PRESENTACIÓN
Las manifestaciones clínicas de la acromegalia progresan muy lentamente, por lo que pueden transcurrir más de 10 años desde el inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico. En el momento del diagnóstico, cerca del 75% de los pacientes presenta macroadenomas hipofisarios, muchos de ellos con extensión paraselar o supraselar, por lo que la consulta del paciente puede deberse al efecto local del tumor. En ocasiones es el cambio en los rasgos físicos lo que motiva la consulta.
Aunque poco frecuente, el exceso de hormona de crecimiento (GH) puede ser el componente de un trastorno genético, como el síndrome de McCune-Albright, que incluye displasia fibrosa poliostótica, pigmentación "café con leche" y pubertad precoz. Estos pacientes pueden presentar acromegalia, hipertiroidismo o hipercortisolismo; asimismo, puede formar parte de la neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (NEM-1), con hiperparatiroidismo, tumores pancreáticos y tumores hipofisarios, o del síndrome de Carney, con mixomas cardíacos y de piel, síndrome de Cushing y somatotropinomas (tabla 1)1.
CUADRO CLÍNICO
Efecto directo de la masa tumoral
Las manifestaciones clínicas de la masa tumoral son la cefalea, que a menudo es importante y más frecuente que en otros tumores hipofisarios, los síntomas de compresión quiasmática con alteración de los campos visuales, típicamente hemianopsia bitemporal, y la disminución de la agudeza visual por compresión de los nervios ópticos. La extensión lateral del tumor puede invadir los senos cavernosos y afectar a los pares craneales que trascurren por ellos, es decir, el III, el IV y el VI, así como a las ramas del V, cuya compresión puede ocasionar ptosis palpebral, diplopía o dolor facial1.
Función hipofisaria
La hiperprolactinemia aparece casi en la tercera parte de los pacientes, lo que puede ser debido a que el tumor es cosecretor de GH y prolactina (PRL) o a la inhibición de las vías dopaminérgicas por la compresión tumoral. En el momento del diagnóstico, en el 38% de los pacientes se observa una insuficiencia total o parcial de otras hormonas hipofisarias. El eje que con más frecuencia está afectado es el gonadal, en casi todos los casos en los que hay hiperprolactinemia, y es secundario a la elevación de la PRL2.
En mujeres en edad fértil son frecuentes las alteraciones menstruales, que en muchos casos son debidas a la hiperprolactinemia, pero hay otro grupo de mujeres con un patrón clínico y bioquímico compatible con el síndrome de ovarios poliquísticos ocasionado por un efecto directo de GH/factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I) sobre el ovario o, indirectamente, a través de la insulinorresistencia3. En varones, el hipogonadismo se encuentra hasta en el 65% de los pacientes estudiados, con valores disminuidos de testosterona y oligospermia, y a veces es secundario a la hiperprolactinemia; sin embargo, también se encuentra en pacientes con valores normales de prolactina y parece que es un efecto directo de la GH/IGF-I sobre el testículo que revierte con la normalización de los valores de GH/IGF-I4.
Crecimiento de partes acras
Prácticamente todos los pacientes tienen crecimiento de las partes acras y los tejidos blandos debido al depósito de mucopolisacáridos y al crecimiento del periostio. Los rasgos característicos son crecimiento mandibular con prognatismo, maloclusión, separación dental y diastema. Se produce aumento de los senos frontales, con prominencia de los arcos supraorbitarios, crecimiento de la nariz, de los labios y de la lengua, y aumento progresivo del tamaño de manos y pies, que se hacen más toscos, con necesidad de cambiar el número de zapatos o de anillos.
COMORBILIDADES
Alteraciones cardíacas
La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte del paciente acromegálico. Antes de la introducción de tratamientos efectivos, cerca del 80% de los pacientes moría a causa de una enfermedad cardiovascular antes de los 60 años5. Se dispone de suficientes datos en la bibliografía para considerar que hay una miocardiopatía específica de la acromegalia6, sin relación con la hiertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus o la dislipemia, aunque éstas se pueden asociar y agravar la cardiopatía. La prevalencia de enfermedad cardiovascular sintomática es del 49%7 y las alteraciones cardíacas que con más frecuencia se encuentran en la acromegalia son HTA, hipertrofia ventricular y septal, insuficiencia cardíaca y arritmias.
