La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia y la juventud con un importante impacto sociosanitario no sólo en cuanto a su frecuencia sino también a sus repercusiones a largo plazo y a los condicionantes que su adecuado tratamiento genera para la vida diaria1. Pese a los avances realizados en las últimas décadas, los mecanismos exactos de la etiopatogenia de la enfermedad no se conocen con exactitud. Así, sabemos que sobre una base de predisposición genética, en un modelo poligénico, por factores ambientales se desencadena un proceso autoinmune de destrucción selectiva de las células beta del páncreas que lleva al déficit de insulina. Con este esquema, los estudios epidemiológicos de incidencia son una forma ideal de investigar el papel que desempeñan los factores genéticos y los ambientales en la etiopatogenia de la diabetes. Esto es así porque los estudios de incidencia se centran en investigar las circunstancias del paso de ausencia de enfermedad a padecerla y, por tanto, los mecanismos implicados en la etiopatogenia del proceso.
La investigación en epidemiología de la DM1 pretende resolver inicialmente cuestiones tan simples como: ¿cuál es la incidencia de DM1?, ¿existen diferencias geográficas? o ¿está aumentando la incidencia de DM1? Gracias a los estudios sobre incidencia, en la actualidad conocemos con cierta precisión la frecuencia de presentación de DM1 en nuestro medio, alrededor de 11 nuevos casos por 100.000 habitantes y año2,3, así como las importantes diferencias geográficas que existen en la distribución de la enfermedad en el mundo, e incluso en Europa; de forma que pese a una cierta homogeneidad racial y cultural, en nuestro continente el riesgo de padecer DM1 cambia hasta 10 veces en función del país de nacimiento4. Así pues, en los últimos años se ha podido constatar, sin ningún género de duda, que existe una importante variación geográfica en la incidencia de DM1. Pero, ¿existe también una variación temporal? Esta última cuestión aún no está resuelta, y es motivo de controversia5.
Los primeros estudios encaminados a detectar posibles aumentos en la incidencia de DM1 se realizaron de forma retrospectiva, basándose en la revisión de historias clínicas, ingresos hospitalarios o consumo de insulina. Pese a las evidentes limitaciones metodológicas, los resultados sugerían un aumento en la incidencia de la enfermedad. Así, en Noruega la incidencia pasó de 18,5/100.000 durante el período 1973-1977 a 22,7/100.000 en el período 1978-19836. En Holanda, el aumento estimado al comparar los períodos 1978-1980 y 1988-1990 fue del 23%7.
Más recientemente, en los países escandinavos, los estudios epidemiológicos sobre la enfermedad, basados ya en registros prospectivos, han demostrado un progresivo aumento en las tasas de incidencia de forma constante. Así, en Suecia la incidencia aumentó de 22,7/100.000 en el período 1977-1980 a 25,1/100.000 en el período 1981-19838,9. Uno de los cambios más espectaculares hasta el momento es el de Finlandia, entre 1965 y 1984, donde la incidencia ha aumentado un 57% en 20 años (2,4% anual)10. No obstante, el hecho de que esta zona europea se caracterice por una incidencia de DM1 especialmente alta, muy superior a las zonas geográficamente próximas11, no hace que sus resultados necesariamente representen lo que ocurre en nuestro entorno.
