La tasa de bocio ha sido usada históricamente como un indicador del grado del yododeficiencia de una población1. En la revisión histórica realizada por Ferreiro y Escobar, publicada en 1987 en Endocrinología2, se citan trabajos pioneros realizados en España en los que no se precisaban ni el procedimiento de exploración ni el tamaño, y se mencionaba la relevante aportación de Marañón al reconocer que a ningún niño debe dejar de palpársele el tiroides3. En 1960, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recoge la definición de Pérez et al, considerando el bocio como "una glándula tiroides cuyos lóbulos laterales son de mayor tamaño que la última falange del dedo pulgar de la persona que está siendo examinada"4. Desde 1963, la mayoría de los investigadores aceptaron la clasificación de Pérez et al sobre el tamaño del bocio. Durante el IV Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, celebrado en Barcelona en 1980, se propuso la realización de un protocolo para el estudio del bocio endémico que llevaron a cabo Escobar et al5. Esta iniciativa sirvió, sin duda, de estímulo para la realización de numerosos estudios epidemiológicos sobre bocio endémico en España que han sido recogidos en números monográficos de la revista Endocrinología6-8. En el protocolo se recoge la clasificación de Pérez et al en grados según el tamaño del tiroides. Estos criterios han sido simplificados posteriormente. En 1994, la OMS redujo el número de grados de la clasificación de bocio de cuatro a dos, definiendo cualquier aumento del tamaño del tiroides como bocio1,4,9. En la bibliografía y en los trabajos realizados tanto en España como en el extranjero, no es infrecuente encontrar los resultados expresados según uno u otro criterio e incluso con la nomenclatura mezclada de ambas clasificaciones. Sorprendentemente, no se había realizado ninguna evaluación clínica o epidemiológica sobre el impacto que el cambio de criterios en la clasificación pudiera tener en la evaluación poblacional de las deficiencias de yodo. Recientemente, Petersen et al9 han recomendado un retorno a los criterios exploratorios de 1964 arriba comentados.
La inexistencia de un gold standard para la palpación del tiroides ha obligado a que los estudios de validación se hayan hecho a partir de la valoración de la concordancia entre observadores. Se han publicado numerosos estudios a este respecto, muy distintos entre sí, llegando todos a la conclusión de la importancia de la experiencia del explorador9,10. El desarrollo de la tecnología ecográfica ha despertado grandes expectativas ante la posibilidad de introducir la medición ecográfica como prueba que sustituya con ventaja a la palpación tiroidea en los estudios poblacionales11. La sustitución de los criterios palpatorios por los ecográficos presupone que la medición del volumen del tiroides ofrece una mayor precisión, al reemplazar una variable dicotómica (la palpación), en la que existe un alto grado de subjetividad e imprecisión por parte del examinador, por otra variable que se supone más precisa al ser obtenida por procedimientos mecánicos, obviando la subjetividad del examinador, y ser de carácter continuo, además de aportar información sobre el volumen total de la glándula12. Sin embargo, la mayor parte de estas presunciones están aún por demostrar:
1. En primer lugar, la medición del volumen presupone determinadas figuras geométricas. La utilización de uno u otro factor algebraico de corrección hace variar el volumen tiroideo de manera sensible, variaciones que, por sí solas, afectan a la prevalencia de bocio ecográfico en la población13.
2. La exploración ecográfica tiene una significativa variabilidad inter e intraexplorador9.
3. El volumen tiroideo es una variable antropométrica que covaría con muchas otras variables antropométricas o ambientales. La edad9,13, el sexo, la superficie corporal14,15, la etnia y la ingestión de yodo16-18 son algunas de ellas. El tabaquismo, los cambios de estación y la fase del ciclo menstrual en adultos19 o el ejercicio físico20, también pueden condicionar el volumen de tiroides, sin que haya coincidencia en la interpretación de su significado18,21.
Desde hace algunos años, diferentes grupos de investigadores han utilizado la medición ecográfica del tiroides en los estudios poblacionales. Recientemente la OMS ha propuesto los resultados del estudio de Delange et al15,22 como valores estandarizados de referencia. Sin embargo, las dificultades para aplicar estos criterios a todas las poblaciones no se han hecho esperar. Xu et al, en un estudio reciente23, encuentran que en la población de Bangladesh la prevalencia de bocio utilizando las referencias de volumen tiroideo de la OMS oscilaron entre el 26%, si se ajustaba por la superficie corporal, y el 7% si se hacía por la edad. Peterson et al9 encuentran una baja concordancia entre los criterios de bocio por palpación y por ecografía, especialmente si se usan los criterios de palpación de tiroides de la OMS de 1994. Foo et al25, en Tailandia, estudian a 7.410 niños y comparan sus datos con referencias poblacionales locales y con las propuestas por la OMS. Mientras que las referencias locales son congruentes con la mediana de yoduria que indica la gravedad de la deficiencia de yodo en la zona, los resultados obtenidos utilizando los estándares propuestos por la OMS subestiman notablemente la prevalencia del problema. Nosotros hemos encontrado resultados similares en un estudio sobre deficiencia de yodo realizado en la comarca de la Axarquía16. En adultos, un reciente estudio ha comprobado que la técnica de palpación manual en manos experimentadas proporciona resultados que concuerdan de manera muy satisfactoria con la medición ecográfica por palpación10. En niños, por otro lado, la escasa concordancia entre la palpación y la ecografía encontrada por nosotros13 y por otros autores9 indican, cuando menos, que estos métodos miden diferentes aspectos del tamaño del tiroides. De hecho, la mejor asociación entre palpación y volumen ecográfico se encuentra con la anchura ecográfica, pero no con la altura o la profundidad9. La posibilidad de medir el volumen tiroideo por métodos incruentos supone, sin duda, un avance notable en el estudio del tiroides25. Sin embargo la utilización del volumen tiroideo calculado por ecografía, como estándar de referencia para los estudios poblacionales de deficiencia de yodo, está lejos de estar resuelta, por la dificultad, precisamente, de establecer patrones de normalidad que, además de ser estables durante un período de tiempo razonable, sean capaces de representar a toda la población.
En conclusión, el razonamiento clínico que lleva a la decisión de que un niño tiene bocio mediante palpación es un razonamiento analógico que integra en el acto de la exploración una gran cantidad de información, antes de convertirla en una variable digital (bocio sí o no). La ecografía, por el contrario, se limita a la obtención de una variable continua, y deben ser luego estudios poblacionales sofisticados y caros los que definan los puntos de corte adecuados que la transformen en una variable digital binaria (bocio o aumento de tamaño con significación biológica o epidemiológica). Mientras que la palpación del tiroides es una experiencia universal que puede ser compartida, los criterios ecográficos necesitan ser validados en cada población so pena de introducir errores en la medición de la prevalencia que pueden ser superiores, incluso, a la imprecisión de la palpación clínica. Aunque la ecografía es de una enorme utilidad a la hora de establecer correlatos fisiopatológicos, es posible que en los estudios poblacionales no ofrezca ventajas sustanciales sobre la palpación.