El hiperparatiroidismo primario por adenoma, identificado y localizado por ecografía y gammagrafía, puede ser tratado mediante un acceso limitado, bajo anestesia local y sedación, con la condición de controlar el efecto de la exéresis mediante la dosificación intraoperatoria de la parathormona intacta (PTH-i) y respetar las limitaciones y/o contraindicaciones para esta técnica. Se presentan los casos de 14 pacientes operados con éxito de esta manera. La adenomectomía selectiva paratiroidea con anestesia local y sedación constituye, en caso de que la monitorización de la PTH-i no confirme el éxito de la operación, el preludio de una cervicotomía estándar bajo anestesia general.
La cuestión que subyace es si este método podrá sustituir al acceso quirúrgico tradicional.
Primary hyperparathyroidism by solitary adenoma, identified and located by imaging procedure: ultrasonography and scintigraphic methods, can be treated through a limited access, under local anesthesia and sedation. This approach can be used whenever the effect of the ablation of the abnormal hyperfunctionning parathyroid tissue is checked with intraoperative measurements of the PTH-i and contraindications and limitations of this surgical procedure are respected. We present fourteen patients who have been operated with this method. The selective parathyroidectomy under local anesthesia and sedation constitutes, in the case that the intraoperative mesurements of the PTH-i non confirm the succeed of the operation, the prelude of a cervicotomy standard under general anesthesia.
The underlying question is if this method will to replace the traditional surgical access.
La cirugía del hiperparatiroidismo primario (HPTP) ha experimentado en los 10 últimos años importantes modificaciones condicionadas esencialmente por las circunstancias de su diagnóstico. Actualmente, el HPTP es una enfermedad relativamente común que se identifica con mayor frecuencia por la práctica de la dosificación del calcio plasmático en los análisis sistemáticos1,2. En realidad, esta eventualidad ha permitido lograr un mejor conocimiento del HPTP y un aumento del número de casos diagnosticados en particular en pacientes mayores de 60 años de edad3.
En principio, la cirugía constituye el único tratamiento curativo del HPTP. No obstante, la cuestión es si todos los pacientes afectados de un HPTP requieren de una intervención quirúrgica. Así, la indicación se acepta formalmente en el HPTP agudo y en las formas sintomáticas. En cambio, es discutida en las formas pauci o asintomáticas debido a la incertidumbre evolutiva de las formas benignas que, de hecho, se presentan en las personas de más edad, de elevado riesgo, y junto a otras enfermedades más graves y evolutivas1,3-5.
Desde hace más de 30 años, la cirugía del HPTP sigue fiel a las reglas de Cope6: bajo anestesia general e intubación orotraqueal se identifican las áreas paratiroideas así como las líneas de emigración del tercer y cuarto arcos branquiales. Sin embargo, actualmente, el tratamiento de los HPTP suscita controversias por la conjunción de una serie de argumentos, como son: a) el hecho de que la causa del HPTP sea uniglandular en más del 85% de los casos; b) los progresos experimentados en la identificación preoperatoria del tejido paratiroideo, y c) la posibilidad existente hoy día de dosificar la parathormona (PTH) durante el acto quirúrgico, lo que permite advertir la afección eventual de otra glándula5,7-13.
Sobre la base de estos argumentos, nos planteamos llevar a cabo el tratamiento de los HPTP bajo anestesia local y sedación, mediante acceso selectivo al adenoma previamente localizado con los métodos de imagen y monitorización de la parathormona intacta (PTH-i) durante la intervención quirúrgica. De ese modo, sería factible ampliar las indicaciones quirúrgicas a los pacientes de más edad con riesgo anestésico y también a otras formas de la enfermedad.
La finalidad del presente trabajo es evaluar los resultados obtenidos con este procedimiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde el mes de junio de 1997 hasta el mes de octubre de 1998, fueron operados 14 pacientes afectados de un HPTP por adenoma mediante un acceso selectivo glandular bajo anestesia local y sedación. Se trataba de 12 mujeres y 2 varones, afectados de un HPTP sintomático, con edades comprendidas entre los 35 y 81 años (media de 65 años). El diagnóstico de HPTP por adenoma se había establecido en todos los casos por la existencia de una hipercalcemia, constatada al menos en tres ocasiones y la elevación de las concentraciones de la PTH. Por otra parte, la localización de la lesión se obtuvo mediante la realización de ecografías cervicales y gammagrafías con 99Tc Sestamibi.
