Sr. Director:
El citalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) de vida media prolongada, eliminación preferentemente hepática e indicación fundamental en el tratamiento y la prevención de los estados depresivos.
El síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH) se define por la liberación mantenida de vasopresina en ausencia de sus estímulos habituales, especialmente la hiperosmolaridad y la hipovolemia. Cursa con hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática, osmolaridad urinaria inadecuadamente elevada y natriuria > 20mmol/l. Al tratarse de un diagnóstico por exclusión, es preciso descartar previamente situaciones que cursan con disminución de la volemia eficaz (insuficiencia cardíaca, cirrosis con ascitis, hipovolemia, etc.), y demostrar la normalidad de la función renal, suprarrenal y tiroidea1. De entre los agentes etiológicos, tanto los antidepresivos tricíclicos como los ISRS son causa conocida de SIADH.
Examinando la ficha técnica del citalopram –revisada en abril de 2006– únicamente figuran como efectos adversos en este ámbito somnolencia, astenia, cefalea, trastornos del sueño o pérdidas de la memoria2. Sin embargo, la ficha técnica del escitalopram, enantiómero terapéuticamente activo del citalopram, sí que recoge la posibilidad de hiponatremia y SIADH, sin que se analice, por falta de datos, su frecuencia3.
La base de datos FEDRA (Farmacovigilancia Española de Datos de Reacciones Adversas) contiene 32 casos en total de hiponatremia y/o SIADH causados por citalopram (19 casos) o escitalopram (13 casos), aunque sólo en 4 de ellos citalopram o escitalopram son el único fármaco consumido.
En la literatura médica española (MEDLINE, 1990-2008; palabras clave: citalopram, hyponatremia, inappropriate secretion of antidiuretic hormone), hemos encontrado 3 casos publicados individualmente4-6. Por su parte, Pedrós C et al7 describen las notificaciones espontáneas de hiponatremias y/o SIADH por ISRS recibidas por el Sistema Español de Farmacovigilancia y analizan sus características. Hasta el año 2003 se habían notificado 7 reacciones adversas de este tipo -incluidas en las 19 reflejadas anteriormente–originadas por el citalopram.
Presentamos el caso de una mujer que desarrolló hiponatremia significativa tras inicio de tratamiento con citalopram: mujer de 96 años de edad, sin antecedentes de interés, que inició tratamiento, 2 días antes de su ingreso, con 20mg/día de citalopram. Consulta por astenia, anorexia, bradipsiquia, somnolencia y sensación de mareo, todo ello de 24h de evolución.
La exploración física, salvo la bradipsiquia, fue normal, sin edema y sin signos de deshidratación. El sistemático de sangre fue normal y la velocidad de sedimentación globular, de 24mm la primera hora. Los parámetros bioquímicos también fueron normales, salvo: sodio plasmático, 117mmol/l; osmolaridad plasmática, 249mOsm/kg; sodio urinario, 160mmol/l, y osmolaridad urinaria, 394mOsm/kg (normal, 300–900mOsm/kg). El cortisol basal y la tirotropina (TSH) estaban dentro del rango de la normalidad.
Ante la sospecha de una secreción inadecuada de vasopresina causada por el citalopram, se procedió a suspenderlo, con restricción hídrica y aporte de suero salino isotónico. La evolución fue favorable. En el momento del alta estaba asintomática, con Na plasmático de 135mmol/l. Un mes después, los valores de natremia seguían siendo normales. El caso se notificó al Centro Regional de Farmacovigilancia de Castilla y León.
El SIADH es una complicación potencialmente grave del citalopram, más frecuente en edades avanzadas y en mujeres (la mediana de edad de los casos contenidos en la base de datos FEDRA es de 78 años, y el porcentaje de mujeres, del 71,9%). El tiempo medio de aparición de la hiponatremia se estima en 13-15 días y, aunque se han comunicado casos desde 1 hasta 360 días, en el 84% de los pacientes, se detecta en el primer mes de tratamiento8. El mecanismo de producción del SIADH no es del todo conocido, aunque podría deberse al papel de la serotonina en la síntesis de vasopresina9.
Para finalizar, y dadas la frecuencia y la gravedad de la presente reacción adversa, creemos conveniente vigilar tanto el estado neurológico como los valores de sodio al menos en el primer mes tras el inicio de tratamiento con citalopram, muy especialmente si se trata de mujeres con edad avanzada.