Basándose en que la DM1 es una de las causas de exención del servicio militar, algunos autores han utilizado esta información para investigar posibles aumentos de incidencia de DM1. En realidad, la exención de prestación militar por diabetes no identifica exactamente incidencia (nuevos casos) de DM1 sino incidencia acumulada a la edad en que se realiza dicha prestación (de 17 a 20 años), o estudio de cohortes por año de nacimiento, obviamente sólo en varones. La estrategia de estudio tiene ciertas limitaciones y sesgos, pero indudable interés, en ausencia de otras fuentes más exactas. Así, en Dinamarca, Green et al12 estudiaron la incidencia acumulada a los 20 años de los varones nacidos entre 1949 y 1964, con una exhaustividad del 95%. La incidencia acumulada de DM1 pasó de 2,37/1.000 (1949-1956) a 2,90/1.000 (1957-19964). En Suiza, el análisis de dos cohortes de varones, los nacidos entre 1948 y 1950 y los que lo hicieron entre 1970 y 1972 puso de manifiesto un aumento de incidencia de DM1, en el grupo de edad inferior a 15 años, que pasaba de 4,5 a 7,213. Otros autores suizos han cuestionado la validez de esta metodología y los resultados obtenidos, atribuyendo este aparente aumento de incidencia de diabetes a falsos diagnósticos motivados para obtener la exención de las obligaciones militares14. En Cerdeña, la zona que junto con Finlandia comparte la máxima tasa de incidencia de DM1 descrita hasta la actualidad en el mundo4, el estudio de cohortes de los nacidos desde 1936 hasta 1973 ha evidenciado un notable incremento de la prevalencia puntual de DM1 a la edad de 20 años. Ha aumentado de cifras mínimas en los primeros años del estudio hasta un máximo de 3,08 para la cohorte nacida en 1966, estabilizándose posteriormente, pero con un aumento estimado de hasta 29 veces entre 1936 y 196615. Esta metodología se utilizó también en nuestro país evaluando las cohortes de los varones nacidos entre 1964 y 1974 en todo el Estado, demostrándose un aumento progresivo y prácticamente lineal de la incidencia acumulada de diabetes a los 17 años, que pasaba de 0,918 en los nacidos en 1964 a 1,825 en los nacidos en 197416. En 10 años, la incidencia acumulada prácticamente se ha doblado, con una tasa absoluta que pasa de 315 casos en la cohorte de 1964 a 671 casos en la de 1974. Los autores no detectaron diferencias geográficas interterritoriales durante el período analizado.
En España, algunos estudios de incidencia que han agrupado una fase de recogida de casos retrospectiva con otra prospectiva, estudiando en conjunto extensos períodos de tiempo, han sugerido un progresivo aumento en la incidencia de DM1. Así, los datos más recientes de registro de DM1 de Málaga ponen de manifiesto un evidente aumento en la incidencia de la enfermedad, de forma que si en las publicaciones iniciales de los autores la tasa inicial durante el período 1982-1988 se fijaba en 11 casos por 100.000 habitantes y año17, la investigación de períodos más recientes sitúa esta tasa en valores muy superiores, próximos a 18 casos por 100.000 habitantes y año18. Una situación similar se ha observado en Navarra19. Por el contrario, el registro catalán de DM1, desarrollado de forma prospectiva desde 1987, sobre una base poblacional de dos millones y medio de personas menores de 30 años, ha demostrado una tasa de incidencia relativamente constante, sin ningún indicio sugestivo de brotes epidémicos, ni tampoco de aumento de incidencia o de tendencia a la atenuación del impacto numérico de la enfermedad3,20. Tampoco se han podido detectar cambios importantes en la incidencia de la enfermedad en Badajoz durante el período 1992-199621.