En principio, los criterios seguidos para la selección de los pacientes se han derivado de los señalados por Chapuis14. En primer lugar, la evidencia ecográfica de una imagen hipoecoica única, característica de adenoma paratiroideo en un paciente con un HPTP confirmado por las exploraciones biológicas. En segundo término, la ausencia de lesión tiroidea asociada susceptible de tratamiento quirúrgico. En tercer lugar, la ausencia de antecedentes familiares de HPT y poliendocrinopatía MEN 1. Por último, tener el consentimiento del paciente para ser sometido a la intervención según el protocolo establecido al efecto; de tal forma que si la exploración cervical selectiva era negativa o no se obtenía la normalización de la PTH-i, se realizaría una cervicotomía convencional bajo anestesia general14,15.
Técnica
La colocación del paciente fue análoga a la de la cervicotomía tradicional, aunque no se colocó en hiperextensión.
Con anestesia local (20 ml de bupivacaína al 0,25% con adrenalina) se realizó la infiltración alcanzando sucesivamente los planos subcutáneos, masas musculares y la cápsula tiroidea. Previamente, la sedación se llevó a cabo mediante la administración de 2 mg de midazolam y propofol a dosis de 1-1,5 mg/kg/h. A continuación, se realizó una incisión transversa de 4 cm de largo y se accedió a la cara posterior del lóbulo tiroideo, mediante la separación de los planos musculares, para llevar a cabo la búsqueda del adenoma y el control de su pedículo. El nervio recurrente fue individualizado y se intentó localizar la glándula sana homolateral. Una vez realizada la exéresis del adenoma, se envió para examen histológico y sin esperar el resultado se aproximaron los músculos y el plano subcutáneo, con suturas reabsorbibles, en ausencia de drenaje.
Durante el acto quirúrgico, llevamos a cabo la monitorización de la PTH-i y del calcio total e iónico. Para ello, el anestesista realizó la extracción sanguínea a través de la arteria radial según un protocolo elaborado al efecto: en el momento de la incisión cutánea; cuando la exéresis lesional y a los 15, 30 y 60 min después de la adenomectomía paratiroidea. El resultado de las determinaciones tardaba cierto tiempo después de la última extracción y de ahí que, una vez suturada la piel, el paciente fuera llevado a la sala de despertar hasta conocer los resultados. Así, cuando el perfil de la variación de la PTH-i hizo sospechar la ausencia de curación, el paciente pasó al quirófano y bajo anestesia general se exploraron las áreas paratiroideas.
El alta hospitalaria no se ha protocolizado, ya que nuestro objetivo ha sido sistematizar la técnica y plantear la estrategia quirúrgica, estableciendo los criterios de selección de los candidatos y analizando las dificultades potenciales de la operación. No obstante, 3 pacientes fueron dados de alta el mismo día de la intervención, otros cinco lo hicieron al día siguiente, 4 pacientes, a los 3 días de la operación y, por último, 2 enfermos lo hicieron al cuarto día. No obstante, esta última eventualidad aconteció en personas de edad y condiciones sociales poco satisfactorias. En todos los casos, la calcemia se controló durante los 3 primeros días y una vez por semana durante el primer mes, realizando entonces una valoración biológica y hormonal completa.
RESULTADOS
Los 14 pacientes de la presente serie fueron tratados con la técnica expuesta, y en todos los casos, la anestesia local y la posición operatoria fueron bien toleradas. Por otra parte, no hubo ninguna complicación local ni compromiso del recurrente durante el postoperatorio. La duración media de la operación fue de 40 min (variando entre 15 y 45). El tiempo de hospitalización osciló entre 1 y 5 días, siendo el tiempo medio de 3,5 días.
En todos los casos, el adenoma se encontró en el lugar en el que había sido localizado por la ecografía y la gammagrafía con Sestamibi. Por otra parte, el éxito de la operación en los 14 casos tuvo su confirmación al comprobar, durante el acto operatorio, la normalización de las concentraciones de PTH-i a los 30 y 60 min tras la exéresis lesional. De hecho, siempre obtuvimos un descenso significativo superior al 60% del valor inicial, a los 15 min después de la exéresis del adenoma y su normalización a los 30 min, lo que permitía confirmar la supresión de la fuente de hipersecreción hormonal (fig. 1). En principio, la dosificación intraoperatoria de la PTH-i la realizamos a los 15, 30 y 60 min después de la exéresis lesional. En realidad, la razón de realizar la dosificación hasta 60 min después de la exéresis del adenoma es pretender que se manifieste una hiperfunción de otra glándula, eventualmente encubierta por la hipersecreción principal.
