueron: mayor edad, mayor duración de la diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo y los niveles más elevados de HbA1C.
Ali et al.10 en su estudio de trescientos ochenta y siete pacientes diabéticos tipo 2 con una edad media de 52,22 ±9,6 años, el 33,1% varones y con una media de duración de la diabetes de 8,8±3,8 años encuentran una prevalencia de EAP del 39,28, mayor en las mujeres (46,71%) que en los varones (24,22%). Ser hipertenso se asoció a padecer EAP.
En este estudio, las mujeres tuvieron una significativa mayor prevalencia de arteriopatía periférica que los hombres (28,0 vs. 25,2%) estos hallazgos son consistentes con los publicados en otros estudios22,23. En nuestro estudio ser fumador y la edad se asociaron a la presencia de arteriopatía periférica de forma similar a lo publicado como previamente se ha expuesto.
Como es sabido, una de las formas desde el punto de vista clínico de explorar la arteriopatía periférica es utilizar el cuestionario de Edimburgo.
En nuestro estudio utilizando el cuestionario de Edimburgo hemos encontrado una prevalencia de arteriopatía periférica de 26,4% (95% IC 21,3-31,6%).
Diferentes estudios que utilizan el cuestionario de Edimburgo como diagnóstico de EAP encuentran valores que oscilan entre 1,6 y 58,8%7,8,17,19,24,25 (tabla 5).
Capacidad predictiva para arteriopatía periférica del cuestionario de Edimburgo (ITB-Cuestionario de Edimburgo) en diferentes estudios
| Referencia. Características del estudio | N (♂ %) | (ITB< 0,9) | C. Intermitente C. Edimburgo | I. Kapp a | |
|---|---|---|---|---|---|
| Este estudio | 323 (50,5%) | 26,5% | 26,4% | 0,33 | S= 50,7% |
| Ourense, Galicia, España | ♂ 25,2% | E= 82,6% | |||
| Pacientes DM2 | ♀ 28,0% | VPP=48,6% | |||
| Edad (años) = 71,5±12,7 | VPN=83,8% | ||||
| T = 12,38±9,9 | |||||
| H = 76,5 | |||||
| F = 9 | |||||
| Bendermacher et al.24 Países Bajos, 2006, Pacientes con clínica de claudicación intermitente (29,4% diabetes) Edad (años) = 68,8±8,5 H = 75,7 F = 34,7 | 4227 (54,1%) | 48,3% | 45,9% | S= 56,2% VPP=59,4% VPN=60,7% | |
| Escobar et al. 17 España, 2007 DM > 70 años Edad (años) = 78,05±5,6 H = 80,3 F = 14,3 | 1462 (59,1%) | 70,9% | 58,8% | ||
| Blanes et al.7 España, 2009 Población general | 1324 | 8,03% | 6% | 0,16 | S= 19,1% E= 95,2% VPP=26,0% VPN=93,1% |
| Felix-Redondo et al.8 | 2833 (46,5%) | 3,7% | 1,6% | 0,17 | S= 13,3% |
| España, 2012 | ♂ 5,0% | E= 96,7% | |||
| Población general, (10,8% | ♀ 2,6% | VPP=31,8% | |||
| diabetes) | VPN=96,7% | ||||
| Edad (años) = 51,2±14,7 | |||||
| H = 29,2 | |||||
| F = 31,6 | |||||
| Mancera –Romero et al.19 España, 2013. DM2 | 456 | 27,6% | 7,6% | S= 17,0% E= 96,0% VPP=63,0% VPN=75,0% | |
| Bell et al.25 | 2235 (68,4%) | 12,3% | S= 35,3% | ||
| Canadá, 2013 | E=88,2% | ||||
| Población general (41,6% | |||||
| Diabetes) | |||||
| Edad (años) = 67,5±11,1 | |||||
| H = 69,9 | |||||
| F = 20,0 |
DM: diabetes mellitus; E: especificidad; F: fumadores (%); H: historia de hipertensión (%); ITB: índice tobillo-brazo; S: sensibilidad; T: tiempo de evolución (años); VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Es evidente que hay una discordancia entre los hallazgos de las mediciones clínicas por el cuestionario de Edimburgo y los hallazgos con el ITB. En nuestro trabajo la concordancia medida por el índice de kappa entre el cuestionario de Edimburgo y el ITB ha sido de 0,33. Diferentes estudios muestran kappas alrededor de 0,16- 0,17 aunque estos estudios no son en diabéticos, sino en población general7,8,17,19,24,25.
Este estudio muestra una sensibilidad del cuestionario de Edimburgo para predecir EAP utilizando como gold estándar el ITB del 50,7% y una especificidad del 82,6%.
El cociente de probabilidad positivo es de 2,92 lo que indica cuántas más veces es probable que tenga arteriopatía periférica el paciente con CE positivo en comparación con el que no tiene cuestionario de Edimburgo positivo.
El cociente de probabilidad negativo es de 0,60. Estos cocientes de probabilidad reducidos expresan que un resultado positivo del cuestionario de Edimburgo no permite confirmar la presencia de arteriopatía y un resultado negativo no lo descarta.
Estos resultados muestran una baja capacidad predictiva del cuestionario de Edimburgo para EAP con una alta especificidad pero baja sensibilidad. Estos resultados son similares a los previamente publicados7,8,17,19,24,25, posiblemente debido a que el cuestionario de Edimburgo es solamente una medida de enfermedad sintomática y los síntomas no están solo en relación con el grado de aterosclerosis vascular sino con muchos otros factores entre ellos el nivel de ejercicio realizado por el paciente.
La sensibilidad del cuestionario de Edimburgo muestra una gran variabilidad desde el 13,3% en el estudio Hermex8 realizado en población general española con un 10,8 de paciente diabéticos al 56,2% en el estudio de Bendermacher et al.24 realizado en 4.227 pacientes que acudían a consulta de su médico por síntomas sugestivos de claudicación intermitente.
La especificidad presenta valores más uniformes en los diferentes estudios, siendo en todos ellos superiores al 82,6% que evidenciamos en nuestro estudio, llegando al 96,7% en el estudio Hermex.
Como conclusiones finales podemos destacar que existe una alta prevalencia de arteriopatía periférica que se incrementa con la edad, el hecho de fumar y el tiempo de evolución de la enfermedad. La concordancia entre el ITB y el cuestionario de Edimburgo para el diagnóstico de arteriopatía periférica es débil.
Por tanto, para valorar la presencia de arteriopatía periférica es preciso realizar el ITB.
Puntos fuertes
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Se utilizan cuestionarios y procedimientos validados por profesionales entrenados.
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Es una muestra consecutiva de pacientes diabéticos en los que se determina la prevalencia de arteriopatía periférica y además se realiza una valoración global de su riesgo cardiovascular por medio del UKPDS, su comorbilidad, su calidad de vida, su control metabólico y su función renal.
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Se minimizaron los valores perdidos citando al paciente para cumplimentar las variables necesarias.
Puntos débiles
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Aunque es una muestra consecutiva de los pacientes de un centro de salud, no tendría por qué ser representativa de la población general. De cualquier forma, los resultados del estudio al ser consistentes con las publicaciones sobre el tema avalan la validez externa.
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Como estudio de prevalencia, la determinación de la causalidad de los eventos no es posible y requeriría un estudio de seguimiento de estos pacientes.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
