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Inicio Endocrinología, Diabetes y Nutrición Impacto de la cirugía bariátrica en el tejido óseo
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REVISIÓN BREVE
Impacto de la cirugía bariátrica en el tejido óseo
Impact of bariatric surgery on bone tissue
Sonsoles Botella Martíneza,
Autor para correspondencia
sonsoles.botella.martinez@navarra.es

Autor para correspondencia.
, Estrella Petrina Jaureguia, Javier Escalada San Martínb
a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España
b Departamento de Endocrinología y Nutrición, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España
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estiman una prevalencia de sobrepeso del 39&#44;3&#37; y de obesidad general del 21&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este alarmante incremento ha llevado consigo un aumento de los pacientes sometidos a tratamiento quir&#250;rgico de la obesidad&#44; ya que la cirug&#237;a bari&#225;trica es un tratamiento eficaz en este trastorno&#44; no solo para el control del peso&#44; sino tambi&#233;n para las comorbilidades asociadas &#40;diabetes mellitus tipo 2&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; enfermedad respiratoria&#44; dislipidemia&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en el tejido &#243;seo parece tener un efecto negativo que es preciso considerar&#44; con una alteraci&#243;n en la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; y de la microarquitectura &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La consecuencia es&#44; lamentablemente&#44; la aparici&#243;n de fracturas por fragilidad&#46; Se ha demostrado en varios estudios retrospectivos un incremento significativo del riesgo de fractura en pacientes sometidos a cirug&#237;a bari&#225;trica frente a controles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Este incremento del riesgo de fractura es mayor para aquellas t&#233;cnicas con un mayor componente malabsortivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; teniendo en cuenta las limitaciones de los estudios retrospectivos&#44; es necesario llevar a cabo m&#225;s investigaciones de tipo prospectivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos que subyacen a este efecto delet&#233;reo en el hueso son heterog&#233;neos y todav&#237;a no se conocen plenamente&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se resumen los principales factores que conocemos en la actualidad y que detallamos a continuaci&#243;n&#58;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Malabsorci&#243;n</span>&#46; El primer factor implicado ser&#237;a la malabsorci&#243;n de calcio y vitamina D&#46; Las t&#233;cnicas como el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> o la derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica alteran la absorci&#243;n de estos nutrientes&#44; pudiendo dar origen a un hiperparatiroidismo secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Calcio y f&#243;sforo son nutrientes fundamentales en la mineralizaci&#243;n del hueso y&#44; por lo tanto&#44; determinantes de la resistencia del mismo a la aparici&#243;n de fracturas por fragilidad&#46; Asimismo&#44; el papel de la vitamina D es crucial en el metabolismo &#243;seo&#46; Su absorci&#243;n tiene lugar en yeyuno e &#237;leon&#44; por lo que se ve afectada por aquellas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que excluyen parte de ese tramo intestinal&#46; El d&#233;ficit de vitamina D tras la cirug&#237;a bari&#225;trica est&#225; ampliamente documentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; con prevalencias del 44&#37; tras <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico y del 50&#37; tras la derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; habr&#237;a que considerar si el d&#233;ficit de otros micronutrientes&#44; como el magnesio&#44; tiene un papel relevante en el deterioro de la salud &#243;sea en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La deficiencia de magnesio es relativamente frecuente tras la cirug&#237;a&#46; Dalcanale et al&#46; describen un d&#233;ficit de magnesio tras <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico del 32&#44;1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La hipomagnesemia est&#225; asociada a un descenso de la masa &#243;sea&#44; ya que influye sobre la secreci&#243;n de PTH y sobre la respuesta del hueso a dicha hormona&#44; dando origen a