Cartera de servicios de endocrinología y nutrición

DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD

La endocrinología y nutrición es la rama de la medicina que se ocupa del estudio de la fisiología y patología del sistema endocrino, del metabolismo de las sustancias nutritivas, de la nutrición natural y artificial, de la promoción de la salud mediante la prevención de las enfermedades relacionadas con la dieta y de las consecuencias patológicas derivadas de sus alteraciones, con las correspondientes técnicas diagnósticas, terapéuticas y preventivas relacionadas con estos campos. Se trata de una especialidad completa con dos vertientes bien definidas: una órgano-sistema-específica como es la endocrinología y otra agente-específica como es la nutrición clínica¹.

CAMPO DE ACCION

­ Fisiopatología hormonal. Estudio de los procesos de síntesis y secreción hormonal, su metabolismo, mecanismo de acción, efectos e interacción con otras hormonas, señales, mensajeros, factores locales, etc.

­ Fisiopatología metabólica. Conocimiento del metabolismo y sus alteraciones, así como las de los diferentes principios inmediatos, minerales, oligoelementos y vitaminas.

­ Nutrición natural y artificial. Estudio y aplicación de las bases teóricas de la nutrición en el sujeto sano y de los fundamentos y desarrollo de la nutrición clínica (oral, enteral y parenteral) en el enfermo.

­ Metodologías de laboratorio. Conocimiento y aplicación de los diferentes métodos y técnicas necesarios para el diagnóstico y tratamiento de estas patologías (RIA, IRMA, ELISA, biología celular y molecular [PCR, SSCP, RFLP], inmunohistoquímica, cultivo de tejidos, etc.).

­ Medicina preventiva y rehabilitadora relacionadas con estos procesos. Estudio de los aspectos epidemiológicos preventivos y rehabilitadores de las diferentes patologías endocrinas, metabólicas y nutricionales.

FUNCIONES A DESEMPEÑAR POR EL ENDOCRINOLOGO

a) Asistencial

En el área hospitalaria

­ Asistencia a pacientes ingresados a nuestro cargo por enfermedades que afecten al sistema endocrino y/o al metabolismo y/o la nutrición.

­ Resolución de partes de interconsulta de pacientes ingresados con enfermedades endocrinas, metabólicas y nutricionales.

­ Asistencia a los pacientes que acuden al hospital de día: descompensaciones diabéticas, alteraciones de la conducta alimentaria, pruebas funcionales prolongadas, nutrición artificial ambulatoria que precisa infraestructura hospitalaria.

­ Consulta externa de endocrinología (historia clínica, exploración).

­ Pruebas funcionales hormonales (tests dinámicos de estímulo y supresión). Protocolización y control de las mismas.

­ Educación sanitaria dirigida a pacientes con patología metabólica, principalmente diabetes y obesidad.

­ Control del sistema de distribución de alimentos del centro hospitalario de forma centralizada y confección del manual codificado de dietas, planificación de las dietas basales opcionales y terapéuticas codificadas.

­ Colaborar con el área hostelera del hospital, mediante la definición de las especificaciones técnicas, para la adquisición, recepción, almacenamiento, elaboración y distribución de los alimentos.

­ Valoración del estado nutricional de los pacientes ingresados.

­ Selección junto con el servicio de farmacia de las fórmulas de nutrición artificial (enteral y parenteral).

­ Elaboración de protocolos asistenciales de nutrición artificial en distintas patologías (según las necesidades de cada centro).

­ Prescripción, control y seguimiento de pacientes con nutrición artificial.

­ Consulta externa de nutrición (consulta general y/o consultas monográficas según las características de cada centro hospitalario (p. ej., nutrición artificial ambulatoria, nutrición y radioterapia, nutrición y oncología, nutrición y sida, etc.).

En el área ambulatoria

­ Consulta extrahospitalaria de endocrinología de pacientes con enfermedad endocrinometabólica y nutricional de baja complejidad.

b) Docente

­ Pre y posgrado en el departamento de medicina.

