El yodo radiactivo se utiliza desde hace más de 50 años para el tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides, tanto para conseguir la ablación de tejido tiroideo residual tras tiroidectomía, como para tratar las recidivas y metástasis. Las dosis administradas oscilan entre 30 y 100 mCi para ablación de restos y entre 100 y 200 mCi para el tratamiento de metástasis.
La dosis de radiactividad liberada por el 131I en el tejido tiroideo se debe esencialmente a la emisión de rayos beta y depende de la captación que exista en el tejido o tumor y de su período efectivo en el mismo. La irradiación a otros tejidos está en relación con los rayos gamma emitidos por el 131I concentrados en el tiroides y por los rayos gamma y beta del 131I circulante o concentrado localmente (vejiga, estómago, glándulas salivales y colon). La dosis de radiación en los distintos órganos depende del radioyodo circulante no concentrado en el tiroides o tumor, de la concentración local, sobre todo en los tejidos que concentran el 131I (glándulas salivales), de la liberación de metabolitos del tejido tiroideo o tumoral unidos orgánicamente al yodo y de la radiación recibida a través de órganos vecinos que concentren 131I. Se ha estimado la dosis de radiación recibida en varios órganos como médula ósea, mama y gónadas, comprobándose como ésta se incrementa a medida que aumenta la captación del tumor, ya que la principal fuente de radiación de estos órganos es la liberación de compuestos orgánicos del 131I. La radiación recibida en vejiga, estómago y glándulas salivales es generalmente 10 veces más elevada que en otros órganos1.
Los efectos adversos del 131I están en relación con este mecanismo de acción y pueden considerarse los que aparecen a corto-medio plazo y los que lo hacen tardíamente. En el primer grupo, cabe destacar los trastornos gastrointestinales, sialoadenitis y pérdida del gusto como más frecuentes2, aunque se han descrito también parálisis recurrencial3 y parálisis facial periférica4.
Mayor consideración merecen por su importancia los efectos adversos que aparecen a largo plazo, los cuales están fundamentalmente relacionados con la aparición de segundos tumores, depresión de la médula ósea y leucemias, neumonitis por radiación y/o fibrosis pulmonar en los casos de metástasis pulmonares y por último, la afectación de la fertilidad y de la descendencia.
Con respecto a la carcinogénesis tras radioyodo utilizado en el tratamiento del cáncer de tiroides, hay varios estudios que la evalúan. En 19865, Edmons describió en Inglaterra a un grupo de 258 pacientes, con un tiempo medio de seguimiento de 11,5 años, encontrando un aumento significativo en la incidencia de cánceres (RR = 1,43) preferentemente localizados en la vejiga y en la mama, así como de leucemias. En 1991, Hall6 publicó una serie de 834 pacientes suecos seguidos durante un tiempo medio de 14 años, en los que se encontró un aumento significativo de segunda neoplasia localizada fundamentalmente en glándulas salivales, vejiga, estómago, suprarrenales y riñón. En este estudio, el riesgo de cáncer no aumenta significativamente tras una sola dosis ablativa, sino que lo hace por dosis acumulada, siendo el riesgo más importante (RR = 2,59) en los órganos más irradiados. En 1994, Dottorini7 publicó un conjunto de 730 pacientes seguidos en Italia durante una media de 7,4 años, en los que se produjo un aumento significativo del riesgo para tumores en las glándulas salivales y también un aumento no significativo de carcinoma de mama. En 1996, Schlumberger8 analizó una serie de 1.119 pacientes franceses seguidos durante 10 años de tiempo medio, en los que se produjo un aumento de riesgo de desarrollar carcinoma colorrectal, pero no en otras localizaciones. En general en todos estos estudios se demuestra un aumento global de la frecuencia de cánceres, aunque éste es débil y está relacionado con las dosis más elevadas y las mayores actividades acumuladas.
Las alteraciones hematológicas son el segundo punto a valorar. Se ha descrito una supresión de médula ósea generalmente leve (descenso del 35% en las cifras de hemoglobina, del 10% en la serie blanca y del 3% en plaquetas) y transitoria, que se mantiene durante 4-6 semanas tras el tratamiento y que es más intensa y grave en los pacientes con metástasis óseas y en los que reciben radioterapia externa2,9,10. Las leucemias agudas, uno de los más frecuentes efectos tardíos de la exposición a radiaciones ionizantes, son poco comunes tras el tratamiento con 131I. Se han descrito en aproximadamente un 1% de pacientes tratados y su desarrollo está en relación con la dosis administrada, apareciendo tras dosis superiores a 800 mCI2 y, sobre todo, cuando se asocia a tratamiento con radioterapia externa, aunque se han publicado casos en los que se ha desarrollado leucemia tras dosis de 150 mCI11,12. Generalmente se trata de leucemias mieloides agudas si bien recientemente se han descrito 2 casos de leucemia mieloide crónica13.
