Presentamos el caso de un varón de 46años sin antecedentes de interés que fue remitido a la consulta de endocrinología por abultamiento anterocervical izquierdo de reciente aparición. A la exploración se constató un bocio a expensas del lóbulo tiroideo izquierdo. En la ecografía cervical se visualizó una masa en tercio superior y medio del lóbulo tiroideo izquierdo, de 46 ×33 ×50mm (L ×AP ×CC), hipoecogénica, de contornos lobulados y marcadamente vascularizada, así como adenopatías en los niveles II, III, V y VI izquierdos. En el mismo acto se realizó una PAAF, que mostró gran atipia celular, y se catalogó como BethesdaV, por lo que se derivó a cirugía endocrinológica.
Dos meses después se operó mediante tiroidectomía total y vaciamiento de los compartimentos central y laterocervical izquierdo. El análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica informó de carcinoma folicular de células de Hürthle con áreas de carcinoma pobremente diferenciado en el lóbulo tiroideo izquierdo y varias adenopatías metastásicas. La neoplasia infiltraba la cápsula tiroidea y el tejido muscular adyacente. También existían signos de invasión vascular extensa y los bordes quirúrgicos estaban afectos.
Un mes después de la cirugía se realizó una analítica que muestra tiroglobulina (Tg) 244,9ng/ml y anticuerpos anti-tiroglobulina (AcTg) 37UI/ml (el valor de referencia de nuestro hospital es menor de 80UI/ml). Se realizó un rastreo corporal total que puso de manifiesto una retención del isótopo a nivel paratraqueal izquierdo, mediastínico superior y pulmonar bilateral, compatibles con diseminación tumoral (pT3bN1M1). Por tanto, se decidió completar tratamiento con dosis ablativa de 150mCi de I-131. Posteriormente se constató refractariedad a I-131, con ascenso marcado de Tg (592,4ng/ml a los 3meses y 1.071ng/ml a los 6meses).
El paciente fue remitido a oncología médica, pero antes de la primera consulta ingresó por síndrome de cava superior en relación con progresión de la enfermedad, decidiéndose iniciar lenvatinib. Dos semanas después se constató elevación de transaminasas de novo (AST 44U/l [VN: 13-40] y ALT 172U/L [VN: 7-40], siendo la cifra previa al inicio de lenvatinib de 36U/l), por lo que se suspendió el tratamiento.
Dos semanas después el paciente reingresó por dolor epigástrico que describió como «puñalada», con irradiación en cinturón, de 24horas de evolución, con amilasa 96U/l y lipasa 472U/l. Se sospechó pancreatitis aguda en relación con lenvatinib. En la TC realizada ese día se visualizó un hematoma agudo en la cola pancreática, que se catalogó como pancreatitis aguda secundaria a hemorragia pancreática. Se descartó que existieran antecedentes de traumatismo abdominal.
Al día siguiente presentó inestabilidad hemodinámica y se realizó una nueva TC, que mostró estallido esplénico atraumático con hemoperitoneo (fig. 1A,B). Ante la situación de shock hipovolémico se decidió esplenectomía y resección de la cola pancreática, descartándose infiltración tumoral en estos órganos tras su análisis histopatológico. Posteriormente presentó shock hipovolémico de nuevo, en este caso por sangrado de arterias gástricas cortas, que precisó embolización urgente (fig. 1C-G). También presentó un tromboembolismo pulmonar, pero dado el contexto clínico de sangrados recientes, no se anticoaguló. Más adelante comenzó con deposiciones melénicas y anemización progresiva, con necesidad de varias transfusiones y de gastrectomía vertical urgente por episodio de inestabilidad hemodinámica asociada al cuadro. Finalmente se consiguió controlar el estado prohemorrágico del paciente y pudo recibir el alta hospitalaria tras 6semanas de ingreso.
En las imágenes A y B se muestran cortes de TC en plano axial donde se observan colecciones líquidas densas en relación con el parénquima pancreático y esplénico compatibles con hematomas agudos parenquimatosos (flechas azules). En las imágenes C y D, señalado con flechas naranjas se observan signos de sangrado activo consistentes en imágenes densas lineales extravasculares compatibles con extravasado de contraste. En las imágenes F y G se muestran, respectivamente, la arteriografía terapéutica del sangrado activo (la flecha roja señala puntos de sangrado activo) y el resultado por TC en plano coronal con material metálico de embolización en hipocondrio izquierdo.
Lenvatinib es un inhibidor oral de tirosina quinasa que inhibe los receptores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) 1-3, los receptores del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) 1-4, el receptorα del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRα), RET y KIT1-3. Está indicado para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma diferenciado de tiroides en progresión, localmente avanzado o metastásico, refractario al tratamiento con yodo radioactivo1.
Lenvatinib ha demostrado su eficacia clínica en el estudio SELECT, un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que se llevó a cabo en 392 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides refractario a yodo radiactivo. Este estudio ha observado un aumento estadísticamente significativo de la supervivencia libre de progresión (SLP) en los pacientes tratados con lenvatinib frente a aquellos tratados con placebo (mediana de SLP de 18,3meses con lenvatinib frente a 3,6meses con placebo). Se ha demostrado un aumento estadísticamente significativo de la tasa de respuesta (64,8% en el grupo de lenvatinib frente al 1,5% en el grupo de placebo)1,2.
Lenvatinib no está exento de efectos adversos. Entre las reacciones adversas atribuibles a este tratamiento se encuentra la insuficiencia hepática, catalogada como poco frecuente (entre 1/100 y 1/1.000 casos)1. Dada la elevación de ALT en el control analítico de nuestro paciente a las dos semanas de iniciarse el tratamiento, de hasta cuatro veces por encima del límite superior de la normalidad, parecía prudente la suspensión del mismo.
La hemorragia como efecto adverso de lenvatinib está catalogada como muy frecuente, incluyendo epistaxis, sangrado gingival, hemoptisis, petequias, hematuria, hemorragia rectal y hemorragia vaginal1. No hemos encontrado en la literatura casos de hemorragia pancreática no tumoral asociada a lenvatinib.
Entre las causas de rotura atraumática de bazo encontramos principalmente enfermedades infecciosas (como mononucleosis o malaria) y neoplasias hematológicas hasta en la mitad de los casos, siendo poco frecuente por tumores del bazo4. Tampoco hemos encontrado en la literatura casos de rotura espontánea de bazo no tumoral asociada a este fármaco.
Algunos autores proponen individualizar la dosis de lenvatinib en casos de hemorragia grave, con el fin de evitar la suspensión del tratamiento, llegando incluso a informarse una importante respuesta clínica y radiológica con una dosis de lenvatinib de 14mg cada 3días5. Pese a las graves reacciones adversas que ha presentado nuestro paciente, se está valorando reintroducir lenvatinib para intentar conseguir una dosis efectiva sin efectos adversos.
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