En el orden técnico, la exéresis del adenoma no ha planteado ninguna dificultad. El peso glandular osciló entre 0,8 y 2 g, y la lesión se ubicaba a la derecha en 8 casos (57%). Los pacientes han sido revisados al mes de la operación constatándose, en todos los casos, unas concentraciones normales de calcemia y PTH. Consideramos la curación del HPTP por la normalización de la PTH en el acto quirúrgico, la existencia de hipocalcemia postoperatoria y la estabilización biológica y hormonal de los pacientes 2 meses después de la operación. Finalmente, todos los pacientes expresaron su satisfacción en cuanto a la modalidad de la operación.
DISCUSION
Desde que Cope en 19606 estableció las reglas de exploración paratiroidea la técnica quirúrgica en la cirugía del HPTP ha permanecido invariable. En efecto, las reglas de Cope han sido "un rito" en la cirugía del HPTP esencialmente basándose en las pequeñas dimensiones de algunos adenomas, la posibilidad de su situación ectópica, la eventualidad de la existencia de una quinta glándula anormal y, finalmente, por la posible afección glandular doble o múltiple. De ahí que, indiscutiblemente, la cirugía del HPTP comportara la realización de una cervicotomía para explorar las diferentes áreas glandulares exponiendo el conjunto del tejido paratiroideo (como mínimo cuatro glándulas) así como la biopsia de las glándulas patológicas y de las sospechosas16.
La exploración unilateral de las glándulas paratiroideas, bajo anestesia general, es una indicación conocida, y de hecho algunos autores preconizaban ya hace años este tipo de acceso17,18. No obstante, fundamentaban sus indicaciones sobre bases insostenibles, ya que la elección del lado a explorar no se establecía sobre datos objetivos, de ahí que la idea, aunque atractiva, quedara relegada. Sin embargo, en los últimos años, algunos autores19-23 han retomado la idea por los progresos experimentados con los métodos de imagen y localización lesional, así como por la posibilidad de monitorizar la PTH-i intraoperatoria, lo que permite comprobar, durante el acto quirúrgico, la actividad biológica glandular.
En la actualidad, es un hecho aceptado3,7,9,14,24,25 que el sustrato anatómico del HPTP es un adenoma único en el 85% de los casos (con un 5% de situaciones ectópicas en el entorno del tiroides); en un 5% de casos existen adenomas dobles o múltiples, y el 10% restante es debido a una hiperplasia glandular. En este contexto, es lógico cuestionar la necesidad de explorar las cuatro glándulas sabiendo que un 70% de cirujanos no las identifica, aunque el 97% lo intenta16. Por otra parte, en esta línea de hechos, la ecografía localiza el adenoma entre el 60 y el 80% de los casos, en manos de un explorador experto, y la gammagrafía con 99Tc Sestamibi permite obtener resultados positivos en el 80-90% de los casos3,10-12,26-28. En último término, la monitorización intraoperatoria de la PTH-i permite conocer si se ha suprimido la hipersecreción hormonal. No nos planteamos realizar la dosificación del adenosín monofosfato (AMP) cíclico ya que los valores obtenidos pueden estar falseados por una eventual insuficiencia renal, y además, el descenso de las concentraciones plasmáticas de la PTH-i se logra con mayor rapidez después de la exéresis del adenoma. Por todo ello, desestimamos las razones que hace años se aducían para rechazar, en principio, el acceso unilateral a las glándulas paratiroideas.
Por otra parte, llevar a cabo la intervención bajo anestesia local no es un acontecimiento nuevo en la cirugía del cuello. En efecto, antaño se utilizaba en las exéresis tiroideas para evitar lesionar el recurrente, aunque posteriormente se abandonó en favor de la anestesia general con intubación orotraqueal. En realidad, la infiltración directa de los tejidos permite una anestesia excelente con la que se puede realizar, de forma indolora, una incisión de 4-5 cm, la liberación del lóbulo del tiroides y la adenomectomía paratiroidea.
