El objetivo de este trabajo fue conocer los hábitos alimentarios de la población de Madrid como parte del Estudio de Prevalencia de Enfermedades Cardiovasculares en Madrid (EPCUM). Se estudiaron 1.373 sujetos, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 5 y 59 años de edad, que fueron seleccionados aleatoriamente a partir del padrón municipal. La muestra se distribuyó por estratos de edad y sexo (5-12, 13-19, 20-29, 30-39, 40-49 y 50-59 años) de manera que fuera representativa de la población urbana de Madrid. Además de datos antropométricos y analíticos, se recogió información sobre hábitos alimentarios a partir de un cuestionario de frecuencias de consumo alimentario, previamente validado. Se estimó la ingestión de energía (kcal) y de los siguientes nutrientes: hidratos de carbono (CHO), proteínas (PRT), grasas totales (GRS), grasa saturada (GSAT), monoinsaturada (GMI), poliinsaturada (GPI), alcohol, expresadas en g/día y porcentaje del valor calórico total, e ingestión de colesterol (CHOL) y fibra ajustados por 1.000 kcal.
El porcentaje de CHO osciló entre el 38 y el 42% de la ingestión calórica, mientras que la GRS varió entre el 38 y el 45%, según el estrato de edad y sexo evaluados. El análisis de los ácidos grasos indica que el grupo de niños (5-12 años) y adolescentes (13-19 años) consumen significativamente un mayor porcentaje de grasa saturada respecto a los adultos (el 14,5 frente al 13%; p < 0,001); sin embargo, la ingestión de colesterol (mg/1.000 kcal) es mayor entre los adultos (177 frente a 164 y 170 en niños y adolescentes, respectivamente; p < 0,01). El consumo de GMI se mantiene prácticamente igual en todos los estratos (18,5%), aunque las mujeres tienden a tener un consumo algo más elevado que los varones (18,9 frente a 18,2; p < 0,001). La ingestión de fibra es así mismo mayor en mujeres que en varones, y en adultos respecto a niños y adolescentes.
Estos datos ponen de manifiesto que la población estudiada está consumiendo una alta proporción de grasa saturada y colesterol, en detrimento de una ingestión adecuada de hidratos de carbono. Aunque la elevada proporción de GMI confiere aspectos positivos a la dieta, convendría reeducar ciertos hábitos alimentarios hacia un patrón más
La relación entre hábitos alimentarios y salud ha sido puesta de manifiesto en numerosas ocasiones1-3. Por ello la realización de estudios nutricionales en la población es importante para conocer los problemas de alimentación de la comunidad, instaurar programas de educación nutricional y evaluar dichas intervenciones mediante estudios longitudinales.
En España, las fuentes de información de los hábitos alimentarios a lo largo de las últimas décadas son las encuestas de presupuestos familiares4-6 y de las hojas de balance de alimentos elaboradas por la Food and Agriculture Organization (FAO)7, métodos que han permitido conocer la evolución de los hábitos alimentarios de forma global en los últimos años8-10. Por otro lado, la realización de encuestas de frecuencias de consumo y el registro de alimentos son los métodos que con mayor difusión se han utilizado en estudios epidemiológicos, con la finalidad de conocer los hábitos nutricionales de diversas poblaciones11-17 o evaluar las tendencias de consumo con el paso del tiempo18-20.
Aunque se ha mejorado la recogida de información de los hábitos alimentarios en los individuos, a menudo es difícil establecer análisis comparativos entre los diferentes estudios debido a la distinta metodología empleada y a la escasez de datos en las tablas de composición de alimentos españoles. Aun así hemos avanzado notablemente en el conocimiento de las tendencias alimentarias de nuestras poblaciones y en la observación de en qué medida se ajustan a un patrón de dieta prudente o al perfil de la dieta medi terránea. Por ello el objetivo de nuestro trabajo fue analizar los hábitos alimentarios en una población metropolitana y estimar, a partir de esos datos, la ingestión de energía y macronutrientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Con la finalidad de estudiar el impacto que en los hábitos alimentarios de los ciudadanos ha tenido el reciente desarrollo socioeconómico de nuestro país, se diseñó un estudio poblacional, de carácter observacional, transversal, que pretendía conocer los distintos factores de riesgo cardiovasculares y los hábitos alimentarios de una amplia área urbana. Así surgió el Estudio de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares en Madrid (EPCUM), desarrollado por la Unidad de Lípidos del Hospital Universitario San Carlos de Madrid, en colaboración con la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética (Servicio de Endocrinología) del mismo hospital y de la Concejalía de Sanidad del Excmo. Ayuntamiento de Madrid.