Hipertensión arterial
Afecta a un 40% aproximadamente de estos pacientes y su origen no es bien conocido, aunque se sabe que la diabetes mellitus y la resistencia a la insulina tienen un papel importante en el inicio de la HTA en la acromegalia, ya que es más frecuente y más elevada en individuos diabéticos o con intolerancia a la glucosa. También pueden contribuir el aumento del volumen plasmático, la disfunción endotelial y/o la disregulación del tono arterial6 y el aumento del tono vasoconstrictor en respuesta a estímulos simpáticos8.
Hipertrofia ventricular
Se presenta en un tercio de los pacientes y se produce aun en ausencia de HTA, aunque puede ser agravada por ésta. La edad y los años de evolución de la enfermedad son factores determinantes de la gravedad y la reversibilidad de la hipertrofia, aunque se pueden producir cambios estructurales en pacientes expuestos a hipersecreción de GH durante un corto período9. Aunque la hipertrofia del ventrículo izquierdo es predominante, hay evidencias de que el ventrículo derecho está igualmente afectado. En una revisión de algunas series10 se encontró que el índice de masa del ventrículo izquierdo estaba significativamente aumentado en pacientes < 40 años con acromegalia activa y una duración de la enfermedad entre 3 y 7 años, y que este aumento era mayor en pacientes de más edad y con mayor duración de la enfermedad. Estos hallazgos significarían que la hipertrofia cardíaca es un signo temprano de la acromegalia y que empeoraría cuanto más se tardase en tratar el exceso de GH/IGF-I11.
Arritmias
Hasta un 40% de los pacientes acromegálicos presentan alteraciones del ritmo cardíaco, latidos ectópicos, fibrilación auricular paroxística, taquicardia supraventricular, enfermedad del seno y bloqueos auriculoventriculares12. La gravedad de estas arritmias está en relación con la duración de la acromegalia y su gravedad, con la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Disfunción de las válvulas cardíacas
Se ha descrito la afección de las válvulas mitral o aórtica hasta en un 86% de los pacientes13,14, que persiste 1 año después de curada la acromegalia y que estaría en relación con la hipertrofia ventricular izquierda. Esta disfunción es moderada, pero su significación clínica y su contribución a la miocardiopatía acromegálica están por determinar.
Alteraciones metabólicas
Metabolismo de la glucosa
La intolerancia a la glucosa o la diabetes mellitus manifiesta se asocia con frecuencia a la acromegalia. La prevalencia es desconocida, pero según las diferentes series oscila entre el 19 y el 56% y depende en parte de los criterios diagnósticos de diabetes mellitus. En un estudio reciente6 se encontró que, en el momento del diagnóstico, el 13% tenía alteración de la glucemia en ayunas, el 25,5% intolerancia a la glucosa y el 15,5% diabetes, con una prevalencia de alteración del metabolismo de la glucosa en estos pacientes del 54%. Los factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad son: las concentraciones de GH, la edad del paciente, la duración de la acromegalia, los antecedentes familiares de diabetes mellitus y la coexistencia de HTA.
Metabolismo de los lípidos
Los pacientes acromegálicos suelen tener unas concentraciones de colesterol total y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) dentro de los límites normales y una disminución del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), así como unos valores elevados de triglicéridos, debidos al efecto lipolítico de la GH y el IGF-1, a causa de la disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa y de la lipasa hepáticas que inducen. La lipoproteinlipasa (a), que es un factor de riesgo independiente para la arteriosclerosis y con una estrecha relación con la enfermedad coronaria, se encuentra elevada en estos pacientes15; esta elevación puede estar mediada en parte por la insulinorresistencia. Aunque al normalizarse la GH disminuyen las concentraciones de lipoproteinlipasa, éstas no llegan a alcanzar los valores normales, por lo que el riesgo de enfermedad cardiovascular persiste después de controlar la enfermedad.
Acromegalia y cáncer
La incidencia de tumores, tanto benignos como malignos, está aumentada y es la tercera causa de muerte, después de la cardiovascular y la respiratoria. La prevalencia y la mortalidad de los distintos tumores son diferentes a las de la población general; la de los tumores gastrointestinales es mayor, sobre todo de colon, y estaría en relación con los valores de GH pre y postratamiento más que con la duración de la enfermedad, por lo que es posible que las concentraciones elevadas de GH aceleren el crecimiento de tumores preexistentes16.