­ Formación del personal de la unidad de endocrinología y nutrición y resto de profesionales del hospital: médicos, enfermeras y área de hostelería.

­ Formación del personal sanitario en el área de salud.

c) Gestora

­ Gestión de los servicios y secciones de endocrinología y nutrición.

­ Organización de unidades multidisciplinarias.

­ Planificación de la actividad asistencial y docente.

­ Control del gasto y de la rentabilidad.

­ Control de calidad.

d) Investigadora

­ Investigación clínica asociada a la práctica asistencial.

­ Investigación básica.

­ Participación en las campañas de salud pública y realización de estudios epidemiológicos en relación con aspectos endocrinológicos y nutricionales.

PROPUESTA DE DELIMITACION DE FUNCIONES

Es necesario delimitar con claridad las funciones del especialista en endocrinología y nutrición, lo que ayudará a optimizar los recursos y a aumentar la eficacia y rentabilidad de la actuación médica. Con frecuencia asistimos en la endocrinología a diversas formas de intrusismo, constituyendo una importante fuente de errores y de duplicación de recursos.

A continuación se realizan una serie de propuestas para delimitar las funciones:

1. Con pediatría. Cumplimiento de la normativa legal referida a la limitación de la edad de la asistencia pediátrica, tanto en el hospital como en el área sanitaria correspondiente (que variará según cada centro).

2. Con servicios médicos. Delimitación de las funciones de las especialidades médicas en los centros hospitalarios, estableciendo con sus responsables los criterios necesarios para la derivación de pacientes con patología endocrinometabólica y racionalización de pruebas funcionales en beneficio del paciente y de los recursos.

3. Con especialidades con las que compartan patologías (ginecología, uroandrología, reumatología, cirugía, neurocirugía, etc.). Establecer protocolos comunes ­unidades funcionales­ con delimitación de las funciones de cada especialista para una mejor atención al paciente.

4. Con todos los servicios del área médica y quirúrgica. Delimitar la actividad en nutrición clínica cuya práctica integral se englobará dentro de la especialidad de endocrinología, siendo dichos especialistas los responsables de la misma, manteniendo colaboración activa con dichos servicios.

5. Con atención primaria

­ Es fundamental la delimitación de las funciones de atención primaria, cuya labor debe dirigirse a la prevención y ser complementaria a la de los especialistas. Dentro de la endocrinología, su actuación debe dirigirse a las patologías más prevalentes como diabetes (tipo 2 estables y sin complicaciones), obesidad leve y moderada, dislipemias leves y sin complicaciones y HTA no endocrina.

­ También es muy importante su colaboración en la sospecha diagnóstica de las diferentes patologías endocrinometabólicas y en el seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas una vez diagnosticados, tratados y estabilizados.

­ Dentro del área de nutrición clínica los equipos de atención primaria en contacto directo con el (los) facultativo(s) responsable de la nutrición clínica en el centro hospitalario de referencia, serán los responsables de la asistencia domiciliaria de pacientes con nutrición enteral domiciliaria y cuidados mínimos.

­ Debido a la necesidad de optimizar recursos, enumeramos una relación de las pruebas que habitualmente se utilizan en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con patología endocrinometabólica y nutricional y nuestra recomendación para que se realicen o no en atención primaria.

