Eficacia en la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica en nuestro medio

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En nuestro país, el estudio Di@bet.es puso de manifiesto la elevada prevalencia de DM-2 (13,8%), así como el claro nexo entre ambas enfermedades (más del 50% de los diabéticos presentaban obesidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">3</a>. Canarias lidera el ranking nacional de prevalencia de ambas afecciones a nivel nacional, así como la mortalidad atribuible a la diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">4</a>.El abordaje óptimo de ambas enfermedades continúa constituyendo un reto para el clínico. Con las modificaciones del estilo de vida y el tratamiento farmacológico logramos reducciones modestas de peso (generalmente inferiores al 10%), pero no conseguimos revertir la DM-2 y en muchos casos ni siquiera obtenemos un control metabólico adecuado. La posibilidad de utilizar la cirugía bariátrica (CB) como tratamiento capaz de revertir o mejorar la DM-2 está cobrando cada vez mayor interés. Numerosos datos demuestran que la cirugía metabólica permite conseguir un mejor control de la glucemia y una disminución de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con obesidad y DM-2 en comparación con distintas intervenciones médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">5</a>.La CB actúa a distintos niveles de forma simultánea y potente. Aparte del componente restrictivo y/o malabsortivo de las distintas técnicas, lo cual limita la ingesta o la absorción de nutrientes respectivamente, se añade un componente de regulación hormonal y bioquímico que favorece la pérdida ponderal de forma drástica, conllevando a su vez una importante mejoría en el metabolismo hidrocarbonado. Dentro de los mecanismos conocidos se encuentran el aumento de los niveles de péptido YY (anorexígeno) y la disminución de los de grelina (orexígena). A su vez, el efecto incretínico de la cirugía con el aumento de niveles circulantes de GLP-1 y GIP estimula la secreción de insulina, disminuye la de glucagón y genera un aumento de la saciedad a nivel del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">6</a>. Aunque no disponemos de estudios efectuados en nuestro entorno, la cirugía ha demostrado en diversos ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">7–10</a> un aumento significativo en la remisión de DM-2 frente a la terapia convencional hasta 5 años después de la intervención quirúrgica, incluso en aquellos pacientes con obesidad grado 1 o sobrepeso.Es complejo efectuar comparaciones entre los diferentes estudios porque los criterios de remisión de DM-2 considerados son diferentes. Ello ha obligado a las principales sociedades científicas a posicionarse al respecto. Los más usados en nuestro medio son los de consenso SEEN-SECO-SEEDO-SED de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a> y los de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los objetivos del presente estudio son analizar el potencial beneficio de la CB en pacientes con DM-2 en nuestro entorno, así como identificar aquellos factores asociados a una mejor respuesta a la misma, lo que nos permitirá elegir con mayor acierto a aquellos pacientes que obtendrán los mayores beneficios de la CB. Finalmente, nos propusimos estudiar la correlación entre las clasificaciones de remisión de DM-2 de los consensos nacional y americano.Material y métodosSe trata de un estudio retrospectivo de los pacientes diabéticos en seguimiento en consultas de Nutrición intervenidos mediante bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) en el periodo comprendido entre enero de 2009 y noviembre de 2015 (n=106). En nuestro centro se efectúa una variante del BGYR ajustada al índice de masa corporal (IMC), consistente en practicar un pequeño reservorio gástrico con una capacidad de unos 15-30ml, un asa biliopancreática de 100cm y un asa alimentaria que varía en función del IMC:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Pacientes con IMC entre 40 y 45kg/m2: asa alimentaria de 170 cm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Pacientes con IMC entre 45 y 50kg/m2: asa alimentaria de 260 cm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Pacientes con IMC entre 50 y 55kg/m2: asa alimentaria de 350 cm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Pacientes con IMC entre 55 y 60kg/m2: asa alimentaria de 440 cm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Pacientes con IMC superior a 60: asa alimentaria de 530 cm.</li></ul>Siempre se comprueba que existen al menos 180 cm de asa común.Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, años de evolución de la diabetes, tratamiento antidiabético, tipo y dosis de insulina, fecha de la intervención, técnica quirúrgica, peso e IMC (máximo, precirugía y en cada visita anual), porcentaje de sobrepeso perdido, evolución de la DM tras la intervención (de acuerdo con los criterios de consenso nacionales y americanos), HbA1c y glucemia en cada visita anual. Se efectuó un análisis descriptivo de las variables anteriores y se estudió la correlación entre las clasificaciones de ambos consensos. Con el fin de identificar posibles predictores de remisión de la DM en pacientes intervenidos, la muestra se dividió en 2 grupos: a) pacientes en remisión completa, y b) resto de la muestra. Se compararon entre ambos grupos las variables: edad, tiempo de evolución de la DM, tratamiento con insulina previo a la cirugía e IMC preintervención.Análisis estadísticoLas variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias. Las variables cuantitativas se expresan mediante su media±desviación estándar. Las variables continuas fueron comparadas mediante T-Test y las variables categóricas con la prueba chi cuadrado. Se consideró valor estadísticamente significativo una p<0,05. El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS versión 24 (IBM, 2016).ResultadosSe incluyeron pacientes sometidos a BGYR en el periodo enero/2009-noviembre/2015. Las características basales de los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El seguimiento medio fue de 3,5 años (rango: 1-8). La evolución de los parámetros antropométricos y metabólicos y de la DM en los primeros 5 años tras la cirugía se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>. La correlación entre las clasificaciones de remisión de DM tras CB nacional y americana fue muy buena (Rho=0,974; p<0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Se identificaron como marcadores de peor probabilidad de lograr la remisión de la DM tras la cirugía (según criterios nacionales): la edad superior a 50 años (54,4 vs. 88,2%; p=0,001), un tiempo de evolución de la DM-2 superior a 10 años (26,3 vs. 81,8%; p<0,001), una HbA1c≥8% previa a la cirugía (40 vs. 77%; p=0,001) y el tratamiento farmacológico previo a la intervención con insulina (31,3 vs. 87,9%; p<0,001), en tanto que no se relacionaron con la remisión de la DM-2 el IMC previo a la intervención (p=0,729) ni el porcentaje de sobrepeso perdido tras la misma (p=0,710) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El comportamiento con los criterios ADA fue idéntico, identificándose como marcadores de peor probabilidad de lograr la remisión de la DM-2 tras la cirugía: la edad superior a 50 años (49,1 vs. 79,4%; p=0,004), un tiempo de evolución de la DM-2 superior a 10 años (26,3 vs. 72,7%; p<0,001), una HbA1c≥8% previa a la cirugía (36 vs. 68,9%; p=0,005) y el tratamiento farmacológico previo a la intervención con insulina (21,9 vs. 82,8%; p<0,001), en tanto que no se relacionaron con la remisión de la DM-2 el IMC previo a la intervención (p=0,343) ni el porcentaje de sobrepeso perdido tras la misma (p=0,440). En los pacientes insulinizados, dosis elevadas de insulina (>80U/día) se asociaron con peores porcentajes de remisión según los criterios nacionales (7,7 vs. 46,7%; p=0,023).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa DM-2 se ha considerado tradicionalmente como una enfermedad crónica, dado que menos del 15% de los pacientes lograban remisión con el tratamiento convencional (modificación del estilo de vida y fármacos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">13,14</a>. En nuestro estudio, el 65,9% de los pacientes lograron una remisión completa de la DM-2 al año, cifra que se sitúa en la parte superior del rango de remisión de la DM-2 documentado en los ensayos clínicos publicados hasta la fecha (30-63%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">5</a>.El porcentaje de pacientes en remisión en nuestra muestra se mantiene constante a los 5 años, aunque se observa una caída de dicha cifra en el tercer año de seguimiento, sin que hayamos encontrado una explicación que justifique dicho hallazgo. Así mismo, se aprecia un aumento lento pero progresivo en los valores de HbA1c (sin alcanzar cifras>6,5%). En consonancia con nuestros resultados, los datos disponibles evidencian un deterioro de los porcentajes de remisión de DM-2 con el tiempo (hay reaparición de DM-2 en el 35-50% de los casos a más largo plazo); sin embargo, la mediana del periodo libre de enfermedad después de un BGYR es de 8,3 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">15,16</a> y la mayoría de los pacientes sometidos a CB mantienen una mejoría sustancial del control glucémico durante al menos 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">7</a>.La menor edad, un tiempo de evolución de la DM-2 más corto, la ausencia de tratamiento previo con insulina y un mejor control metabólico previo se asocian de forma consistente en la literatura con unos mayores porcentajes de remisión de la DM-2 tras la CB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">8,17,18</a>, al igual que se constata en nuestro estudio. Probablemente el mecanismo subyacente a este hecho es que el beneficio sobre el islote de los cambios hormonales que acontecen tras la reconstrucción del tránsito gastrointestinal depende de la masa de células beta del sujeto en el momento de la intervención (cuanto más evolucionada esté la diabetes, menor masa de células beta y menor probabilidad de remisión de la DM-2). La consecuencia práctica de este hecho debe ser evitar dilatar en el tiempo la intervención en pacientes diabéticos obesos con indicación de CB.El tercer objetivo de nuestro estudio era analizar la correlación de los criterios nacionales con los americanos, que resultó ser muy buena. Se constató incluso que la relación con los factores predictores de éxito de la CB en la remisión de la DM-2 era más marcada empleando los criterios nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a> que los americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">12</a>, lo