El trabajo de campo (selección, aplicación de cuestionarios y extracción de muestras sanguíneas) se realizó de mayo a julio de 1991 en los Centros Integrados de Salud (CIS) dependientes del Ayuntamiento de Madrid.
Selección de la muestra
Se seleccionaron de manera aleatoria 1.373 sujetos con edades comprendidas entre 5 y 59 años, de ambos sexos, a partir del padrón municipal de 1986, de tal forma que fueran representativos de la población urbana de Madrid (2.347.116 habitantes). La selección muestral fue contemplada para obtener un 95% de confianza, con un 4,6% de tolerancia y teniendo presente una prevalencia estimada del 20% (prevalencia de hipercolesterolemia media obtenida en un estudio piloto previo). La muestra se distribuyó por estratos de edad y sexo correspondientes a 5-12, 20-29, 30-39, 40-49 y 50-59 años.
A cada uno de los participantes se les remitió una carta para explicar los motivos del estudio y se les invitó a colaborar. En los sujetos que no respondieron a la convocatoria en las dos ocasiones en que se contactó con ellos, se realizó a posteriori un estudio de la ausencia para descartar sesgos en la selección que pudieran invalidar la representatividad de la muestra.
Recogida de la información
Los sujetos acudieron a los CIS de la zona más próxima a su domicilio para la realización del estudio. En cada centro había un encuestador previamente entrenado en la recogida de toda la información. En un cuadernillo individual se registraban los siguientes datos: datos personales de filiación, hábitos de vida (ejercicio físico, consumo de tabaco y fármacos que tomaba), conocimiento de antecedentes personales y familiares de hipertensión arterial, diabetes, dislipemias, enfermedad cardiovascular y la realización de una encuesta nutricional.
Durante la entrevista se procedió a la medición del peso, la talla, la presión arterial (dos medidas) y a la extracción de una muestra sanguínea para determinación de parámetros hemostáticos (fibrinógeno, factor VII), lipídicos (colesterol total, cHDL, triglicéridos, apoproteínas AI y B-100, Lp [a]) y otros (glucosa y ácido úrico).
Encuesta nutricional
Se diseñó un cuestionario de frecuencia de consumo de 71 ítems alimentarios, que fue validado previamente en 50 sujetos voluntarios de ambos sexos, con edades comprendidas entre 18 y 60 años. Cada uno de estos sujetos recibió instrucciones para cumplimentar un registro alimentario de 7 días, durante dos períodos diferentes del año. A continuación se efectuaron correlaciones entre los resultados obtenidos en la encuesta semicuantitativa y los reseñados en los registros diarios.
En la encuesta semicuantitativa, se utilizaron raciones estándar o caseras para cada ítem y se anotó la forma de cocción para estimar el consumo de grasa culinaria. Las encuestas se llevaron a cabo en la misma consulta de los CIS y fueron realizadas por 11 entrevistadores, previamente entrenados en el manejo del cuestionario. Cuando los individuos entrevistados tenían menos de 13 años, se requería la participación de alguno de los tutores. Las raciones se ajustaron en caso de los niños con edades inferiores a los 10 años21.
Para la conversión de los alimentos evaluados a energía y macronutrientes, se empleó una base de datos que contenía preferentemente datos procedentes de las tablas de composición de alimentos alemanes22, de las del Instituto de la Nutrición23 o, en caso de productos de bollería y repostería, a partir de datos propios, como se ha presentado previamente24.