Pruebas Atención primaria

Hematología. Sí

Bioquímica general. Sí

Hemoglobina A_1c. Sí

SOG 50 g (DM gestacional). Sí

ECG. Sí

Microalbuminuria. Sí

Glucemia capilar. Sí

Ecografías Sí

Estudios RX simple. Sí

Estudio RX complejos (TAC, RMN). No

TSH/T4 libre. Sí

Otras hormonas basales. No

Pruebas funcionales hormonales. No

Estudios gammagráficos. No

Estudios genéticos. No

Determinaciones inmunológicas. No

EMG. No

Densitometría ósea. No

Tratamientos con isótopos radiactivos. No

PAAF de tiroides. No

PAAF de masa suprarrenal. No

Proteínas de vida media corta. No

Bioimpedancia y DEXA. No

Determinación de vitaminas

y oligoelementos en plasma u otros tejidos. No

RECURSOS HUMANOS

a) Médicos

Basándonos en el estudio realizado por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) en 1997², y con la finalidad de atender las funciones básicas (asistencial, docente, investigadora y gestora) en el área de la endocrinología, se estima que es necesario un mínimo de un especialista en endocrinología por cada 50.000 habitantes. Adicionalmente se recomienda que haya un endocrinólogo a menos de 100 km de cualquier habitante. De igual manera, para el desarrollo de las funciones en el área de la nutrición clínica es necesario un endocrinólogo dedicado en exclusiva a la misma (nutrición clínica) en el ámbito hospitalario por cada 400 camas con un mínimo de dos para un hospital mayor o igual a 400 camas (tabla 1).

En la actualidad la media nacional se sitúa en 1,6 endocrinólogos/100.000 habitantes (estas cifras no contemplan aquellos facultativos dedicados a la nutrición clínica no especialistas en endocrinología y nutrición). Siendo objetivo prioritario conseguir 3 facultativos especialistas (dos dedicados a la endocrinología y uno a la nutrición) por cada 100.000 habitantes, con estos datos, podemos estimar que el déficit actual para el desarrollo correcto de la especialidad es de 160 endocrinólogos.

b) Enfermería especializada

La enfermería especializada es imprescindible para desarrollar la especialidad y cubrir todo el espectro de educación sanitaria tan importante en nuestro campo, especialmente en materias de educación diabetológica y en nutrición clínica y dietoterapia (tabla 2).

c) Técnicos especializados en nutrición hospitalaria para (tabla 3)

­ Controlar el sistema de distribución de la alimentación en el área de hospitalización.

­ Codificación de las dietas basales y terapéuticas del centro.

­ Planificación y control del emplatado centralizado de las dietas todos los días de la semana y en turnos de mañana y tarde.

­ Definición, diseño y cálculo de dietas especiales no incluidas en el código de dietas de cada centro.

­ Supervisión y control junto con el servicio de hostelería de la recepción, almacenamiento y manipulación de la materia prima.

d) Bromatólogo

Licenciado en farmacia o veterinaria especializado en bromatología. Necesario en todos los hospitales a tiempo total o parcial, dependiendo del número de camas.

e) Administrativos

Se dispondrá de al menos un administrativo por servicio o sección, a tiempo total o parcial dependiendo de las necesidades.

f) Auxiliares de consulta

Se dispondrá de personal auxiliar para consultas dependiendo de las necesidades, siendo recomendable un auxiliar por cada dos consultas.

RECURSOS MATERIALES

a) Hospitalarios

La actividad hospitalaria en el campo de la endocrinología y nutrición se desarrolla abarcando (tabla 4):

­ Hospitalización.

­ Laboratorio (pruebas funcionales).

­ Urgencias.

­ Interconsultas.

­ Consultas externas.

Para su desarrollo es imprescindible disponer de:

Camas de hospitalización. El número de camas necesarias se sitúa alrededor del 1% de las camas del hospital.

Despachos. Mínimo un despacho en planta de hospitalización. Asimismo, se debe contemplar la necesidad de despachos (uno por cada médico de plantilla) para que los facultativos puedan llevar a cabo su trabajo correctamente y dos aulas polivalentes: una para educación diabetológica y otra para sesiones clínicas, residentes, etc.

Espacio físico para nutrición y dietética

­ Espacio físico limpio, espacio físico sucio y espacio físico de almacenamiento claramente diferenciados para la elaboración de las prescripciones de las nutriciones enterales dependiendo de nutrición clínica y dietética. En los diferentes espacios se distribuirán fregadero, encimera, lavavajillas (opcional dependiendo de la elección de cada centro si recicla las botellas utilizadas en la administración de las dietas enterales), estanterías metálicas, frigorífico, mesa de trabajo (tipo consulta o despacho), sillas y estanterías de despacho.