cual nos lleva a afirmar que los criterios de consenso de nuestras sociedades presentan al menos la misma consistencia y validez externa que los de la ADA. Aportan además la ventaja de incluir una cuarta categoría («mejoría»), que engloba a aquellos pacientes que, aunque no hayan podido abandonar el tratamiento farmacológico para la DM-2, presentan un adecuado control metabólico, lo cual nos permite evaluar de forma más exhaustiva el éxito de la CB en términos de mejoría del control glucémico.La principal fortaleza de nuestro estudio es el elevado tamaño muestral y la obtención de datos consistente con los principales ensayos clínicos efectuados hasta la fecha en un entorno de práctica clínica «real». Por el contrario, las limitaciones más destacadas de nuestro trabajo son el diseño retrospectivo y el escaso tiempo de seguimiento (3,5 años de media), que posiblemente no nos han permitido detectar un mayor número de recidivas de DM-2. En cualquier caso, en el subgrupo de pacientes con 5 años de seguimiento, las cifras de remisión permanecían prácticamente inalteradas, lo cual nos permite afirmar que la CB posibilita la consecución de al menos 5 años de buen control metabólico, con el previsible beneficio en términos de reducción de complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo. Otra limitación de nuestro estudio es la no determinación del péptido C precirugía, que se ha mostrado como un importante marcador de remisión de DM-2 tras la CB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">19</a>.En conclusión, nuestros resultados muestran que la CB se asocia a unas elevadas tasas de remisión de la DM-2 en pacientes con obesidad mórbida intervenidos en nuestro centro, existiendo una muy buena correlación entre los criterios de remisión nacionales y los de la ADA. La edad superior a 50 años, la larga evolución de la DM-2, el peor control metabólico inicial (HbA1c≥8%) y el tratamiento previo con insulina son marcadores de peor respuesta a la CB en términos de remisión de la DM-2.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Material y métodosEstudio retrospectivo de pacientes diabéticos sometidos a bypass gástrico en Y de Roux entre 2009-2015. Variables recogidas: edad, sexo, años de evolución de DM-2, antidiabéticos, insulina (tipo y dosis), peso e IMC, porcentaje de sobrepeso perdido, HbA1c, glucemia y evolución de la DM-2 tras cirugía según criterios nacionales y americanos. Análisis descriptivo y correlación entre ambos consensos. ResultadosSe incluyeron 106 pacientes. Al año de la intervención (criterios nacionales): remisión completa 65,9%, remisión parcial 5,5%, mejoría 18,9% y sin cambios 9,7% (a los 5 años: 68,4; 5,3; 10,5 y 15,8%, respectivamente). Según criterios ADA: remisión completa 61,5%, remisión parcial 5,3% y sin remisión 28,6% (a los 5 años, remisión completa 68,4%). Buena correlación entre ambas clasificaciones (Rho=0,974; p<0,001). HbA1c media inicial: 7,3±1,8%; al año: 5,7±1%; a 5 años: 6,3±1,2%. Resultaron marcadores de peor probabilidad de remisión: edad superior a 50 años (54,4 vs. 88,2%; p=0,001), DM-2 de más de 10 años (26,3 vs. 81,8%; p<0,001), tratamiento con insulina (31,3 vs. 87,9%; p<0,001) y HbA1c≥8% (40 vs. 77%; p=0,001). ConclusionesEn nuestro centro, la cirugía bariátrica se asocia a una elevada tasa de remisión de DM-2 en pacientes con obesidad mórbida intervenidos, existiendo una buena correlación entre los criterios nacionales y los americanos. La edad superior a 50 años, una larga evolución de la DM-2, un peor control metabólico inicial y el tratamiento previo con insulina son marcadores de peor respuesta." 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Data collected included age, sex, time since T2DM diagnosis, antidiabetic drugs, insulin (type and dose), weight and BMI, percent excess weight lost, HbA1c, blood glucose levels, and course of T2DM after surgery according to Spanish and American criteria, including a descriptive analysis and correlation between both. ResultsThe study sample consisted of 106 patients. Outcomes one year after surgery was as follows (Spanish criteria): complete remission 65.9%, partial remission 5.5%, improvement 18.9%, no change 9.7% (at 5 years: 68.4, 5.3, 10.5, and 15.8%, respectively). Outcomes according to ADA criteria were as follows: complete remission 61.5%, partial remission 5.3%, and no remission 28.6% (after 5 years, complete remission 68.4%). There was a good correlation between both classifications (Rho=0.974; P<.001). Mean HbA1c levels: 7.3±1.8% at baseline; 5.7±1% at one year; 6.3±1.2% at 5 years. Chance of remission was lower in patients aged over 50 years (54.4 vs. 88.2%; P=.001), with T2DM diagnosed more than 10 years before (26.3 vs. 81.8%; P<.001), on insulin treatment (31.3 vs. 87.9%; P<.001), and with HbA1c levels≥8% (40 vs. 77%; P=.001). ConclusionsAt our hospital, bariatric surgery is associated to a high remission rate of T2DM in patients with morbid obesity, with a good correlation between Spanish and American criteria. Age over 50 years old, long T2DM duration, poorer baseline metabolic control, and previous insulin treatment are markers of poorer response." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2434 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 684324 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Correlación de criterios de remisión de diabetes mellitus tipo 2 tras cirugía bariátrica (nacionales vs. americanos) al año de la intervención." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2264 "Ancho" => 2151 "Tamanyo" => 743882 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores predictores de remisión de diabetes mellitus tipo 2 tras cirugía bariátrica." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ADA: Asociación Americana de Diabetes; HbA1c: hemoglobina glucosilada; SECO: Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad; SED: Sociedad Española de Diabetes; SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad; SEEN: Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duración de DM-2 (años), media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,6±5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Tratamiento farmacológico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ADO, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">95 (89,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">A-GLP-1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (9,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Insulina, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 (34,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 (10,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mezclas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 (15,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bolus-basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 (9,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dosis diaria de insulina (U/día), media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">86,2±47,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso máximo (kg), media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">129,5±21,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC máximo (kg/m2), media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49,6±6,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso precirugía (kg), media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">119,9±20,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC precirugía (kg/m2), media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45,7±5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1c(%), media±DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,3±1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1933733.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características basales de la muestra" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DM (1): evolución de la diabetes mellitus tipo 2 según criterios de consenso nacionales; DM (2): evolución de la diabetes mellitus tipo 2 según criterios de consenso de la Asociación Americana de Diabetes; IMC: índice de masa corporal; M: mejoría; PSP: porcentaje de sobrepeso perdido; RC: remisión completa; RP: remisión parcial.Fuente: Rubio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">11</a> y Buse et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">12</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">106 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">101 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31,3±4,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30,9±4,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30,7±3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31,9±3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32,9±4,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PSP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59,4±22,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,5±16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62,6±17,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57,4±13,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53,5±15,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97,8±30,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103,8±37,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">109,1±36,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">106,6±36,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">107,6±34,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1c \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,7±1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,8±1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2±1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,2±1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,3±1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top">DM (1)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top">DM (2)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57,7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">68,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">RP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1933734.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evolución de parámetros antropométricos y metabólicos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "K.M. 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ORIGINAL

Eficacia en la remisión de la diabetes mellitus tipo 2 en pacientes sometidos a cirugía bariátrica en nuestro medio

Efficacy in type 2 diabetes mellitus remission in patients undergoing bariatric surgery

Francisca María Pereyra-García Castroa,

Autor para correspondencia

francispereyra@telefonica.net

Autor para correspondencia.

