Se presenta una serie de 29 pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPTP) por adenoma único, tratados quirúrgicamente de forma consecutiva. Siempre se realizó localización preoperatoria del tejido paratiroideo patológico mediante gammagrafía con 99Tc-sestamibi (g-MIBI), lo cual permitió el abordaje quirúrgico directo al adenoma. En ningún caso se practicó una disección cervical bilateral y en un paciente se accedió directamente al mediastino anterior. En todos los casos se determinó la parathormona intacta preoperatoriamente al inicio de la operación, en el momento de hallar el adenoma y 5 min después de su extirpación.
Los resultados obtenidos indican un descenso de más del 50% de las concentraciones de parathormona entre el valor pre y postextirpación del adenoma en todos los pacientes operados, lo que se siguió de normalización de las concentraciones de calcio en todos los casos. El tiempo de anestesia media para cada paciente en esta serie ha sido de 97 min, con un tiempo quirúrgico medio de 81 min. El ahorro de tiempo quirúrgico obtenido nos ha permitido intervenir a 3 pacientes con HPTP por adenoma, en una sola sesión quirúrgica. La combinación de la localización preoperatoria del tejido paratiroideo hiperfuncionante mediante la g-MIBI y la determinación preoperatoria de la parathormona permiten disminuir el tiempo quirúrgico en el tratamiento del HPTP, manteniendo o incluso mejorando la eficacia terapéutica en términos de curación y de morbimortalidad.
A series of 29 patients with primary hyperparathyroidism (PHPT) due to a single adenoma and treatment consecutively by surgery, is presented. In all cases the lesion was located scintigraphically with Tc 99-sestamibi (g-MIBI), and this allowed a direct surgical approach to the adenoma. In no case was a bilateral cervical dissection performed and in one a direct approach to the anterior mediastinum was performed. In all cases intact PTH (i-PTH) was determined peroperatively at the beginning of the operation, at the moment the adenoma was located and 5 minutes after it had been excised.
The result obtained show a greater than 50% fall in the concentrations of PTH between the pre and post-excision values in all the patients operated on, wich was followed by a normalization of calcium concentrations in all the cases. The average anesthesia time for each patient was 97 minutes, with an average operating time of 81 minutes. The time thus saved in operating allowed us to operate on three patients with PHPT due to adenoma in one single surgical session.
The combined preoperative localization of hyperfunctioning parathyroid tissue by g-MIBI, and the preoperative determination of PTH enables us to decrease surgery time when treating PHPT, while maintaining or even improving efficiency in terms of cure and morbo-mortality.
La hipercalcemia como síndrome clínico y bioquímico puede ser debida a varias causas, entre las que destaca el hiperparatiroidismo primario (HPTP) como la más frecuente en pacientes ambulatorios y la neoplasia maligna en medio hospitalario1. El HPTP se debe a adenoma único en el 80% de los casos, mientras que otros 15% corresponde a hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroideas y el resto a adenomas múltiples y, mucho más raramente, a carcinoma2. Desde hace algunos años, es posible la localización de las glándulas paratiroides hiperfuncionantes mediante estudios gammagráficos con unos altos índices de sensibilidad y especificidad. Inicialmente esta localización se llevó a cabo mediante la técnica de sustracción con talio-tecnecio3, si bien más recientemente se han obtenido mejores resultados con 99Tc-sestamibi (g-MIBI)4.
El tratamiento del HPTP es la extirpación quirúrgica del tejido paratiroideo patológico con una tasa de curación en manos expertas que va del 90 al 96%5. Clásicamente, el tratamiento del HPTP obligaba a una exploración quirúrgica cervical bilateral con identificación de las cuatro glándulas paratiroideas6. Sin embargo, gracias a las técnicas actuales de localización preoperatoria, es posible el abordaje quirúrgico directo del tejido paratiroideo patológico mediante una exploración unilateral del cuello o el acceso directo a cualquier otra localización ectópica, si así lo indica la g-MIBI.
La hipercalcemia persistente o recidivante después de paratiroidectomía por HPTP se estima entre el 3 y el 10% de los casos operados7, y sus causas van desde la no localización del adenoma durante la intervención quirúrgica por hallarse frecuentemente en posición ectópica, hasta la resección incompleta de glándulas hiperplásicas.
El abordaje cervical unilateral, aun contando con una localización preoperatoria precisa de un adenoma, tiene el inconveniente de la posible existencia de más de un adenoma, lo cual, si bien es poco frecuente, se ha descrito entre el 1 y el 5% de los casos de HPTP en la población general y hasta en un 10% de los pacientes con HPTP mayores de 60 años8,9. Además, la sensibilidad de la g-MIBI en adenomas únicos es de un 79%, mientras que en los casos de adenomas múltiples y especialmente en las hiperplasias, desciende hasta el 67%10.