hipocalcemias refractarias a la suplementaci&#243;n con calcio&#46; Otros micronutrientes&#44; como la vitamina C y ciertos oligoelementos &#40;cobre&#44; manganeso y cinc&#41;&#44; act&#250;an como cofactores en la s&#237;ntesis de las prote&#237;nas de la matriz &#243;sea&#44; las colagenasas metaloproteinasas de la matriz&#44; necesarias para el normal metabolismo &#243;seo&#44; y su deficiencia podr&#237;a ser otra causa de disminuci&#243;n de la masa &#243;sea en estos pacientes&#46; Y tambi&#233;n se han descrito problemas en la absorci&#243;n de dichos nutrientes tras <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; existen dudas sobre el papel del hierro en el riesgo de fractura&#46; Un estudio transversal de la cohorte <span class="elsevierStyleItalic">The Osteoporotic Fractures in Men Study &#40;MrOs&#41;</span>&#8211; demuestra que la saturaci&#243;n de la transferrina y el hierro s&#233;rico son predictores independientes de los valores de FGF-23<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Seg&#250;n esto&#44; niveles disminuidos de hierro podr&#237;an ocasionar la elevaci&#243;n de FGF-23&#44; que ocasionar&#237;a una disminuci&#243;n de la reabsorci&#243;n de f&#243;sforo&#44; una disminuci&#243;n en la s&#237;ntesis de 1&#44;25&#40;OH&#41;2D3 y&#44; en consecuencia&#44; favorecer&#237;a la desmineralizaci&#243;n &#243;sea&#46; No obstante&#44; son necesarios estudios que confirmen la correlaci&#243;n del metabolismo del hierro y del FGF-23 en estos pacientes&#44; ya que algunos estudios sit&#250;an la prevalencia de d&#233;ficit de hierro a los 10 a&#241;os del <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> en torno al 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n en la carga</span>&#46; El osteocito es la c&#233;lula del tejido &#243;seo que act&#250;a como mecanosensor&#44; capaz de detectar cambios en la carga a trav&#233;s de modificaciones en el flujo canalicular que modulan los niveles tanto de esclerostina como de DKK1 &#40;inhibidores de la v&#237;a anab&#243;lica WNT&#41;&#46; As&#237; pues&#44; en los pacientes sometidos a cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; la importante p&#233;rdida ponderal ocasiona una disminuci&#243;n en este est&#237;mulo mec&#225;nico&#44; con el consecuente incremento de los niveles de esclerostina&#46; Muschitz et al&#46; realizaron un estudio en 52 mujeres premenop&#225;usicas sometidas a cirug&#237;a bari&#225;trica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> o <span class="elsevierStyleItalic">sleeve</span>&#41; que fueron seguidas durante 24 meses y donde se objetiv&#243; un incremento significativo de la esclerostina y del marcador de resorci&#243;n CTX&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n en la DMO tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En otro estudio realizado en 107 adultos con obesidad aleatorizados en 4 grupos &#40;control&#44; dieta&#44; ejercicio y ejercicio con dieta&#41; se objetiv&#243; una p&#233;rdida significativa de peso en 2 de los grupos&#58; dieta y dieta con ejercicio&#59; pero de estos 2&#44; solo se increment&#243; la esclerostina en el grupo con dieta&#44; por lo que se concluye que el est&#237;mulo mec&#225;nico producido por el ejercicio es fundamental en la regulaci&#243;n de los niveles de esclerostina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sarcopenia&#46;</span> La p&#233;rdida de peso que produce la cirug&#237;a bari&#225;trica no ocurre solo a expensas de la masa grasa&#46; Al igual que ocurre al realizar un plan de alimentaci&#243;n hipocal&#243;rico&#44; tambi&#233;n se acompa&#241;a de una p&#233;rdida de masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El m&#250;sculo es un protagonista importante del metabolismo &#243;seo&#44; y cada vez hay m&#225;s documentaci&#243;n al respecto&#46; Existe un di&#225;logo entre el hueso y el m&#250;sculo en el que participan miocinas importantes como la irisina&#46; El tratamiento con irisina recombinante ha demostrado&#44; en modelo murino con p&#233;rdida de masa &#243;sea producida por suspensi&#243;n&#44; preservar la densidad &#243;sea trabecular y cortical&#44; as&#237; como el volumen trabecular medido por micro-TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En la cohorte MrOS &#40;5&#46;994 varones&#41;&#44; se evalu&#243; el riesgo de fractura para los pacientes con sarcopenia&#44; obesidad sarcop&#233;nica&#44; obesidad sin sarcopenia o ninguna de las