, José Gregorio Oliva Garcíaa, María Araceli García Nuñeza, Bruno Francisco García Braya, José Pablo Suarez Llanosa, Modesto Enrique Moneva Arceb, José Enrique Palacio Abizandaa

a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España

b Servicio de Cirugía General y Digestivo, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife, España

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Aparte del componente restrictivo y&#47;o malabsortivo de las distintas t&#233;cnicas&#44; lo cual limita la ingesta o la absorci&#243;n de nutrientes respectivamente&#44; se a&#241;ade un componente de regulaci&#243;n hormonal y bioqu&#237;mico que favorece la p&#233;rdida ponderal de forma dr&#225;stica&#44; conllevando a su vez una importante mejor&#237;a en el metabolismo hidrocarbonado&#46; Dentro de los mecanismos conocidos se encuentran el aumento de los niveles de p&#233;ptido YY &#40;anorex&#237;geno&#41; y la disminuci&#243;n de los de grelina &#40;orex&#237;gena&#41;&#46; A su vez&#44; el efecto incret&#237;nico de la cirug&#237;a con el aumento de niveles circulantes de GLP-1 y GIP estimula la secreci&#243;n de insulina&#44; disminuye la de glucag&#243;n y genera un aumento de la saciedad a nivel del sistema nervioso central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aunque no disponemos de estudios efectuados en nuestro entorno&#44; la cirug&#237;a ha demostrado en diversos ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a> un aumento significativo en la remisi&#243;n de DM-2 frente a la terapia convencional hasta 5 a&#241;os despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; incluso en aquellos pacientes con obesidad grado 1 o sobrepeso&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es complejo efectuar comparaciones entre los diferentes estudios porque los criterios de remisi&#243;n de DM-2 considerados son diferentes&#46; Ello ha obligado a las principales sociedades cient&#237;ficas a posicionarse al respecto&#46; Los m&#225;s usados en nuestro medio son los de consenso SEEN-SECO-SEEDO-SED de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y los de la Asociaci&#243;n Americana de Diabetes &#40;ADA&#41; de 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del presente estudio son analizar el potencial beneficio de la CB en pacientes con DM-2 en nuestro entorno&#44; as&#237; como identificar aquellos factores asociados a una mejor respuesta a la misma&#44; lo que nos permitir&#225; elegir con mayor acierto a aquellos pacientes que obtendr&#225;n los mayores beneficios de la CB&#46; Finalmente&#44; nos propusimos estudiar la correlaci&#243;n entre las clasificaciones de remisi&#243;n de DM-2 de los consensos nacional y americano&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio retrospectivo de los pacientes diab&#233;ticos en seguimiento en consultas de Nutrici&#243;n intervenidos mediante bypass g&#225;strico en Y de Roux &#40;BGYR&#41; en el periodo comprendido entre enero de 2009 y noviembre de 2015 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>106&#41;&#46; En nuestro centro se efect&#250;a una variante del BGYR ajustada al &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; consistente en practicar un peque&#241;o reservorio g&#225;strico con una capacidad de unos 15-30ml&#44; un asa biliopancre&#225;tica de 100cm y un asa alimentaria que var&#237;a en funci&#243;n del IMC&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con IMC entre 40 y 45kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; asa alimentaria de 170 cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con IMC entre 45 y 50kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; asa alimentaria de 260 cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con IMC entre 50 y 55kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; asa alimentaria de 350 cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con IMC entre 55 y 60kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#58; asa alimentaria de 440 cm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con IMC superior a 60&#58; asa alimentaria de 530 cm&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre se comprueba que existen al menos 180 cm de asa com&#250;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes variables&#58; edad&#44; sexo&#44; a&#241;os de evoluci&#243;n de la diabetes&#44; tratamiento antidiab&#233;tico&#44; tipo y dosis de insulina&#44; fecha de la intervenci&#243;n&#44; t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; peso e IMC &#40;m&#225;ximo&#44; precirug&#237;a y en cada visita anual&#41;&#44; porcentaje de sobrepeso perdido&#44; evoluci&#243;n de la DM tras la intervenci&#243;n &#40;de acuerdo con los criterios de consenso nacionales y