El carcinoma de tiroides es la neoplasia más frecuente de los órganos endocrinos y el tipo papilar constituye el 70–80% de todos los tumores tiroideos. El carcinoma papilar de tiroides (CPT) tiene buen pronóstico con una tasa de supervivencia de más del 90% a los 10 años de enfermedad. Sin embargo cerca de un 10% de los casos presentan recidiva o desarrollan metástasis a órganos linfáticos y/o a distancia. Este comportamiento clínico más agresivo ocurre con mayor frecuencia en variantes histológicas del CPT como la de células altas, la esclerosante difusa y la de células columnares. A continuación se presenta un caso de CPT de comportamiento agresivo.
Paciente varón de 32 años de edad sin antecedentes de interés, que acudió a la consulta de endocrinología por aparición de bocio acompañado de adenopatías cervicales izquierdas. A la exploración física presentaba una glándula tiroidea aumentada de tamaño de consistencia nodular y 2 adenopatías en región cervical izquierda de aproximadamente 2,5cm de diámetro cada una.
La ecografía solicitada demostró una glándula tiroidea aumentada de tamaño, hiperecogénica con punteado hiperecóico con apariencia de microcalcificaciones, con un pequeño nódulo hipoecóico en lóbulo tiroideo izquierdo y adenopatías laterocervicales bilaterales, en especial una en el triángulo posterior izquierdo de 13mm y de ecogenicidad similar a glándula tiroidea.
Con estos hallazgos, se realizó tiroidectomía total respetando ramas arteriovenosas paratiroideas inferiores derechas. El informe intraoperatorio fue de carcinoma papilar por lo que se realizó vaciamiento cervical izquierdo en cadenas pretraqueales, recurrenciales y en la yugular interna izquierda. La anatomía patológica confirmó que se trataba de un carcinoma papilar, variante esclerosante difusa, con afectación bilateral y con 17 metástasis ganglionares (fig. 1).
Anatomía patológica. A) Vista panorámica de parénquima tiroideo con áreas de folículos tiroideos normales mezclados con áreas de fibrosis y cuerpos de psamoma con infiltración difusa en relación con carcinoma papilar de tiroides. B) Imagen de foco de carcinoma papilar con cuerpos de psamoma, folículo tiroideo con núcleos claros y foco con diferenciación escamoide.
Dos meses después, recibió también como parte del tratamiento, 105mCi de radioyodo presentando en la lectura del rastreo realizado posteriormente, 7 focos de trazador localizados en región cervical, plano anterior y en ambas regiones laterocervicales (fig. 2). En la analítica, presentaba anticuerpos antitiroglobulina positivos de 1.400UI/ml, con tiroglobulina indetectable.
Gammagrafía corporal total tras tratamiento con I131: imágenes obtenidas a los 10 días de la administración por vía oral: se observan 7 acúmulos focales de captación de trazador localizados en región cervical, plano anterior y ambas regiones laterocervicales fundamentalmente derecha (4 acúmulos de captación). Estos acúmulos presentan diferente tasa de captación entre ellos.
Tras estos hallazgos, se solicitó nueva ecografía cervical sin datos de recidiva local en lecho tiroideo pero con la aparición de 2 adenopatías de características sospechosas a nivel carótido-yugular en el lado derecho de 2cm cada una y con contornos irregulares con mala diferenciación hiliar y microcalcificaciones asociadas. En la misma prueba, a nivel submaxilar derecho, se observó otra adenopatía de 2cm de diámetro y de características similares. El resto del estudio fue normal.
Ante estos resultados, se decidió nueva intervención quirúrgica completando vaciamiento cervical ganglionar. El informe histológico mostró metástasis del carcinoma papilar con importantes focos de calcificación en 5 ganglios del vaciamiento cervical derecho. No se evidenció afectación ganglionar en los ganglios del vaciamiento izquierdo.
Posteriormente, recibió una nueva dosis de 128mCi de radioyodo con ausencia de captación en el rastreo, tiroglobulina indetectable y anticuerpos antitiroglobulina 1.114UI/ml.
En las revisiones posteriores, las concentraciones de anticuerpos antitiroglobulina han ido en descenso, manteniendo las concentraciones de tiroglobulina indetectables y con estudio ecográfico cervical normal. Si bien, la presencia de anticuerpos antitiroglobulina hace que la determinación de tiroglobulina no sea valorable en este paciente por que los anticuerpos interfieren con la técnica que determinan las concentraciones de tiroglobulina, la evidencia de que el título de anticuerpos esté disminuyendo durante el seguimiento evolutivo puede indicar una buena respuesta al tratamiento.
La variante esclerosante difusa del CPT es un subtipo infrecuente y en las series más grandes, corresponde al 1,8% de los casos de CPT. Fue descrito por primera vez por Vickery et al8, como una forma inusual del CPT. Este tipo de CPT tiene una mayor frecuencia de metástasis ganglionares y a distancia, sobre todo pulmonares, y está asociado a peor pronóstico que la variante clásica del CPT10. Ocurre normalmente en paciente jóvenes7,10 y se caracteriza por afectar a uno o ambos lóbulos tiroideos y sin formar una masa dominante. Histológicamente, se observan pequeñas estructuras papilares dentro de espacios linfovasculares dilatados. Estas alteraciones histológicas se acompañan de metaplasia escamosa extensa, numerosos cuerpos de psamoma, infiltración linfocítica importante de forma parcheada o difusa y fibrosis estromal. Por otra parte, suele cursar con invasión angiomiolinfática9,10. Las características ecográficas incluyen microcalcificaciones dispersas, con ecogenicidad heterogénea. Estos hallazgos se correlacionan con cuerpos de psamoma, fibrosis e infiltración linfocitaria en la anatomía patológica6,10.
Las metástasis del CPT pueden ocurrir a nivel local y a distancia. El compartimento central cervical ipsilateral es la primera zona de compromiso linfático. La disección linfática de ganglios macroscópicamente comprometidos es aceptada como parte del tratamiento quirúrgico en la primera intervención quirúrgica, pero la disección linfática en ausencia de enfermedad macroscópica está siendo aún controvertida1–4. La tasa de recidiva ganglionar en pacientes en quienes no se ha realizado vaciamiento cervical central es del 2%. La tasa de recidiva ganglionar y de mortalidad se incrementa en mayores de 60 años y en presencia de metástasis linfáticas laterocervicales, tumor mayor de 3cm, extensión extratiroidea y subtipos agresivos por lo que en estos pacientes podría considerarse adecuado el vaciamiento cervical aún en ausencia de enfermedad macroscópica5,10.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.