A partir de la información recogida en los cuestionarios, se analizaron los siguientes aspectos: a) consumos cuantitativos de los diferentes grupos de alimentos (g/día) para cada estrato de edad sexo; b) estimación a partir de los alimentos ingeridos de los siguientes nutrientes: energía (kcal), hidratos de carbono (CHO), proteínas (PRT), grasas totales (GRS), grasa saturada (GSAT), grasa monoinsaturada (GMI) y grasa poliinsaturada (GPI), expresados en g/día y porcentaje sobre el valor calórico total, colesterol dietético (CHOL) (mg/día y mg/1.000 kcal), fibra (g/día y g/1.000 kcal) y alcohol (g/día y porcentaje de valor calórico total).
En este trabajo se presentan los resultados que hacen referencia a la estimación de energía y nutrientes obtenidos a partir de la encuesta realizada.
Estadística
Toda la información recogida en los cuadernillos individuales se traspasó a una base de datos. Los datos se presentan de manera descriptiva, expresándose como medias (DE). Para la comparación entre grupos se emplea análisis de la variancia, realizándose comparaciones múltiples mediante ajustes según Bonferroni. Para la comparación de dos variables cuantitativas se empleó la t de Student para datos independientes. El análisis entre variables cuantitativas se estableció mediante correlación lineal simple de Pearson.
RESULTADOS
Por lo que se refiere a la validez de la encuesta dietética, la comparación de los nutrientes obtenidos en la encuesta de frecuencias semicuantitativa frente al registro de alimentos realizados durante 7 días consecutivos, en dos períodos estacionales del año, mostró correlaciones estadísticamente significativas (p < 0,01) para la energía (r = 0,82), CHO (r = 0,87), PRT (r = 0,63), GRS (r = 0,75), GSAT (r = 0,70), GMI (r = 0,62), GPI (r = 0,70), CHOL (r = 0,40) y alcohol (r = 0,83). Tras el ajuste por 1.000 kcal/día se mantienen significativas las correlaciones para todos los nutrientes analizados.
En las tablas 1 y 2 se presentan los datos obtenidos acerca de la ingestión de energía (kcal/día) y macronutrientes analizados (g/día) para varones y mujeres, respectivamente. La distribución porcentual de macronutrientes para los mismos estratos de edad y sexo se expone en las tablas 3 y 4. Los porcentajes de CHO se encuentran entre el 38 y el 42% de la ingestión calórica; las grasas totales superan el 30-35% recomendado por la Sociedad Española de Arteriosclerosis22, oscilando entre un 38 y un 45%. La ingestión de grasa total es mayor en los primeros estratos, aunque no de manera estadísticamente significativa. La cuota proteica se mantiene en unos valores ligeramente elevados, entre un 15 y un 17,5% según el estrato de edad y sexo que se evalúa.
La distribución de la grasa total en GSAT, GMI y GPI muestra que el consumo de GSAT es significativamente mayor en los estratos de niños, adolescentes y adultos jóvenes respecto a los que se encuentran en la cuarta y quinta décadas de la vida. En cualquier caso, superan ampliamente las recomendaciones establecidas en una ingestión inferior al 10% de la energía total25, mientras que la ingestión de GMI es elevada entre el 16,7 y el 18,2%. El consumo de GPI se encuentra dentro de las recomendaciones (< 7 de la energía). La ingestión de CHOL sobrepasa los 300 mg/día en todos los estratos de edad y sexo.
En la tabla 5 se presenta la distribución de macronutrientes evaluados en función del sexo para la totalidad de la muestra (5-59 años) y sin tener en cuenta la ingestión de alcohol. Las mujeres ingieren significativamente menos cantidad de CHO (p < 0,001) y más cantidad de GRS (p < 0,0001) que los varones. El incremento de la grasa lo es a expensas de la ingestión de ácidos grasos monoinsaturados (p < 0,001), mientras que no se objetivan diferencias en la GSAT o la GPI. A pesar de que la ingestión de CHO es menor entre las mujeres, el consumo de fibra, expresado en g/1.000 kcal, es significativamente mayor que en los varones (p < 0,001). También la ingestión diaria de colesterol (mg/1.000 kcal) es mayor en el caso de las mujeres (p < 0,05).