condiciones&#46; Se objetiv&#243; un incremento del riesgo de fractura significativo en sarcopenia aislada &#40;HR 2&#44;02&#59; 1&#44;06-3&#44;84&#41; y en obesidad sarcop&#233;nica &#40;HR 3&#44;11&#59; 1&#44;18-8&#44;17&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios en hormonas gastrointestinales&#46;</span> El tracto gastrointestinal es considerado el mayor &#243;rgano endocrino&#46; Son diversas las hormonas cuyas concentraciones se ven afectadas tras la cirug&#237;a de la obesidad&#46; La ghrelina es una de las m&#225;s importantes&#46; Esta hormona es secretada principalmente en el fundus g&#225;strico y el duodeno&#46; Tiene un efecto positivo en el hueso&#44; estimulando la formaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; e indirecto&#44; ya que estimula la secreci&#243;n de hormona de crecimiento&#46; Las variaciones en los niveles de ghrelina tras la intervenci&#243;n depender&#225;n de si el reservorio g&#225;strico excluye o no el fundus&#46; As&#237; pues&#44; y como cabe esperar&#44; existe una disminuci&#243;n significativa de ghrelina en aquellos pacientes sometidos a gastrectom&#237;a vertical o cruce duodenal&#44; donde el reservorio es vertical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GIP es secretado en el duodeno y el yeyuno proximal y produce un efecto positivo en el hueso&#44; evitando la resorci&#243;n &#243;sea y favoreciendo la formaci&#243;n&#44; tal y como se ha demostrado en modelo animal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se ha objetivado una disminuci&#243;n significativa de GIP en aquellas t&#233;cnicas que excluyen el duodeno&#44; como son el <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> y la derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#237;leon terminal se secretan el GLP-1 y el p&#233;ptido YY&#46; Aunque en modelo animal ha demostrado un efecto positivo en el hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; no se conoce bien el papel de estos p&#233;ptidos sobre el metabolismo &#243;seo en humanos&#44; ya que los resultados son dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Tras la cirug&#237;a de la obesidad&#44; se ha descrito un incremento muy significativo de la secreci&#243;n posprandial de GLP-1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; las hormonas pancre&#225;ticas&#44; insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> y amilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; se ven afectadas de manera similar tras la cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; experimentando una reducci&#243;n significativa en el contexto de una menor resistencia insul&#237;nica&#46; Ambas hormonas&#44; como es bien sabido&#44; tienen un efecto anab&#243;lico en el hueso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cambios en adipocinas&#46;</span> La leptina es secretada principalmente por el tejido adiposo blanco y experimenta una significativa disminuci&#243;n tras la cirug&#237;a bari&#225;trica&#44; en relaci&#243;n con la p&#233;rdida de masa grasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la adiponectina experimenta un incremento tras la cirug&#237;a bari&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; El papel de la leptina en el hueso ha sido fuente de discusi&#243;n&#59; en modelo animal de rat&#243;n ob&#47;ob&#44; gen&#233;ticamente deficitarios de leptina&#44; el tratamiento con leptina produce un incremento de la formaci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; y en modelo de experimentaci&#243;n parece demostrar un efecto beneficioso&#44; favoreciendo la diferenciaci&#243;n osteobl&#225;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este efecto no se ha demostrado en estudios cl&#237;nicos&#46; Recientemente&#44; un estudio plantea una nueva v&#237;a de actuaci&#243;n de la leptina en el remodelado &#243;seo a trav&#233;s de la serotonina&#46; Fue realizado en ratones modificados gen&#233;ticamente carentes de serotonina cerebral &#40;al anular el gen de la enzima tript&#243;fano hidroxilasa&#44; Tph2 &#8722;&#47;&#8722;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La serotonina ha demostrado tener un potente efecto en la inhibici&#243;n de la formaci&#243;n &#243;sea y cabr&#237;a esperar que los niveles de serotonina estuviesen elevados tras la cirug&#237;a de la obesidad&#44; lo cual es consistente con la p&#233;rdida de masa &#243;sea observada tras la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disminuci&#243;n