Desde finales de la década de los ochenta, existe la posibilidad de determinar de forma rápida (entre 15 y 20 min) a partir de una muestra de sangre periférica, los valores de parathormona (i-PTH)11,12. Mediante este avance tecnológico y gracias a que la vida media en plasma de la PTH es inferior a 3 min, es posible saber con seguridad de forma peroperatoria y a partir de los 5 min de haber extirpado un adenoma paratiroideo, si existe aún hipersecreción de PTH. Caso de que así sea, habrá que suponer la presencia de un segundo adenoma o de una hiperplasia.
Con el fin de comprobar la eficacia y eficiencia de abordaje directo a los adenomas en el HPTP, mediante la exploración quirúrgica cervical unilateral o directamente extracervical, hemos operado a una serie de pacientes aplicando los criterios de localización preoperatoria del tejido paratiroideo patológico con g-MIBI y el control intraoperatorio de la i-PTH, a fin de asegurar la no existencia de más tejido paratiroideo hiperfuncionante después de la extirpación del adenoma.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de una serie consecutiva de 29 pacientes (8 varones y 21 mujeres), con una edad media de 61,5 años (37-77), sometidos a cirugía para el tratamiento de un HPTP esporádico en la Unidad de Cirugía Endocrina de nuestro centro entre los años 1997 y 1999. Para este estudio, han sido excluidos los pacientes intervenidos por recidiva de un HPTP y los diagnosticados de síndromes MEN I, MEN IIA e hiperparatiroidismo familiar. Todos los pacientes de esta serie tenían una adecuada localización preoperatoria del tejido paratiroideo hiperfuncionante con g-MIBI. También se determinaron tanto pre como postoperatoriamente las concentraciones en suero de calcio, fosfato, proteínas totales, albúmina, función renal y PTH. Todos los pacientes tenían una concentración de calcio preoperatorio (media = 2,7, DE = 0,87 [valor normal = 2,14-2,54 mmol/l]). Sólo los casos 3 y 5 presentaron concentraciones de creatinina ligeramente por encima de la normalidad. La PTH preoperatoria se midió en el suero mediante enzimoinmunoanálisis quimioluminescente no competitivo (Immulite 2000®, DPC, Los Ángeles, CA, EE.UU.); estando elevada en todos los enfermos (21,0 ± 9,5 pmol/l [X ± DE]; valores de referencia, 1,5-6,7 pmol/l).
La g-MIBI con gammacámara Siemens Orbiter II obtuvo imágenes del cuello y de la parte superior del tórax en proyección anterior, a los 15 y 20 min después de la inyección de 740 MBq de 99Tc-sestamibi, lo cual corresponde a la fase tiroidea y paratiroidea, respectivamente. En todos los pacientes de esta serie se visualizaron imágenes de glándulas hiperfuncionantes y en 24 casos, su localización se concretó en un solo cuadrante (superior derecho o izquierdo, inferior derecho o izquierdo). En 4 casos, la localización sólo indicó el lado derecho o izquierdo y en un caso la localiza-ción fue en mediastino anterior (fig. 1).
La técnica quirúrgica empleada fue la convencional para la cirugía paratiroidea y la búsqueda de la glándula patológica se realizó de entrada en la región anatómica que indicaban los estudios de localización preoperatoria por g-MIBI. La determinación de niveles de i-PTH se hizo de forma secuencial en el momento de la incisión, en el momento de la localización y manipulación del adenoma y 5 min después de la extirpación de la glándula patológica13.
Las concentraciones intraoperatorias de PTH se midieron en el plasma (EDTA) de sangre periférica mediante inmunoanálisis quimioluminiscente no competitivo (Chemiluminiscence Intact PTH Assay®, Nichols Institute Diagnostics, San Juan Capistrano, CA, EE.UU.) modificado (7 min de incubación en agitación horizontal a 450 rpm a 37 oC). El tiempo medio de respuesta por parte del laboratorio con este procedimiento fue de 17 min y las imprecisiones intraseries fueron del 21, el 9, el 8, el 11 y el 9% para concentraciones de 3, 5, 11, 21, 33 pmol/l, respectivamente. La regresión de las concentraciones de PTH obtenidas con el sistema indicado anteriormente (DPC) sobre las observaciones con este último (Nichols) fue: DPC = -3,0 + 1,0 * Nichols (r = 0,874; n = 80).
Se consideró como criterio de éxito una caída de la PTH a los 5 min postexéresis del adenoma de como mínimo un 50% de la concentración de PTH. Este descenso supone la confirmación bioquímica de que todo el tejido hiperfuncionante paratiroideo ha sido resecado y, por tanto, desestima la posibilidad de enfermedad multiglandular o hiperplásica residual.