­ Despacho próximo a las dependencias del servicio de cocina, dependiendo de nutrición clínica y dietética para que las dietistas de cocina o técnicos de alimentación desarrollen la actividad de control dietético anteriormente comentada.

­ Dependiendo del servicio de farmacia deberá considerarse el área de campana de flujo laminar para la elaboración de las mezclas de nutrición parenteral.

Consultas externas de hospital

­ Espacio físico por cada 150.000 habitantes dedicado a endocrinología.

­ Un espacio físico dedicado a nutrición por centro, siendo el espacio mínimo de 12 m² por consulta, y los tiempos de consulta para pacientes vistos en el hospital: primeras visitas, 30 minutos; revisiones, 20 minutos.

Zona de laboratorio y pruebas funcionales

Hospital de día. Es necesario tener acceso a camas de hospital de día para pacientes que precisan hospitalización durante el día dedicadas a:

­ Diabetes descompensada que precisa atención intermedia entre la urgencia y la hospitalización.

­ Pruebas funcionales complejas o de larga duración.

­ Alteraciones de la conducta alimentaria (pacientes anoréxicas y bulímicas graves que precisen atención diurna).

­ Pacientes en programas de nutrición artificial ambulatoria cíclica, que no pudiendo realizar el soporte nutricional en su domicilio acceden al centro para ello (tabla 5).

b) Actividad extrahospitalaria

Se desarrolla en el ámbito extrahospitalario, en ambulatorios de especialidades y centros de salud. Tiene como fina lidad:

­ Atender patología menos compleja de nuestra especia lidad.

­ Frenar la afluencia de pacientes al hospital y ayudar a su selección.

­ Acercar la endocrinología y nutrición al medio de cada paciente.

­ Colaborar en tareas de prevención y educación en enfermedades endocrinometabólicas, principalmente las más prevalentes como diabetes, obesidad, dislipemias, hipertensión, osteoporosis, etc., que afectan a más del 50% de la población.

­ Facilitar la conexión con la atención primaria.

Para realizarla es necesario disponer de:

­ Consultas: 1/100.000 habitantes. Espacio mínimo 12 m² por consulta.

­ Consulta para educación diabetológica.

­ Tiempos de consulta: primeras visitas, 20 minutos; revisiones, 10 minutos (tabla 6).

Criterios de derivación de pacientes

Es recomendable que sean valorados por el especialista en endocrinología y nutrición aquellos pacientes con:

­ Sospecha de enfermedad endocrina, metabólica o nutricional vistos por cualquier otra especialidad médica o quirúrgica (anexo 1).

­ Sospecha de enfermedad endocrina, metabólica o nutricional en atención primaria (anexo 1).

­ Enfermedad endocrina, metabólica o nutricional no controlada.

­ Tratamiento de las complicaciones agudas y crónicas derivadas de las mismas.

­ Indicación y seguimiento de tratamientos hormonales complejos que exigen medios diagnósticos y terapéuticos propios de la especialidad.

­ Alteración de la conducta alimentaria en grado moderado y grave (anorexia, bulimia, etc.).

­ Pacientes con desnutrición primaria: desnutrición calórico-proteica, ayuno, anemias nutricionales, alcoholismo y drogadicción.

­ Pacientes con errores congénitos del metabolismo.

­ Pacientes con osteoporosis y enfermedad metabólica ósea.

­ Pacientes con desnutrición secundaria a enfermedades sistémicas: síndromes de malabsorción, enfermedades renales crónicas, enfermedades hepáticas crónicas, insuficiencia pancreática, caquexia tumoral, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, enfermedad intestinal inflamatoria, síndrome de intestino corto, enfermedades infecciosas como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

­ Consecuencias metabólicas y nutricionales de pacientes en situación crítica: cirugía complicada, politraumatismo, traumatismo craneoencefálico, grandes quemados, sepsis, fallo multiorgánico.