de estr&#243;genos&#46;</span> La cirug&#237;a bari&#225;trica ocasiona una p&#233;rdida r&#225;pida de tejido adiposo que puede afectar a la conversi&#243;n&#44; v&#237;a aromatasa&#44; de la testosterona en estradiol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Los estr&#243;genos tienen un importante papel en la regulaci&#243;n del metabolismo &#243;seo que ha sido bien documentado&#44; especialmente la inhibici&#243;n de la resorci&#243;n &#243;sea&#44; que favorece la apoptosis de los osteoclastos a trav&#233;s del aumento de TGF-&#946;&#44; adem&#225;s de inhibir la producci&#243;n de IL-6&#44; principal est&#237;mulo para la resorci&#243;n&#44; y participar en la regulaci&#243;n de la principal v&#237;a de resorci&#243;n&#44; la del ligando del RANK<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; un campo para la investigaci&#243;n ser&#225; el de c&#243;mo afectan los cambios en la <span class="elsevierStyleItalic">microbiota intestinal</span> en el metabolismo &#243;seo de estos pacientes&#46; Se han descrito modificaciones en la microbiota intestinal tras las diversas t&#233;cnicas de cirug&#237;a bari&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; La microbiota podr&#237;a influir en el metabolismo &#243;seo a trav&#233;s de diversos mecanismos&#44; como la absorci&#243;n de nutrientes&#44; o mediante interacci&#243;n con el sistema inmune&#44; capaz de regular la osteoclastog&#233;nesis a trav&#233;s de la v&#237;a del ligando del RANK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Abordaje y plan terap&#233;utico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad y la heterogeneidad de la fisiopatolog&#237;a que subyace en el deterioro &#243;seo en estos pacientes hacen necesario un abordaje multimodal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso necesario es asegurar un adecuado estado nutricional&#46; Para ello&#44; es precisa la valoraci&#243;n y el seguimiento por un especialista de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n que realice el consejo nutricional previo y poscirug&#237;a y que prescriba los suplementos necesarios para evitar d&#233;ficits nutricionales&#46; Las recomendaciones de la mayor&#237;a de las sociedades cient&#237;ficas&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Metabolic and Bariatric Surgery guidelines</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y el Grupo de trabajo de osteoporosis y metabolismo mineral de la SEEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; recomiendan la suplementaci&#243;n con 1&#46;200 a 1&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de calcio &#40;como citrato de calcio&#41; y 3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU&#47;d&#237;a de vitamina D&#46; White et al&#46; muestran en una cohorte de 283 pacientes que fueron suplementados tras la cirug&#237;a con 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de citrato de calcio y 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU de vitamina D3&#44; una tasa de hiperparatiroidismo secundario del 46&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En este sentido&#44; lo recomendable al suplementar es titular los niveles de vitamina D peri&#243;dicamente hasta alcanzar concentraciones de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante a realizar en el abordaje multimodal de estos pacientes es la necesidad de prescribir ejercicio f&#237;sico para prevenir o tratar la sarcopenia y la p&#233;rdida de masa muscular acelerada&#44; y favorecer as&#237; el metabolismo &#243;seo&#46; Un estudio de intervenci&#243;n realizado en 220 pacientes intervenidos de <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> o <span class="elsevierStyleItalic">sleeve</span>&#44; y aleatorizados a intervenci&#243;n o grupo control&#44; objetiv&#243; una menor p&#233;rdida de DMO y un incremento significativamente menor en los marcadores de remodelado &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En dicho estudio&#44; los pacientes del grupo intervenci&#243;n eran suplementados con 28&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU de colecalciferol a la semana&#44; durante las 8 semanas previas a la cirug&#237;a&#44; tras la cual recib&#237;an suplementaci&#243;n con 16&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU&#47;semana&#44; 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de citrato de calcio y suplemento de prote&#237;na diario ajustado seg&#250;n el IMC &#40;rango de 