americanos&#41;&#44; HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> y glucemia en cada visita anual&#46; Se efectu&#243; un an&#225;lisis descriptivo de las variables anteriores y se estudi&#243; la correlaci&#243;n entre las clasificaciones de ambos consensos&#46; Con el fin de identificar posibles predictores de remisi&#243;n de la DM en pacientes intervenidos&#44; la muestra se dividi&#243; en 2 grupos&#58; a&#41; pacientes en remisi&#243;n completa&#44; y b&#41; resto de la muestra&#46; Se compararon entre ambos grupos las variables&#58; edad&#44; tiempo de evoluci&#243;n de la DM&#44; tratamiento con insulina previo a la cirug&#237;a e IMC preintervenci&#243;n&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cualitativas se presentan con su distribuci&#243;n de frecuencias&#46; Las variables cuantitativas se expresan mediante su media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables continuas fueron comparadas mediante T-Test y las variables categ&#243;ricas con la prueba chi cuadrado&#46; Se consider&#243; valor estad&#237;sticamente significativo una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se efectu&#243; con el programa SPSS versi&#243;n 24 &#40;IBM&#44; 2016&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron pacientes sometidos a BGYR en el periodo enero&#47;2009-noviembre&#47;2015&#46; Las caracter&#237;sticas basales de los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio fue de 3&#44;5 a&#241;os &#40;rango&#58; 1-8&#41;&#46; La evoluci&#243;n de los par&#225;metros antropom&#233;tricos y metab&#243;licos y de la DM en los primeros 5 a&#241;os tras la cirug&#237;a se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; La correlaci&#243;n entre las clasificaciones de remisi&#243;n de DM tras CB nacional y americana fue muy buena &#40;Rho<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;974&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron como marcadores de peor probabilidad de lograr la remisi&#243;n de la DM tras la cirug&#237;a &#40;seg&#250;n criterios nacionales&#41;&#58; la edad superior a 50 a&#241;os &#40;54&#44;4 vs&#46; 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ni el porcentaje de sobrepeso perdido tras la misma &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;710&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El comportamiento con los criterios ADA fue id&#233;ntico&#44; identific&#225;ndose como marcadores de peor probabilidad de lograr la remisi&#243;n de la DM-2 tras la cirug&#237;a&#58; la edad superior a 50 a&#241;os &#40;49&#44;1 vs&#46; 79&#44;4&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#44; un tiempo de evoluci&#243;n de la DM-2 superior a 10 a&#241;os &#40;26&#44;3 vs&#46; 72&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; una HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37; 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se asociaron con peores porcentajes de remisi&#243;n seg&#250;n los criterios nacionales &#40;7&#44;7 vs&#46; 46&#44;7&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;023&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DM-2 se ha considerado tradicionalmente como una enfermedad cr&#243;nica&#44; dado que menos del 15&#37; de los pacientes lograban remisi&#243;n con el tratamiento convencional &#40;modificaci&#243;n del estilo de vida y f&#225;rmacos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el 65&#44;9&#37; de los pacientes lograron una remisi&#243;n completa de la DM-2 al a&#241;o&#44; cifra que se sit&#250;a en la parte superior del rango de remisi&#243;n de la DM-2 documentado en los ensayos cl&#237;nicos publicados hasta la fecha &#40;30-63&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes en remisi&#243;n en nuestra muestra se mantiene constante a los 5 a&#241;os&#44; aunque se observa una ca&#237;da de dicha cifra en el tercer a&#241;o de seguimiento&#44; sin que hayamos encontrado una explicaci&#243;n que justifique dicho hallazgo&#46; As&#237; mismo&#44; se aprecia un aumento lento pero progresivo en los valores de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> &#40;sin alcanzar cifras<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&#41;&#46; En consonancia con nuestros resultados&#44; los datos disponibles evidencian un deterioro de los porcentajes de remisi&#243;n de DM-2 con el tiempo &#40;hay reaparici&#243;n de DM-2 en el 35-50&#37; de los casos a m&#225;s largo plazo&#41;&#59; sin embargo&#44; la mediana del periodo libre de enfermedad despu&#233;s de un BGYR es de 8&#44;3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> y la mayor&#237;a de los pacientes sometidos a CB mantienen una mejor&#237;a sustancial del control gluc&#233;mico durante al menos 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La