Varios autores han descrito lesiones pulmonares tras la administración de radioyodo en los pacientes con metástasis pulmonares difusas14-16. Las lesiones descritas son neumonitis como efecto inmediato, producida por fragmentación del tejido conectivo e incremento en la permeabilidad alveolocapilar y fibrosis pulmonar, como efecto a largo plazo producido por destrucción de la membrana basal. En estudios más recientes, en los que se realizan tests de función pulmonar y estudios isotópicos con aerosoles de 99Tc-DTPA (como medida de la integridad de la membrana basal)17,18, no se han demostrado alteraciones tras la terapia con 131I. En los casos en los que se ha detectado la existencia de un patrón de ventilación restrictivo, ésta se atribuye a la extensión de la enfermedad metastásica, ya que aparece antes de la administración de radioyodo y no empeora tras la misma19.
Puesto que el cáncer de tiroides aparece con frecuencia en jóvenes y que la supervivencia a largo plazo es excelente, el efecto del tratamiento con radioyodo sobre la fertilidad es un importante punto a considerar. Los cálculos teóricos indican que, tras la administración de 1 mCi de 131I, la dosis liberada en ovarios es de 1,4 mGy y en testículos de 0,85 mGy20. En los varones, Pacini21 encontró elevaciones de FSH transitorias tras 6-12 meses de la administración del radioyodo, con normalización posterior, existiendo una correlación positiva entre las concentraciones de FSH y la dosis acumulada. En un pequeño grupo de pacientes con dosis acumulada superior a 500 mCi la alteración persistió. También halló una reducción en la espermatogénesis, pero no en las concentraciones de testosterona. Se han descrito casos irreversibles22, pero la mayoría de los estudios confirman la transitoriedad de esta alteración, describiéndose una prevalencia de infertilidad del 12%, no diferente a la de la población general5,25. Dado que el descenso de la espermatogénesis es dosis-dependiente, hay autores que han sugerido el almacenamiento de semen previo al tratamiento en aquellos pacientes en los que se prevea la administración de dosis elevadas. En las mujeres, se ha descrito, en un tercio de los casos, amenorrea transitoria durante el primer año tras el tratamiento, con elevación de LH y FSH que no está en relación con la dosis acumulada, sino que parece depender de la edad de administración del tratamiento, apareciendo en las de mayor edad24. Hay varios estudios que evalúan la infertilidad femenina, que oscila entre el 12 y el 13%5,23 y no hay diferencias con la prevalencia de infertilidad con respecto a las mujeres no tratadas.
Con relación a la descendencia, es bien conocido que la exposición a radiaciones aumenta el riesgo de mutaciones genéticas y por ello sería razonable pensar que puede estar incrementada la incidencia de malformaciones congénitas en los pacientes tratados con 131I; de hecho, hay estudios25 que han demostrado una mayor frecuencia de aberraciones cromosómicas en linfocitos de sangre periférica en pacientes tratados con 131I. A pesar de ello, en la escasa bibliografía existente con respecto a este tema no se encuentran datos que demuestren mayor incidencia de anomalías en los hijos de mujeres tratadas con 131I, si bien todas las series publicadas son cortas. Sakar23, en 1970, no encontró diferencias significativas en cuanto a abortos, prematuridad y anomalías congénitas con respecto a la población general. Edmons5, en 1986, publicó una serie de 23 mujeres, con 29 embarazos, en la que tampoco detectó anomalías en los nacidos tras tratamiento con 131I. Casara26, en 1993, publicó otra serie de 70 embarazos en 642 pacientes, sin que tampoco apareciesen alteraciones significativas. En este trabajo se describe un nacimiento de un niño con tetralogía de Fallot, que es la anomalía genética más frecuente (44,3 casos/10.000 nacidos vivos en Europa), supuestamente no atribuible al tratamiento. Alavez27, en 1998, tampoco detectó ninguna anomalía. En todas estas series comentadas, el intervalo entre la administración del radioyodo y la gestación fue superior a 2 años. En 1998, Lin28 publicó una serie de 58 embarazos en 37 pacientes, sin que exista una mayor frecuencia de abortos, bajo peso al nacer o malformaciones congénitas, a pesar de que siete de estos embarazos ocurrieron antes de los primeros 6 meses tras la administración de 131I. Nuestro grupo29 ha publicado una serie de 26 pacientes con 39 embarazos, de los cuales en 2 casos aparecieron malformaciones menores (luxación congénita de cadera y estenosis ureteral), en un caso una malformación congénita grave (trisomía 18) y en un caso, una anemia aplásica que condujo al fallecimiento del paciente a los 5 años de vida. En estos casos, el intervalo entre la gestación y la administración del 131I fue de 3 meses, en el caso de la trisomía 18 y de 7 meses, en el caso de la anemia aplásica. En conjunto, en los nacidos con anomalías, el intervalo medio entre dosis y embarazo fue de 2 años, frente a 8 años y 6 meses de los nacidos sin problemas. A pesar del escaso número de casos, estos hallazgos, aunque muy sugerentes, no nos permiten llegar a concluir que las alteraciones sean causadas por la terapia con 131I. Sería importante evaluar series más largas para poder determinar si estos niños tienen realmente una mayor predisposición a malformaciones congénitas.
Así pues, con todos estos datos, en el momento actual no hay argumentos para desaconsejar embarazos en las pacientes tratadas con radioyodo, pero sí se considera recomendable que éstos ocurran como mínimo después del primer año tras la última dosis. En general, puede considerarse que los riesgos de la terapia con 131I son bajos y los beneficios de ésta no parecen estar ensombrecidos por los efectos nocivos a largo plazo.