­ Pacientes que precisen soporte nutricional ambulatorio.

­ Dudas diagnósticas en general.

­ Dentro de las enfermedades metabólicas:

* Diabetes mellitus (anexo 2):

­ Tipo 1 con y sin complicaciones.

­ Tipo 2 con fallo secundario al tratamiento oral y/o complicaciones y/o descompensada (HbA_1c > 2% del límite superior de la normalidad) o control inestable (alternancia de hiperglucemias con hipoglucemias).

­ Diabetes y embarazo: diabetes mellitus previa a la gestación y gestacional.

­ Complicaciones agudas (hipoglucemias y cetosis).

­ Dudas diagnósticas.

* Obesidad: Obesidad mórbida y obesidad con IMC > 30 con complicaciones.

* Dislipemias: Rebeldes al tratamiento, asociadas a complicaciones cardiovasculares, asociadas a otras enfermedades endocrinometabólicas.

* Hipertensión endocrina.

TENDENCIAS ACTUALES EN LA ESPECIALIDAD

La endocrinología es una especialidad basada en un concepto funcional no anatómico, por lo que avanza hacia el estudio y tratamiento de enfermedades concretas, pero sobre todo de fenómenos biológicos complejos y multifactoriales que afectan a varios órganos y aúnan múltiples procesos, como el crecimiento, la pubertad, el envejecimiento, la reproducción, la menopausia, etc.³.

Además, desde principios de siglo, junto a la industrialización y al aumento de la esperanza de vida, ha ido aumentando la frecuencia de enfermedades endocrinometabólico-nutricionales dependientes de los cambios en el estilo de vida (dieta, reducción de la actividad física, etc.) y del envejecimiento de la población, que afectan a una gran cantidad de la misma y son enormemente incapacitantes y consumidoras de recursos (obesidad, diabetes y osteoporosis).

Estos dos hechos nos indican hacia donde va el futuro de nuestra actividad y hace necesario que planifiquemos la asistencia endocrinológica de forma complementaria con otras especialidades médicas y quirúrgicas y con la atención primaria, siendo además necesario nuestro compromiso con la sociedad.

Consideramos que se va a imponer la necesidad de la creación de consultas multidisciplinarias encargadas del tratamiento integral de estos procesos biológicos y patológicos que precisan un abordaje global y coordinado de varios especialistas, pivotando sobre el endocrinólogo: por ejemplo, crecimiento y pubertad, menopausia y andropausia, envejecimiento, fertilidad femenina y masculina, diabetes y embarazo, pie diabético, dislipemias, obesidad y riesgo cardiovascular, alteraciones de la conducta alimentaria, osteoporosis y metabolismo óseo, etc. Existe además una tendencia en los hospitales hacia la constitución de "institutos", en los que la endocrinología debería estar presente cuando se toquen parcelas de la misma, o predominen endocrinopatías, como es el caso del instituto cardiovascular con la diabetes mellitus, hiperlipemia y obesidad, cuya importancia en el desarrollo de patología vascular es considerable.

En el campo de la nutrición clínica los avances desarrollados en los últimos 10 años nos están permitiendo identificar mejor las deficiencias nutricionales asociadas a algunas enfermedades sistémicas y prevenirlas, realizando una intervención nutricional precoz y enérgica.

El desarrollo de los conceptos "nutrición órgano-específica" y "fármaco-nutriente" ha sido clave en el desarrollo de fórmulas especiales con capacidad terapéutica.

La mejor capacitación de los profesionales permite atender en el domicilio del paciente a enfermos que años atrás hubieran estado ingresados solamente para poder mantener o reponer un adecuado estado nutricional.