menor edad&#44; un tiempo de evoluci&#243;n de la DM-2 m&#225;s corto&#44; la ausencia de tratamiento previo con insulina y un mejor control metab&#243;lico previo se asocian de forma consistente en la literatura con unos mayores porcentajes de remisi&#243;n de la DM-2 tras la CB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17&#44;18</span></a>&#44; al igual que se constata en nuestro estudio&#46; Probablemente el mecanismo subyacente a este hecho es que el beneficio sobre el islote de los cambios hormonales que acontecen tras la reconstrucci&#243;n del tr&#225;nsito gastrointestinal depende de la masa de c&#233;lulas beta del sujeto en el momento de la intervenci&#243;n &#40;cuanto m&#225;s evolucionada est&#233; la diabetes&#44; menor masa de c&#233;lulas beta y menor probabilidad de remisi&#243;n de la DM-2&#41;&#46; La consecuencia pr&#225;ctica de este hecho debe ser evitar dilatar en el tiempo la intervenci&#243;n en pacientes diab&#233;ticos obesos con indicaci&#243;n de CB&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer objetivo de nuestro estudio era analizar la correlaci&#243;n de los criterios nacionales con los americanos&#44; que result&#243; ser muy buena&#46; Se constat&#243; incluso que la relaci&#243;n con los factores predictores de &#233;xito de la CB en la remisi&#243;n de la DM-2 era m&#225;s marcada empleando los criterios nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que los americanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; lo cual nos lleva a afirmar que los criterios de consenso de nuestras sociedades presentan al menos la misma consistencia y validez externa que los de la ADA&#46; Aportan adem&#225;s la ventaja de incluir una cuarta categor&#237;a &#40;&#171;mejor&#237;a&#187;&#41;&#44; que engloba a aquellos pacientes que&#44; aunque no hayan podido abandonar el tratamiento farmacol&#243;gico para la DM-2&#44; presentan un adecuado control metab&#243;lico&#44; lo cual nos permite evaluar de forma m&#225;s exhaustiva el &#233;xito de la CB en t&#233;rminos de mejor&#237;a del control gluc&#233;mico&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal fortaleza de nuestro estudio es el elevado tama&#241;o muestral y la obtenci&#243;n de datos consistente con los principales ensayos cl&#237;nicos efectuados hasta la fecha en un entorno de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#171;real&#187;&#46; Por el contrario&#44; las limitaciones m&#225;s destacadas de nuestro trabajo son el dise&#241;o retrospectivo y el escaso tiempo de seguimiento &#40;3&#44;5 a&#241;os de media&#41;&#44; que posiblemente no nos han permitido detectar un mayor n&#250;mero de recidivas de DM-2&#46; En cualquier caso&#44; en el subgrupo de pacientes con 5 a&#241;os de seguimiento&#44; las cifras de remisi&#243;n permanec&#237;an pr&#225;cticamente inalteradas&#44; lo cual nos permite afirmar que la CB posibilita la consecuci&#243;n de al menos 5 a&#241;os de buen control metab&#243;lico&#44; con el previsible beneficio en t&#233;rminos de reducci&#243;n de complicaciones micro y macrovasculares a largo plazo&#46; Otra limitaci&#243;n de nuestro estudio es la no determinaci&#243;n del p&#233;ptido C precirug&#237;a&#44; que se ha mostrado como un importante marcador de remisi&#243;n de DM-2 tras la CB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; nuestros resultados muestran que la CB se asocia a unas elevadas tasas de remisi&#243;n de la DM-2 en pacientes con obesidad m&#243;rbida intervenidos en nuestro centro&#44; existiendo una muy buena correlaci&#243;n entre los criterios de remisi&#243;n nacionales y los de la ADA&#46; La edad superior a 50 a&#241;os&#44; la larga evoluci&#243;n de la DM-2&#44; el peor control metab&#243;lico inicial &#40;HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#37;&#41; y el tratamiento previo con insulina son marcadores de peor respuesta a la CB en t&#233;rminos de remisi&#243;n de la DM-2&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sin f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Remisi&#243;n parcial</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glucemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100-125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sin f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remisi&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos 5 a&#241;os de remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glucemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sin f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Remisi&#243;n parcial</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glucemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100-125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sin