35-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;&#46; Todos los pacientes de dicho grupo iniciaron un programa de ejercicio&#44; monitorizado por expertos&#44; a las 2 semanas de la cirug&#237;a&#58; marcha n&#243;rdica adaptada a la frecuencia cardiaca &#40;m&#237;nimo de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 3 veces por semana&#41; y ejercicios de fuerza &#40;m&#237;nimo 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; 2 veces por semana&#41;&#46; Estos resultados coinciden con los publicados por Campanha-Versiani et al&#46; en un grupo de 37 obesos sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> y con un programa supervisado de ejercicio f&#237;sico aer&#243;bico contra gravedad y de fuerza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Teniendo en cuenta la evidencia publicada&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">National Osteoporosis Foundation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> recomienda 2 tipos de ejercicios efectivos para mantener la densidad &#243;sea&#58; 1&#41; los ejercicios donde se soporta el peso corporal o <span class="elsevierStyleItalic">weight-bearing exercises</span>&#44; es decir&#44; actividades realizadas contra la gravedad &#40;como caminar&#44; saltar&#44; marcha n&#243;rdica&#44; etc&#46;&#41;&#44; y 2&#41; los ejercicios de fuerza&#44; donde se realiza una contracci&#243;n muscular ante una resistencia externa&#46; Por otro lado&#44; la pr&#225;ctica de ejercicio regular mejora la agilidad&#44; la fuerza y el equilibrio&#44; y podr&#237;an ayudar a prevenir las ca&#237;das&#46; Por todo ello&#44; deber&#237;an estar presentes en el plan terap&#233;utico de los paciente sometidos a cirug&#237;a bari&#225;trica&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n &#243;sea mediante densitometr&#237;a &#40;DXA&#41; es una herramienta &#250;til en la valoraci&#243;n de estos pacientes&#46; Son numerosos los estudios prospectivos que demuestran la p&#233;rdida de DMO tras la cirug&#237;a bari&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Se ha especulado si esta disminuci&#243;n de la densidad podr&#237;a ser un mecanismo adaptativo normal&#44; pero lo cierto es que existe un incremento significativo de fracturas en esta poblaci&#243;n&#46; Por ello&#44; el Grupo de trabajo de osteoporosis y metabolismo mineral de la SEEN recomienda la realizaci&#243;n de DXA para monitorizar la DMO basal precirug&#237;a y posteriormente cada 2 a&#241;os en pacientes sometidos a t&#233;cnicas malabsortivas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico en Y de Roux&#44; derivaci&#243;n biliopancre&#225;tica&#41;&#46; Asimismo&#44; recomiendan la realizaci&#243;n basal y posteriormente cada 6 a 12 meses de parathormona&#44; calcio&#44; f&#243;sforo&#44; 25-OH-vitamina D y calciuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La principal limitaci&#243;n de la DXA es que ofrece &#250;nicamente una informaci&#243;n cuantitativa del hueso y no cualitativa y que hace necesaria la utilizaci&#243;n de otros m&#233;todos de valoraci&#243;n &#243;sea&#46; Son escasos los estudios que analizan la utilidad de nuevas t&#233;cnicas de valoraci&#243;n &#243;sea&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">Trabecular Bone Score</span>&#46; Los resultados en este sentido no parecen consistentes&#46; Un estudio prospectivo realizado en 38 pacientes sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> no mostr&#243; ninguna reducci&#243;n significativa en el <span class="elsevierStyleItalic">Trabecular Bone Score</span> tras 3 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Por el contrario&#44; Muschitz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; en el estudio anteriormente citado&#44; s&#237; que encontraron reducciones tras la cirug&#237;a&#44; tanto en el grupo control como en el grupo sometido a intervenci&#243;n con suplementaci&#243;n de calcio&#44; vitamina D&#44; prote&#237;nas y ejercicio&#44; aunque la afectaci&#243;n fue significativamente mayor en el grupo control &#40;&#8722;10&#44;5 vs&#46; &#8722;3&#44;4&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; La principal limitaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#44; al igual que ocurre con la DMX&#44; es que el exceso de grasa a nivel lumbar aten&#250;a y limita la exploraci&#243;n&#46; Es por ello que no se recomienda realizar esta t&#233;cnica en pacientes con un IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores de remodelado &#243;seo son una herramienta sencilla para la valoraci&#243;n del metabolismo &#243;seo&#46; Hay m&#250;ltiples estudios que documentan incrementos significativos de marcadores tras la cirug&#237;a&#44; que se mantienen a largo plazo tras la misma&#46; En un estudio prospectivo de pacientes sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#44; se objetiv&#243; un incremento significativo &#40;al a&#241;o y a los 2 a&#241;os&#41; tanto del marcador de formaci&#243;n &#243;sea P1NP como del marcador de resorci&#243;n &#243;sea CTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Resultados similares publicaron Biagioni et al&#46; tambi&#233;n tras <span class="elsevierStyleItalic">bypass</span> g&#225;strico&#44; con incrementos significativos a los 3 meses de la intervenci&#243;n de los marcadores CTX &#40;0&#44;2 &#91;0&#44;1&#59; 2&#44;2&#93; vs&#46; 0&#44;6 &#91;0&#44;4&#59; 6&#44;0&#93; ng&#47;mL&#41;&#44; RANKL &#40;0&#44;1 &#91;0&#44;0&#59; 0&#44;5&#93; vs&#46; 0&#44;3 &#91;0&#44;0&#59; 2&#44;0&#93; pmol&#47;L&#41; y esclerostina &#40;21&#44;7 &#91;3&#44;2&#59; 75&#44;1&#93; vs&#46; 34&#44;8 &#91;6&#44;4&#59; 80&#44;5&#93; pmol&#47;L&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; El marcador de resorci&#243;n CTX ha demostrado una alta correlaci&#243;n con el proceso de resorci&#243;n&#59; su determinaci&#243;n en suero hace que sean m&#225;s reproducibles y disminuye la variabilidad de la determinaci&#243;n en orina &#40;que debe ser corregida por la excreci&#243;n de creatinina&#41;&#44; y las &#250;ltimas t&#233;cnicas desarrolladas para su determinaci&#243;n en suero han demostrado disminuir notablemente las variaciones intra e interensayo&#44; por lo que el consenso publicado por la IOF y la IFCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> recomiendan su determinaci&#243;n como marcador de resorci&#243;n &#243;sea de referencia en el dise&#241;o de estudios observacionales y de intervenci&#243;n&#46; No obstante&#44; la utilidad de esta herramienta para el seguimiento de estos pacientes est&#225; todav&#237;a por demostrar&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; ante el diagn&#243;stico de osteoporosis&#44; es preciso iniciar tratamiento con un agente antirresortivo&#46; Los bifosfonatos deben ser considerados en dicho tratamiento&#44; aunque teniendo presente el riesgo que muestran las formulaciones orales de producir ulceraci&#243;n de la boca anastom&#243;tica y de problemas en su absorci&#243;n&#46; As&#237; pues&#44; el Grupo de trabajo de osteoporosis y metabolismo mineral de la SEEN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> recomienda el &#225;cido zoledr&#243;nico 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al a&#241;o o ibandronato 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3 meses como tratamiento de elecci&#243;n&#46; Si existe un alto riesgo de fractura se podr&#237;a considerar denosumab o un agente anab&#243;lico como teriparatida&#46; En cualquier caso&#44; es de suma importancia&#44; a la hora de iniciar el tratamiento para la osteoporosis&#44; el asegurar un adecuado aporte de calcio y vitamina D&#44; ya que el inicio de la terapia antirresortiva puede ocasionar una hipocalcemia grave&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la fisiopatolog&#237;a que subyace en el deterioro del tejido &#243;seo de los pacientes sometidos a cirug&#237;a bari&#225;trica es compleja&#46; Precisa de un abordaje multimodal en el periodo previo y poscirug&#237;a&#46; El papel del especialista en Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n es clave y fundamental para el adecuado manejo de estos pacientes&#46; Las herramientas de imagen para la valoraci&#243;n &#243;sea &#40;como DXA y <span class="elsevierStyleItalic">Trabecular Bone Score</span>&#41; est&#225;n limitadas por el exceso de adiposidad a nivel lumbar&#46; Otras herramientas como los marcadores de remodelado &#243;seo carecen de evidencia suficiente para demostrar su utilidad cl&#237;nica&#44; lo que hace m&#225;s dif&#237;cil el manejo de estos pacientes&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que permitan optimizar el seguimiento y prevenir la aparici&#243;n de fracturas por fragilidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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ISSN: 25300164
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.endinu.2018.06.009
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