En el plano quirúrgico, las dificultades están condicionadas únicamente por las características físicas de los pacientes. De hecho, existen situaciones que hacen laboriosa la operación, tal y como sucede en pacientes con cuello corto y grueso o con limitaciones para la movilización cervical. El acceso selectivo a las glándulas paratiroideas ofrece un campo quirúrgico limitado, por estrecho y profundo. De hecho, en la mayor parte de los casos, es imposible explorar la glándula paratiroides homolateral aunque se puede controlar el recurrente. Por otra parte, los adenomas voluminosos y situados próximos al mediastino pueden ocasionar alguna dificultad. En cambio, las ventajas que aporta el método son la brevedad de la operación, la ausencia de incomodidad por parte del enfermo, un postoperatorio sencillo y la posibilidad de ampliar las indicaciones quirúrgicas, con independencia de la edad del paciente y su situación pulmonar y cardíaca, así como para las formas de HPTP que, pauci o asintomáticas, coexisten con enfermedades más graves, y por último, en pacientes con elevado riesgo anestésico. Por otra parte, no se generan fibrosis cicatriciales, lo que permitiría una eventual reoperación cervical de causa tiroidea o paratiroidea. En nuestra opinión, se trata de una operación lógica y apropiada que puede suscitar gran interés para su aplicación en pacientes jóvenes y asintomáticos, poco dispuestos a ser operados por un trastorno puramente bioquímico. En cualquier caso, consideramos que la exéresis de los adenomas paratiroideos mediante acceso selectivo y anestesia local no puede entenderse como el método terapéutico habitual en el tratamiento de los HPTP en el momento actual. No obstante, es una opción que hay que tener presente siempre que se den las circunstancias, necesariamente indispensables, de técnicas, de control morfológico glandular y de monitorización intraoperatoria hormonal. Los pioneros del método7,14,24,29 consideran que entre el 40 y el 60% de los HPTP pueden tratarse de este modo, excluyendo el 30% de los pacientes que simultáneamente presentan lesiones tiroideas, el 10% de hiperplasias y un 10% de contraindicaciones generales para la técnica. Por otra parte, algunos autores indican el interés del método al permitir un programa de cirugía ambulatoria y alta precoz30. Otros, con la finalidad de impulsar la técnica, señalan el menor coste que representa, por el menor tiempo operatorio requerido3. En principio, no hemos considerado estas cuestiones al estimar necesario controlar el curso postoperatorio, dado que más de la mitad de los operados presenta hipocalcemia.
Las limitaciones o contraindicaciones del método están condicionadas, en nuestra opinión (tabla 1), por la ausencia de una imagen ecográfica determinante y la presencia de lesiones tiroideas que falsean la imagen ecográfica paratiroidea y pueden requerir un tratamiento quirúrgico apropiado. Por otra parte, consideramos que no se debe indicar en presencia de un adenoma ectópico en el mediastino o ante la sospecha de una hiperplasia o de una afección multiglandular. Por último, excluimos a los pacientes afectados de poliendocrinopatías o antecedentes familiares de HPTP, los casos sospechosos de cáncer de paratiroides y los pacientes ansiosos y poco colaboradores.
En todo caso, estimamos que se trata de una operación simple, ya que, para un cirujano familiarizado con las glándulas paratiroides normales y anormales, su realización no presenta ninguna dificultad técnica y requiere poco tiempo.
En efecto, las tendencias actuales en el tratamiento quirúrgico del HPTP se orientan, en esta misma línea, en dos direcciones31-34: por una parte, la exéresis bajo visión endoscópica (cervicoscopia) del adenoma paratiroideo y, por otra, las exéresis radiodirigidas. En principio, nos parece más interesante la cirugía radiodirigida, ya que su realización es posible con anestesia local y sin medios técnicos complejos. Por el contrario, la cervicoscopia necesita de una anestesia general, requiere un equipamiento especial, un tiempo operatorio más prolongado y es indispensable el adiestramiento, además de las limitaciones de las técnicas endoscópicas que, en el cuello, son más acusadas por el pequeño espacio de trabajo existente.
En conclusión, estimamos que el acceso selectivo a las glándulas paratiroides bajo anestesia local y sedación es una opción factible y aplicable a un número determinado de pacientes con HPTP. No obstante, su realización requiere, indispensablemente, la identificación previa del adenoma, así como el control intraoperatorio de la función glandular.