Cuando se considera la información sobre epidemiología de la DM1 cabe puntualizar que, aun tratándose de una enfermedad relativamente frecuente, las tasas de incidencia son bajas. Ello condiciona que, para investigar con cierta precisión su incidencia, brotes epidémicos, cambios seculares de incidencia o diferencias geográficas, es necesario analizar bases poblacionales amplias durante períodos prolongados de tiempo, lo que es especialmente difícil en una enfermedad que no es de declaración obligatoria. La detección de los casos se realiza, pues, según la declaración por parte de los médicos dedicados a la atención diabetológica. Por tanto, para mantener vivo un registro es fundamental, aunque también difícil, conseguir esta colaboración y cooperación durante largos períodos de tiempo. Además, los estudios de tipo prospectivo tienen un valor intrínseco superior a los de tipo retrospectivo. Por todas estas razones, los estudios epidemiológicos prospectivos sobre DM1 que incluyen una base poblacional extensa y un período de tiempo prolongado son especialmente interesantes, porque permiten detectar datos no evidentes en estudios más pequeños. Un ejemplo de esta situación es el estudio colaborativo europeo en el marco del programa Biomed llamado EURODIAB TIGER, que durante 10 años ha analizado la evolución de la incidencia de DM1 en una extensa muestra de la población europea. En una reciente publicación, la investigación ha demostrado que en conjunto la incidencia de DM1 en Europa está aumentando, si bien de forma desigual por edades y países22. Así, el cambio más evidente se ha observado en la población menor de 5 años, caracterizada hasta ahora por la menor incidencia de la enfermedad, cuando se compara con los grupos de edad de 5 a 9 años, de 10 a 14 años, o incluso de 15 a 29 años. En el segmento de menor edad (0-4 años), la tasa de incidencia ha aumentado un 6,3% entre 1989 y 1994, mientras que en los grupos de edad de 5-9 años lo ha hecho un 3,1% y en los de 10 a 14 un 2,4%. Por otra parte, en cuanto a países, el cambio más espectacular se ha observado en el este y centro de Europa, con tasas iniciales bajas, curiosamente en países que en los últimos años han sufrido importantes cambios socioeconómicos. Por el contrario, uno de los centros participantes con las tasas de incidencia más constantes durante los 6 años del período analizado (1989-1994) fue España (Cataluña), con un riesgo relativo anual exactamente de 1,00 (0,96-1,04), mientras en la mayoría de países este factor es superior a la unidad. Si uno de los anhelos científicos de los investigadores interesados en la epidemiología es precisamente poder observar diferencias, cambios de incidencia o un brote epidémico, los resultados del registro catalán de DM1 en este sentido se-rían realmente desalentadores. No obstante, estos datos proporcionan una información sólida sobre la tasa de incidencia basal y, por tanto, permitirán detectar fácilmente, en caso de producirse, disminuciones o aumentos en la frecuencia de la enfermedad.
Como posibles causas para explicar la estabilidad observada en la tasa de incidencia de DM1 en España, en relación con la de otros países europeos, podemos establecer algunas hipótesis. La incidencia observada en España durante el período 1988-1994 es muy superior a la esperada a priori en función del anteriormente descrito gradiente norte-sur de distribución de la enfermedad. Tal vez el incremento de incidencia en España se produjo con anterioridad al período en que se iniciaron los estudios específicos en nuestro país (1985-1995), y actualmente la situación refleje una frase de meseta tras un incremento previo no detectado. Esto concordaría con los datos observados en las exenciones del servicio militar. Por otra parte, tal vez, el estilo de vida (factores ambientales) no han cambiado tanto en España como en otras áreas europeas, al menos en lo que respecta a factores ambientales candidatos a desencadenar la enfermedad.
Dado que en la etiopatogenia de la DM1 intervienen factores genéticos y ambientales, los cambios en la incidencia podrían a priori atribuirse a cualquiera de estos dos factores. No obstante, dado el corto espacio de tiempo en que se ha constatado este aumento en Europa, 6 años, se descarta la posibilidad de cambios en la base de susceptibilidad genética de la población durante dicho período. Por tanto, las razones del aumento se deben atribuir a cambios en factores ambientales a los que ha estado expuesta la población infantil en los últimos años, especialmente trascendentes en los primeros años de la vida, ya que es en este grupo de edad en el que se ha observado un mayor aumento. Además, son factores suficientemente intensos para desencadenar todo el proceso autoinmune y provocar la aparición clínica y el diagnóstico de la enfermedad en un lapso corto de tiempo, antes de los 5 años de edad. Como posibles candidatos a factores ambientales en las primeras etapas de la vida se han implicado las infecciones perinatales23, el tipo de alimentación, incluida la lactancia materna o artificial24, el crecimiento rápido, la evolución del peso y otras25. La identificación de estos factores debe surgir de la continuidad de estudios epidemiológicos actualmente vigentes, que traspasen el terreno de la simple descripción de una tasa de incidencia para investigar el papel que desempeñan los determinantes genéticos y los factores ambientales en la heterogeneidad de la enfermedad.