Introducción: El abordaje de problemas de salud a través de los Planes Integrales, ha demostrado resultar una estrategia válida y efectiva. En el año 2012 dentro de la estrategia de coordinación Atención primaria-especializada para el abordaje de enfermedades crónicas entre la Comarca Bilbao y el Hospital de Basurto (OSI Bilbao-Basurto), se presentó la interacción sobre el paciente DM2 (Plan de intervención poblacional (PIP)).

Objetivos: Asegurar la continuidad asistencial del paciente DM2 entre todos los niveles de atención.

Material y métodos: Se diseñó una vía clínica común en torno al paciente DM2. La muestra sobre la que se medirá la eficacia del PIP son 3.427 pacientes estratificados en el nivel de paciente crónico no complejo. Desarrollo: creación de una Comisión multidisciplinar. Revisión de la documentación y guías de práctica clínica. Elaboración de un protocolo de atención integrada a la población DM2, donde se definen: las rutas asistenciales, las vías de comunicación y coordinación interniveles, un manual de educación al paciente diabético a utilizar en ambos niveles. Establecimiento de indicadores de evaluación: de proceso y autoevaluación periódica con la herramienta IEMAC; implantación de acciones de mejora surgidas tras el análisis de la autoevaluación. Desarrollo de un estudio de investigación que mida los resultados en salud analizando si la evolución está relacionada con las acciones de mejora.

Resultados: En la autoevaluación IEMAC realizada en 2015 los resultados fueron los siguientes. Modelo asistencial 56/100; Apoyo al autocuidado 45/100; Apoyo a la toma de decisiones clínicas 52/100; Sistemas de información 67/100. En la realizada en el 2017, tras llevar a cabo las acciones de mejora con la formación para mejorar el autocuidado y el apoyo a la toma de decisiones con elaboración del manual de seguimiento para enfermería, se mejoró en ambos, pasando a un 46,25% el primero y a un 76% el segundo, mejorando también el resto de dimensiones. En cuanto a los indicadores del proceso, han mejorado tanto el control de la hemoglobina glicosilada como de la tensión arterial, así como el número de ingresos y de pacientes que acuden a urgencias por un problema relacionado con la diabetes.

Conclusiones: La realización de una evaluación periódica permite diseñar acciones de mejora coordinadas y consensuadas, lo que mejora su aplicación y los resultados obtenidos. La educación del paciente y el potenciar su autocuidado, es el área donde tenemos el mayor margen de mejora, por lo que en la actualidad es la integración del paciente en su propio cuidado, en lo que tenemos que seguir trabajando. En este sentido se ha realizado formación en entrevista motivacional y se está llevando a cabo un estudio caso-control, para ver si el cambio en la comunicación, mejora los resultados en salud de la población con DM 2.