Los nuevos accesos enterales mediante técnicas mínimamente invasivas permiten mejorar claramente la calidad de vida de nuestros pacientes, disminuyendo la estancia hospitalaria y trasladando el paciente a su domicilio más precozmente.

a) Tendencias en patologías

Diabetes

­ La diabetes conocida afecta al 4-6% de la población^4,5, pero sobrepasa el 10% en mayores de 65 años.

­ Más de la mitad de los pacientes diabéticos permanecen sin diagnosticar.

­ La incidencia de diabetes tipo 1 en nuestro país es de 11,3 casos/100.000 habitantes.

­ A escala mundial se estima que la prevalencia de DM tipo 2 para el año 2025 se duplicará, siendo la cifra a barajar de 300 millones. En nuestro país se estima que la prevalencia puede ascender al 9,5%, lo que supondría unos 3 millones de personas^6-8.

Obesidad

En España, el estudio publicado por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad, en 1997, estima que el 13,4% de la población obesa (IMC > 30). Cuando se considera el sobrepeso (IMC > 25) éste afecta a un 58,9% en varones y a un 46,8% en mujeres⁹. Al igual que con la diabetes, su tendencia creciente hace que sea considerada la pandemia del siglo xxi con aumento global de la obesidad, tendencia a afectar a población más joven y aumento en el porcentaje de obesos mórbidos.

Alteraciones de la conducta alimentaria

Actualmente afectan a un 5-10% de la población, siendo la tendencia al desarrollo de bulimia y anorexia creciente debido a la presión social y cultural.

Osteoporosis

Afecta a un 25% de la población femenina que ha sobrepasado los 50 años, cifra creciente debido al cambio en el estilo de vida, dieta y actividad física asociados a la mayor esperanza de vida.

Aumento de enfermedades endocrinas

La prevalencia de enfermedades endocrinas aumenta debido a un diagnóstico precoz de las mismas, a la realización de pruebas de despistaje neonatales y familiares (genéticas o analíticas) y también a una mayor sensibilización y formación de los médicos y de la población general.

Incremento de patología tumoral benigna y maligna

Aumenta el diagnóstico de patología tumoral maligna (sobre todo cáncer de tiroides) y también benigna, por hallazgo incidental de tumores en diferentes glándulas, debido al aumento en el uso de las técnicas de imagen.

Incremento de la atención domiciliaria de los pacientes con patología nutricional moderada y grave

Como ejemplo: hepatopatía y nefropatía, enfermedad inflamatoria intestinal, síndromes de intestino corto, neoplasias de cabeza y cuello, cánceres digestivos obstructivos, pacientes con patología neurológica degenerativa, incluso pacientes terminales en los que el soporte nutricional forma parte de los cuidados paliativos.

Aumento de alteraciones endocrinas propias del envejecimiento

Déficit de hormona de crecimiento del adulto, déficit de DHEA, aumento de la resistencia a la insulina, aumento de la patología asociada a la disfunción sexual.

Creación de institutos

Existe una tendencia en los hospitales hacia la constitución de institutos. La endocrinología debería estar presente en algunos de esos institutos; por ejemplo, el cardiovascular, dada la importancia de algunas patologías evaluadas y tratadas por endocrinólogos (diabetes mellitus, hiperlipemias, obesidad, etc.) en la aparición de las enfermedades cardiovasculares.

b) Tendencias en medios diagnósticos

Medios de laboratorio

­ Racionalización de las pruebas funcionales y tendencia a una disminución de las mismas¹⁰.

­ Aumento en el desarrollo de marcadores hormonales, inmunológicos y genéticos específicos, con mayor especificidad y sensibilidad.

Medios de imagen

Aumento del diagnóstico a través de estudios de imagen:

­ Radiología: Mayor utilización de la resonancia magnética nuclear y TAC, fundamentalmente en patología hipotálamo-hipofisaria y suprarrenal. Mayor uso de la ecografía en patología tiroidea, paratiroidea, suprarrenal y gonadal. Aumento en los estudios de radiología intervencionista con cateterización directa venosa y determinación hormonal in situ.