Tumores gastrointestinales
Los cánceres que se presentan en el tubo digestivo constituyen cerca del 27% de todos los tumores que se desarrollan en la acromegalia y el 18% de éstos son carcinomas colorrectales, con una prevalencia de unas 13-14 veces mayor que en la población control y con un índice de mortalidad 2,5 veces superior a la de los pacientes no acromegálicos. La importancia relativa de los tumores esofágicos y gástricos es menor, aunque su incidencia probablemente sea mayor que en la población general. En estos pacientes se encuentra también aumentada la prevalencia de lesiones precancerosas, como adenomas tubulares, adenomas múltiples y pólipos hiperplásicos6. Además de su mayor frecuencia, las neoplasias colorrectales tienen características diferentes comparadas con la población general. Se localizan con más frecuencia en el lado derecho, en el colon ascendente y transverso y en el ciego, tienden a ser de mayor tamaño, y los adenomas tienden a ser múltiples y a presentar un grado mayor de displasia17.
Hay acuerdo para que los pacientes con acromegalia sean estudiados de manera periódica mediante colonoscopia, que deberá realizarse a partir de los 40 años. La frecuencia de su repetición dependerá de los hallazgos iniciales y de la actividad de la acromegalia. Los pacientes en los que se encuentre un adenoma o con valores elevados de IGF-I deberán ser controlados con intervalos de 3 años. Los pacientes con colonoscopia negativa o con pólipos hiperplásicos serán revisados con 5 años de intervalo. Es preciso realizar una colonoscopia total más que una sigmoidoscopia, dada la localización de las neoplasias que presentan estos pacientes18.
Tumores tiroideos
La acromegalia aumenta el riesgo de desarrollar bocio; el tamaño tiroideo medido con ecografía es mayor que en la población control y se relaciona con la duración de la enfermedad, mientras que la prevalencia del cáncer tiroideo se encuentra ligeramente elevada19. La estimulación prolongada del folículo tiroideo por GH/IGH-I induce tanto el aumento de tamaño como la hiperactividad y la formación de nódulos20. La presencia de bocio multinodular es un hallazgo frecuente que se puede encontrar hasta en el 65% de los pacientes, y la posibilidad de que aparezcan nódulos aumenta con la duración de la enfermedad y los valores de IGF-I. La función tiroidea suele ser normal, aunque el bocio nodular tóxico se puede encontrar hasta en el 14% de los pacientes. Los nódulos son generalmente benignos --quistes coloides, hiperplásicos o adenomas-- aunque la presencia de cáncer tiroideo supone el 3,1% de todos los tumores de estos pacientes. Son habitualmente papilares, de comportamiento más agresivo y con frecuencia multicéntricos20.
Tumores del sistema reproductor femenino
1. Mama. En algunos estudios se muestra un incremento en la incidencia de los tumores de mama, pero son limitados debido al reducido número de mujeres incluidas. Se ha asociado también con una relación entre los valores circulantes de IGF-I y el riesgo de presentar cáncer de mama, sobre todo en mujeres premenopáusicas < 50 años, pero no hay asociación en mujeres posmenopáusicas21. Se ha asociado también con una mayor mortalidad por esta causa16.
2. Útero y ovario. No hay datos sobre el aumento de incidencia de este tipo de tumores e incluso en algunas series su frecuencia es menor de la esperada. Sí se ha encontrado un aumento de incidencia de leiomiomas uterinos6.
Tumores del sistema reproductor masculino
1. Próstata. La acromegalia predispone a la hipertrofia benigna prostática, con formación de nódulos, quistes y calcificaciones22. Dado que la IGF-I tiene un efecto mitogénico directo sobre las células epiteliales de la próstata, se ha intentado relacionar la acromegalia con el cáncer de próstata; sin embargo, esto no se ha podido demostrar en estudios epidemiológicos e incluso se ha comprobado una disminución de la incidencia de este tipo de tumores en pacientes acromegálicos.
Alteraciones respiratorias
Las alteraciones respiratorias son un motivo importante de disminución del rendimiento físico y de morbimortalidad en pacientes acromegálicos, y contribuyen en un 25% a la tasa de mortalidad de estos pacientes16. Las alteraciones respiratorias que se desarrollan en la acromegalia son consecuencia de los cambios anatómicos que afectan a los huesos craneofaciales, los tejidos blandos, la mucosa respiratoria, el volumen pulmonar, los músculos respiratorios y la caja torácica.