Como los resultados del estudio demuestran unas tendencias de consumo distintas en función de la edad, hemos agrupado a los individuos de ambos sexos en tres grupos: niños (5-12 años), adolescentes (13-19 años) y adultos (20-59 años) (tabla 6).
El análisis del porcentaje de macronutrientes, sin considerar el consumo de alcohol, muestra que los adultos consumen mayor porcentaje de PRT (p < 0,0001) y menos GSAT (p < 0,0001) que los niños y adolescentes, mientras que permanece inalterada la ingestión de CHO. La ingestión de colesterol y fibra, ajustadas por 1.000 kcal, es significativamente mayor en los adultos respecto a los otros dos grupos (p < 0,001).
DISCUSIÓN
Los resultados que aquí presentamos avalan datos recientes que indican un cambio en la tendencia de los hábitos alimentarios en nuestro país en las últimas décadas10. La evolución de los nutrientes se ha modificado hacia un patrón diferente de la clásica dieta mediterránea. Como observamos en nuestro estudio, el aumento del consumo de grasa total a expensas de una disminución de la ingestión de hidratos de carbono ha constituido la modificación nutricional fundamental, observada también en otros estudios poblacionales realizados en años recientes11-20. El concepto de dieta mediterránea acuñado por Ancel Keys en la década de los sesenta hace referencia a aquellos países que tenían unos hábitos nutricionales semejantes a las de la población de Creta, donde el aceite de oliva era la grasa culinaria básica26. El alto consumo de productos de la tierra (cereales, hortalizas, legumbres y frutas) y una menor ingestión de carne, pescado y derivados lácteos constituían los pilares básicos de la alimentación de los países ribereños del Mediterráneo27. Con estos hábitos, la dieta era baja en grasa total (25-35%), en grasa saturada (7-8% de la energía total) y alta en hidratos de carbono (55-60%)3,25. Este patrón nutricional era propio de países como Grecia28, Malta29, Italia30 o España4 hacia 1960. El mayor auge económico de estos países en las dos últimas décadas se ha traducido en una modificación de los hábitos alimentarios incrementando la proporción de grasa total desde un 30 a un 40%. Esta variación se ha producido a expensas de aumentar más la ingestión de grasas animales que vegetales29-31; concretamente se ha incrementado el consumo de carnes y derivados lácteos. En España, el mayor consumo de carne se ha producido en la del cerdo, con un alto contenido en grasa saturada y colesterol, de tal manera que el consumo de aceite ya no representa el mayor aporte de la grasa de la dieta10. En los datos de este estudio llama la atención que todos los estratos de edad y sexo (excepto mujeres de 50-59 años) superen la ingestión de proteínas y de grasas totales por encima de los 100 g/día. Si además añadimos que el promedio de la ingestión de colesterol dietético sobrepasa los 400 mg/día, podemos afirmar que este patrón alimentario no se ajusta a la descripción de la dieta mediterránea propuesta por Keys.
La modificación de los hábitos nutricionales en las distintas etapas de la vida queda bien reflejada en este trabajo. Los niños y adolescentes presentan un consumo significativamente mayor de GSAT respecto a los adultos. Sin duda la importancia de ciertos hábitos ligados a la cocina rápida, aperitivos y la bollería ha podido contribuir a este hecho. Además, el porcentaje de GSAT consumido por nuestra población supera con holgura las recomendaciones establecidas de ingerir menos de un 10% de las kcal totales25. Otros trabajos realizados en población adulta han observado una ingestión de macronutrientes con similares porcentajes a los de nuestro estudio14-16, con un consumo en torno al 13% de grasa saturada y una baja tasa de hidratos de carbono, que oscila según las poblaciones analizadas entre el 40 y el 45% del valor energético. Esta situación es similar a la de países como Grecia28 o Italia30, que han aumentado la ingestión de productos enriquecidos en GSAT y colesterol. Incluso en el caso de Malta se ha apreciado una disminución de la cantidad total de grasa, pero a expensas de la GMI32. En el momento actual, tanto España como el resto de los países mencionados se encuentran en una situación parecida a la de países como Estados Unidos33 o el Reino Unido34, por lo menos en lo que a ingestión de GSAT y colesterol se refiere. Aun así, en nuestro estudio se aprecian algunas cualidades positivas, como la elevada ingestión de grasa monoinsaturada y el mantenimiento de una cantidad moderada de fibra.