f&#225;rmacos antidiab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Remisi&#243;n prolongada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al menos 5 a&#241;os de remisi&#243;n completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sin cambios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resto de los casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cohorte &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>106&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Sexo femenino&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88 &#40;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n de DM-2 &#40;a&#241;os&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">ADO&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95 &#40;89&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A-GLP-1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;9&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Insulina&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;34&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;10&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mezclas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;15&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bolus-basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;9&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis diaria de insulina &#40;U&#47;d&#237;a&#41;&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Peso m&#225;ximo &#40;kg&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">129&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">IMC m&#225;ximo &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Peso precirug&#237;a &#40;kg&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">119&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">IMC precirug&#237;a &#40;kg&#47;m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">2</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">HbA</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleBold">1c</span></span><span class="elsevierStyleBold">&#40;&#37;&#41;&#44; media</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">DE</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">106&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">IMC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">PSP</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Glucosa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">103&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">109&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">106&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">107&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">HbA</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">1c</span></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">DM &#40;1&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">DM &#40;2&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 25300164
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.endinu.2018.08.007

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	12	2	14
2024 Octubre	94	9	103
2024 Septiembre	74	9	83
2024 Agosto	60	11	71
2024 Julio	73	17	90
2024 Junio	86	8	94
2024 Mayo	75	11	86
2024 Abril	86	21	107
2024 Marzo	93	20	113
2024 Febrero	98	8	106
2024 Enero	152	8	160
2023 Diciembre	167	7	174
2023 Noviembre	108	33	141
2023 Octubre	123	10	133
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2023 Julio	148	26	174
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2023 Abril	149	28	177
2023 Marzo	141	21	162
2023 Febrero	108	25	133
2023 Enero	121	21	142
2022 Diciembre	91	22	113
2022 Noviembre	155	35	190
2022 Octubre	166	31	197
2022 Septiembre	210	37	247
2022 Agosto	104	30	134
2022 Julio	126	20	146
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2022 Mayo	95	27	122
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2022 Enero	164	18	182
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2021 Noviembre	175	25	200
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2021 Julio	122	20	142
2021 Junio	92	29	121
2021 Mayo	116	46	162
2021 Abril	265	35	300
2021 Marzo	151	49	200
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2021 Enero	77	48	125
2020 Diciembre	66	50	116
2020 Noviembre	76	33	109
2020 Octubre	57	22	79
2020 Septiembre	72	34	106
2020 Agosto	86	49	135
2020 Julio	86	28	114
2020 Junio	82	28	110
2020 Mayo	89	83	172
2020 Abril	70	37	107
2020 Marzo	48	16	64
2020 Febrero	63	34	97
2020 Enero	50	37	87
2019 Diciembre	72	29	101
2019 Noviembre	94	28	122
2019 Octubre	54	32	86
2019 Septiembre	36	14	50
2019 Agosto	22	10	32
2019 Julio	28	18	46
2019 Mayo	1	0	1
2019 Abril	3	2	5
2019 Marzo	1	2	3
2019 Febrero	7	10	17
2019 Enero	125	58	183
2018 Noviembre	0	4	4

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