Se produce apnea del sueño hasta en el 60% de pacientes y se caracteriza por pausas de apnea durante el sueño acompañadas de ronquidos intermitentes, cansancio y somnolencia diurnos, cefalea y deterioro cognitivo. Se asocia, además, con HTA, cardiopatía isquémica y alteraciones del ritmo cardíaco por la hipoxemia y la hipercapnia nocturnas que se producen. La apnea de estos pacientes es mixta, central, con cese de los movimientos respiratorios, similar a la que acompaña a los procesos neurológicos y cardiovasculares y, sobre todo, de origen obstructivo, por alteraciones anatómicas de tejidos blandos, aumento del tamaño de la lengua, hipertrofia de la mucosa laríngea y del paladar blando, y colapso faríngeo, lo que conlleva una reducción de la vía aérea superior; hay una relación directa entre la gravedad de la apnea y el aumento de las partes blandas de la vía aérea superior23, sin que los cambios en los huesos craneales contribuyan a la aparición de este síndrome24. Se ha encontrado una asociación positiva con la edad > 60 años, el peso, un índice de masa corporal > 30 kg/m2 y una concentraciones de GH > 2 mU/l, así como con la circunferencia del cuello y del dedo como indicadores del crecimiento de los tejidos blandos25.
La insuficiencia respiratoria es secundaria a la alteración de la estructura, la elasticidad y la función del aparato respiratorio. El tórax adquiere la forma característica de tonel, debido a los cambios en la morfología de las vértebras y los arcos costales. Los cuerpos vertebrales aumentan de tamaño debido al depósito de hueso perióstico, mientras que los discos intervertebrales también aumentan en las zonas cervical y lumbar y disminuyen en la columna dorsal, lo que ocasiona una cifosis. Estos cambios anatómicos, unidos a la debilidad muscular, alteran la mecánica respiratoria6. Se produce también un aumento del volumen pulmonar debido a un incremento en el número o el tamaño de los alvéolos, y una disminución de la elasticidad pulmonar26. Estas alteraciones producen una respuesta ventilatoria al esfuerzo disminuida, así como facilidad para desarrollar enfisema y bronquiectasias. Aunque la causa específica de mortalidad respiratoria no es bien conocida, se puede atribuir a obstrucción de vías aéreas, neumonía y bronconeumonía6. La disfunción ventilatoria de estos pacientes se relaciona con la actividad y la duración de la enfermedad, y revierte en parte con el control de las concentraciones de GH/IGF-I, sobre todo el síndrome de apnea del sueño23.
ALTERACIONES ARTICULARES Y ÓSEAS
Las alteraciones reumáticas son frecuentes en la acromegalia y son un motivo de discapacidad en estos pacientes; comprenden la artropatía, que puede ser grave, y el síndrome del túnel carpiano.
Artropatía
El dolor articular es uno de los síntomas que con más frecuencia afecta a los pacientes con acromegalia en el momento del diagnóstico y es la causa más frecuente de morbilidad e incapacidad27. Afecta tanto a la columna como a las articulaciones periféricas. La columna lumbosacra es la articulación más frecuentemente afectada28, seguida de las rodillas y los hombros. La artropatía no suele ser inflamatoria, aunque en etapas tardías de la enfermedad pueden aparecer características de osteoartritis. El dolor es el síntoma más frecuente, con exacerbaciones en períodos de actividad de la enfermedad. Los cambios radiológicos varían de acuerdo con el estadio de la artropatía: ensanchamiento de los espacios articulares secundario al crecimiento de los cartílagos y al engrosamiento de las partes blandas en las etapas tempranas, seguido de pérdida progresiva de cartílago y rasgos de artropatía degenerativa indistinguibles de la osteoartritis.
Síndrome del túnel carpiano
Lo presentan casi un tercio de los pacientes, con frecuencia es bilateral y está producido por edema del nervio mediano en el túnel carpiano, más que por compresión extrínseca29; es reversible con la normalización de GH/IGF-I.
Manifestaciones óseas
No hay un aumento del riesgo de fracturas y se observa un incremento de la densidad mineral ósea, tanto en la columna vertebral como en el antebrazo y la cabeza femoral, excepto en pacientes hipogonadales, en los que el déficit de esteroides sexuales contrarresta el efecto de la GH30 y sólo se encuentra osteopenia.