En nuestra área de influencia se han publicado dos estudios nutricionales epidemiológicos realizados en escolares, con resultados muy parecidos a los descritos en nuestro trabajo35,36. En el primer de ellos, realizado con niños de 9 a 13 años de edad en el municipio de Madrid, se refleja que estos niños ingieren un 42% de CHO, un 15,5% de PRT y un 41,5% de GRS, con un 13,7% de ingestión de GSAT35. En el amplio estudio CAENPE, realizado en 2.726 escolares de la Comunidad de Madrid, con edades comprendidas entre los 5 y 15 años, la distribución porcentual de macronutrientes fue del 40% de CHO, el 17% de PRT y el 43% de GRS. En este estudio la ingestión de GSAT alcanzó hasta el 17% de las kcal totales36. Es evidente que el conjunto de estos datos indica que los más jóvenes están consumiendo una alta proporción de GSAT, quizás fruto de una influencia familiar, escolar y publicitaria que no se ajusta a las recomendaciones de una dieta prudente.
La tendencia de los hábitos alimentarios puede evaluarse a través de las encuestas de presupuestos familiares elaboradas anualmente por el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación9 o por las hojas de balance alimentario10, pero desde el punto de vista individual es preciso realizar encuestas periódicas en estudios epidemiológicos que confirmen dichas tendencias. En España, sólo se han realizado dos estudios de estas características. En la población de Reus se valoraron los hábitos nutricionales en los mismos individuos con 10 años de diferencia11,20. Se pudo constatar que se produjo una disminución en la ingestión energética a expensas de CHO, pero se incrementó el porcentaje de grasa total y GSAT. En un segundo trabajo realizado en Cataluña (en 1986 y 1993), se encontró el efecto contrario. La ingestión de grasa total y de GSAT disminuyó de forma significativa en ambos sexos, en especial en los estratos de edad más jóvenes. Los autores matizan que probablemente estos cambios se pueden atribuir a la realización de diversas campañas informativas, así como a un programa de formación dirigido a profesionales de la sanidad, con la finalidad de modificar los hábitos alimentarios en la población12,18.
El perfil de la dieta clásica mediterránea se caracteriza por una combinación de gustos agradables y efectos positivos para la salud, en especial las enfermedades cardiovasculares y el cáncer1,2. Nuestros datos ponen de manifiesto que, al menos en parte, estamos alejados de ese patrón protector y, por tanto, creemos que institucionalmente se deben instaurar programas de información en la población general con la finalidad de modificar los hábitos alimentarios y reconducirlos paulatinamente hacia unos hábitos más saludables36.
Listado completo de los participantes del estudio EPCUM
Director del estudio: J.A. Gutiérrez Fuentes.
Comité de Dirección: J.A. Gutiérrez Fuentes, M.A. Rubio, F. Babín, R. López de Carrión y S. Valor.
Participantes: Hospital Universitario San Carlos. Unidad de Lípidos: J.A. Gutiérrez, A. Avellaneda, A. Rueda y C. Cascio. Unidad de Nutrición (Servicio de Endocrinología y Nutrición): M.A. Rubio, L. Cabrerizo, S. Romeo, C. Moreno y M. García-Mouriz. Laboratorio central: S. Valor, J.A. González, E. Velasco, M. Fernando, F.J. Becares, R. González y R. Valor. Servicio de Hematología: D. Espinós, S. Fernández, M.P. Maluenda y A. Escrivá.
Ayuntamiento de Madrid: F. Babín, R. López de Carrión, E. Andrés, F.J. Pascual, M.J. Godet, M.J. Sastre, M.J. García-Ochoa, P. Puente, R. Olmo, J.R. Sánchez, C. Morales, G. Silva, M.T. Miras, P. García, M.J. Núñez, L.L. Hernández, R. Ardoy, V. Abellán, P. García, R. Bartolomé y M. Martín.