­ Aumento de estudios isotópicos, utilizando nuevos marcadores como octeótride marcado (octreoscan), MIBI, tetrafosmin, así como nuevas técnicas que dan mayor precisión espacial como PET, SPECT, etc.

Composición corporal

Aumento de los estudios de composición corporal mediante técnicas como: bioimpedancia, DXA, estudios de imagen para composición corporal (tomografía axial computarizada y resonancia nuclear magnética).

Otros medios

­ Mayor desarrollo de investigación avanzada mediante el uso de técnicas más sofisticadas como la dilución isotó pica, conductividad eléctrica total, absorción de rayos in frarrojos, potasio corporal total, análisis de activación de neutrones.

­ Incremento de la estimación de requerimientos mediante calorimetría.

c) Tendencias en medios terapéuticos

En educación sanitaria

Tendencia a una mayor participación del paciente como parte activa del tratamiento, con aumento en el desarrollo de la educación sanitaria para enfermedades metabólicas, fundamentalmente diabetes y obesidad. Para ello es necesaria la formación de equipos multidisciplinarios dedicados al abordaje pedagógico y terapéutico (médicos, enfermeras, educadores, psicólogos, pedagogos, etc.).

En fármacos

­ Mayor utilización de fármacos, en general, debido al desarrollo de hormonas sintéticas y sus análogos sintetizados mediante técnicas de genética molecular con disponibilidad ilimitada de los mismos, y que se utilizan aprovechando su acción agonista o antagonista dependiendo del tipo de fármaco y modo de acción.

­ Aumento de fármacos hormonales con efecto retardado, cuya administración se realizará por vía subcutánea, gracias al desarrollo de geles, fármacos semisólidos, parches o mediante reservorios.

En fórmulas de nutrición enteral y parenteral, accesos y equipamiento

­ Desarrollo de fórmulas comerciales especiales (órganoespecíficas).

­ Investigación de los efectos farmacológicos de algunos nutrientes como la arginina, ácidos grasos omega 3, los nucleótidos, la glutamina, etc.

­ Desarrollo de técnicas mínimamente invasivas como la gastrostomía percutánea endoscópica o la gastroyeyunostomía percutánea endoscópica, que permiten abordar adecuadamente el soporte nutricional en el domicilio de los pacientes por períodos de tiempo superiores a 6 semanas, reduciendo de forma significativa el número de complicaciones.

­ Desarrollo de técnicas radiológicas intervencionistas para la canalización de accesos venosos imprescindibles en nutrición parenteral.

En terapia tumoral

Disminución de la cirugía para el tratamiento de tumores endocrinos:

­ Por el desarrollo de fármacos que permiten controlar el crecimiento de los mismos. Actualmente disponemos de agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, cabergolida), agonistas somatostatinérgicos (lanreótida), y antagonistas del GnRH (triptorelina).

­ Por el desarrollo de nuevas técnicas de radioterapia (radiocirugía o "gamma knife", radioterapia estereotáxica fraccionada) con buenos resultados en tumores hipofisarios.

­ Por el desarrollo de técnicas ablativas con radiofármacos: isótopos radiactivos vehiculados por diferentes sustancias con afinidad específica por ciertos tejidos (yodo-131 para tiroides, metayodobencilguanidina para feocromocitoma y octeótride marcado con isótopos radiactivos selectivos para diferentes tipos tumorales con receptores somatostatinérgicos).

En terapia génica

Manipulación de diferentes sistemas celulares para la expresión de genes que intervienen en diversas enfermedades endocrinas.

En el anexo 3 se describen las pruebas funcionales y técnicas antropométricas más comunes en la prácica endocrinológica. Asimismo, en el anexo 4 se desglosan las prestaciones de la especialidad y los equipamientos necesarios para realizarlos.