RESULTADOS
La exploración quirúrgica coincidió siempre con los estudios de localización preoperatoria. En todos los casos la cirugía fue curativa, normalizándose siempre las concentraciones de calcio en el seguimiento (fig. 2). Dichas concentracio nes fueron significativamente más bajas en el postoperatorio inmediato (Ca medio preoperatorio = 2,7; DE = 0,871 frente a Ca medio postoperatorio = 2,3; DE = 0,15; p < 0,05).
No se hallaron diferencias entre las concentraciones de PTH en el momento de la incisión y las halladas en el momento de localización y manipulación del adenoma, por lo que a efectos de los cálculos del presente estudio, se desestimó el mayor de ambos valores. La caída de la PTH a los 5 min después de haber extirpado el adenoma fue superior al 50% en todos los pacientes, excepto en los 4 y 10, en los que los valores de PTH permanecieron elevados. En ambos casos, el estudio por congelación del tejido extirpado informó de tejido ganglionar, lo que obligó a una reexploración cervical hasta hallar definitivamente el tejido paratiroideo patológico; al ser la caída de las concentraciones de PTH a los 5 min postextirpación esta vez superior al 50% (tabla 1), permitió descartar la existencia de tejido paratiroideo hiperfuncionante. El tiempo de anestesia medio por paciente en esta serie fue de 97 min (50-140), con un tiempo operatorio medio de 81 min (40-110), sin existir mortalidad operatoria, y la morbilidad se ha reducido a un hematoma en una herida quirúrgica que se trató conservadoramente. La estancia media ha sido de 2,6 días.
DISCUSION
Clásicamente, el tratamiento quirúrgico del HPTP incluye una exploración cervical bilateral con la identificación de las cuatro glándulas paratiroideas. Los resultados obtenidos con este esquema terapéutico han sido siempre considerados como excelentes en manos de cirujanos experimentados14, si bien se han descrito tasas de fracasos por hipercalcemia persistente o recidivante en torno al 8%5. La mayor parte de estos fracasos son debidos a enfermedades multiglandulares o a glándulas paratiroideas en posición ectópica. Parece evidente que cualquier innovación en este tipo de cirugía debe garantizar, como mínimo, la misma eficacia terapéutica obtenida con el tratamiento clásicamente establecido.
De los resultados obtenidos en el presente trabajo, podemos ver que hemos planificado un enfoque terapéutico igualmente correcto pero más eficaz para el tratamiento del HPTP por lo menos en lo que se refiere a los adenomas únicos, sea cual sea su localización. La localización preoperatoria permite planificar el abordaje operatorio más apropiado y directo para la extirpación sin que sea necesaria la identificación de las cuatro glándulas. Por otro lado, siempre que se produzca una disminución de las cifras de PTH superior al 50% tendremos la seguridad de no hallarnos ante un caso con adenoma múltiples o hiperplasia. Todo esto redunda en un menor tiempo quirúrgico y otros beneficios potenciales como son una menor morbilidad y una menor estancia4.
Como ocurrió en dos de los casos que presentamos y que se corresponden con el principio de esta experiencia, la i-PTH permitió, al no producirse el descenso de PTH esperado, poner al cirujano en sobreaviso de que el tejido extraído no era paratiroideo como en nuestros casos 4 y 10 (tabla 1). Por este motivo, aun con la utilización de la i-PTH, sigue siendo imprescindible la ayuda del patólogo ya que sin su información nunca sabremos en caso de persistencia de unos valores de PTH elevados, si se trata de la existencia de más tejido paratiroideo hiperfuncionante (adenoma o hiperplasia), o si se trata de un error en la valoración macroscópica inicial del tejido extraído por el cirujano.
Todos los casos fueron adenomas únicos hiperfuncionantes confirmados histológicamente que pudieron ser resecados con una exploración cervical unilateral mínima de un cuadrante en 24 de ellos. Tuvimos un tiempo operatorio medio de 81 min, ligeramente inferior al mencionado en otros trabajos con el mismo planteamiento y claramente inferior al citado cuando se utilizó la técnica tradicional que es de unos 108 min4, todo lo cual nos permite la práctica de 3 casos de HPTP por adenoma en una sola sesión operatoria. La calcemia se normalizó en todos los pacientes, lo que corrobora el éxito de la cirugía (fig. 2).
De los resultados de este estudio se deduce que la combinación de la localización preoperatoria del tejido paratiroideo hiperfuncionante mediante la g-MIBI y la determinación peroperatoria de la PTH permiten disminuir en gran medida el tiempo quirúrgico en el tratamiento del HPTP manteniendo o incluso mejorando la eficacia terapéutica en términos de curación y de morbilidad, tal como se ha descrito recientemente en otros estudios15. Con estas bases, estamos de acuerdo con otros grupos de trabajo en que es posible realizar este tipo de cirugía en régimen ambulatorio16 si bien en nuestro criterio, y a diferencia de lo que proponen otros autores17, sigue siendo necesario el concurso de una anestesia general.
