DEFINICION DE OBESIDAD CON FINES EPIDEMIOLOGICOS
La obesidad puede definirse como una situación en la que una acumulación anormal o excesiva de grasa perjudica a la salud1.
La cuantificación de exceso, así como su distribución o "reparto" en el organismo, puede hacerse por muy diversos métodos, pero parecía imprescindible elegir un método sencillo que permitiese el diagnóstico y gradación del problema con fines epidemiológicos: a) comparación entre poblaciones; b) identificación de aquellos individuos con riesgo de morbimortalidad; c) identificación de prioridades para la intervención individual y comunitaria, y d) base firme para evaluar intervenciones poblacionales.
Aunque las poblaciones de distintas razas y entornos ambientales muy diferentes varían en cuanto al riesgo que supone la acumulación de una determinada cantidad de grasa o un reparto de la misma, lo cierto es que era muy importante una unificación en la definición y gradación de la obesidad. Esta unificación se decide en función del índice de masa corporal y la circunferencia de la cintura.
Índice de masa corporal
El índice de masa corporal (IMC: peso en kg/altura en m2) es un índice de peso para altura, muy simple de obtener, que se correlaciona notablemente con la adiposidad total (r = 0,84-0,91) y muy poco con la estatura (r = 0,03)2. Según este autor, se clasifica el estado nutricional3 en: a) delgadez o desnutrición calórica; b) normalidad, y c) sobrenutrición, sudividida a su vez en sobrepeso y obesidades grados I a III (tabla 1).
Aunque el punto de corte para el diagnóstico de obesidad más aceptado ampliamente hoy día es IMC >= 30, existen estudios que utilizan otros diferentes, como es el caso de los estudios NHANES, representativos de la población americana, en los que los puntos de corte de obesidad se sitúan en 27,8 para los varones y 27,3 para las mujeres, lo que corresponde al percentil (P) 85 de ambos4. Estos puntos de corte basados en la epidemiología o la estadística poblacional tienen algunas ventajas, pero también tienen la gran desventaja de que varían en función de las tendencias poblacionales. Así, sería ridículo llamar obesidad al P 85 de la población de Somalia, o, si la población americana sigue aumentando de peso, sería inadecuado diagnosticar de obesidad al P 85. Así pues, parece más razonable utilizar un mismo punto de corte para todas las poblaciones: IMC >= 301.
Sin embargo, no debe olvidarse que la correlación entre adiposidad e IMC, aunque buena, no es perfecta; varía con la etnia, la edad y el sexo. Así, para un mismo IMC los polinesios tienen menor porcentaje de grasa que los australianos de raza caucásica5, un adulto joven tiene menos grasa que un anciano, y la distribución de grasa en los ancianos es diferente según el sexo6,7.
Una medida sencilla, y más selectiva de la adiposidad, como la medición de pliegues cutáneos, no se ha generalizado, por lo que no sirve para la comparación entre poblaciones.
Circunferencia (o perímetro) de la cintura
La distribución de la grasa es un dato crucial para evaluar el riesgo de comorbilidad para un grado de corpulencia (IMC) dado.
La adiposidad abdominal se correlaciona fuertemente con las alteraciones metabólicas y cardiovasculares secundarias a la obesidad. En efecto, los adipocitos intraabdominales poseen una actividad lipolítica más elevada, enviando mayor cantidad de ácidos grasos al hígado. Éste responde con una mayor síntesis de triglicéridos y VLDL y un menor aclaramiento de la insulina que conduce a hiperinsulinemia8. El hiperinsulinismo y la insulinorresistencia son las probables anomalías subyacentes que explican el conocido síndrome plurimetabólico: hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa e hipertrigliceridemia con aumento de las HDL9.
La medición exacta de la grasa abdominal es un procedimiento caro y no adecuado para estudios epidemiológicos. El índice cintura-cadera (ICC) fue propuesto para conocer la distribución de la grasa, y desde hace 10 años se aceptan como puntos de corte para identificar a los individuos con acumulación de grasa abdominal1: ICC > 1,0 en varones; ICC > 0,85 en mujeres.
Sin embargo, parece evidente en la actualidad que la medición exclusiva de la circunferencia de la cintura (medida en el punto medio entre el borde inferior de la costilla y la cresta ilíaca) se correlaciona fuertemente con la grasa abdominal10 y el riesgo de salud11. Esta medición, más sencilla que el ICC, tiene una alta correlación con el IMC, el índice cintura-cadera y la grasa total12,13.
Los puntos de corte de la circunferencia abdominal a partir de los cuales el riesgo metabólico y cardiovascular está aumentado se basa en un estudio epidemiológico holandés14 y quedan reflejados en la tabla 2, aunque dichas cifras no son aplicables a todas las poblaciones y razas1,15, por lo que se necesitan valores de referencia para distintos grupos poblacionales.
DEFINICION DE OBESIDAD EN NIÑOS CON FINES EPIDEMIOLOGICOS
No existe un consenso tan amplio como en los adultos. La referencia más utilizada hasta ahora ha sido la recomendada por la OMS16, desarrollada por el Centro Americano de Estadísticas de Salud (NCHS) que está basada en las tablas de referencia de peso para talla, y que están siendo revisadas actualmente3.
Sin embargo, la mejor definición de obesidad en niños debe hacerse en función de los percentiles de IMC. Este índice es muy cambiante durante el desarrollo: asciende rápidamente en la primera infancia, cae durante la edad preescolar para volver a ascender hasta la vida adulta (fig. 1), en la que permanece estable. Por eso, no es posible utilizar puntos de corte como en la población adulta y se necesitan curvas de referencia poblacionales de IMC para niños.
Existe este tipo de curvas para diferentes poblaciones europeas. Las más recientes utilizan el método de Cole17, que ajusta la distribución de IMC y permite su expresión como un percentil exacto o un score de desviación estándar. Una publicación muy reciente18 establece un método general para el diagnóstico de sobrepeso y obesidad en niños, que permite la comparación internacional y el establecimiento de tendencias.
PREVALENCIA DE OBESIDAD EN LOS PAISES DESARROLLADOS
El estudio MONICA19, realizado bajo los auspicios de la OMS en el período 1983-1986, ofrece los resultados más válidos de prevalencia de obesidad en 48 regiones o ciudades de 23 países de todo el mundo, la mayoría de ellos europeos (Malta, Francia, España, Rusia, Checoslovaquia, Alemania, Bélgica, Suiza, Hungría, Finlandia, Italia, Yugoslavia, Polonia, Suecia, Irlanda, Escocia, Dinamarca, Islandia), más Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda y China. Aunque las poblaciones estudiadas no son necesariamente representativas de los países, éstos pueden ser comparados ya que los datos fueron recogidos en el mismo período de tiempo, están estandarizados por edad, y la metodología de peso y talla empleada fue idéntica. La franja de edad estudiada fue de 35-64 años. Según este estudio, la obesidad, definida como IMC > 30 tendría una prevalencia entre el 5 y el 20% en adultos varones y entre el 8 y el 30% en mujeres, aunque las diferencias son notables entre algunos países.
En las figuras 2 y 3 aparece en orden descendente de prevalencia la distribución de los índices de masa corporal en porcentaje estandarizado por edad de adultos varones y mujeres de esas 48 ciudades o regiones. Tres aspectos llaman enormemente la atención: a) la diferente prevalencia de obesidad y sobrepeso de unos países a otros y de unas ciudades/regiones a otras del mismo país, siendo elevada en general en Europa (sobre todo en países del Sur y del Este) y América del Norte (Canadá y EE.UU.); b) la distinta prevalencia según sexo, siendo mucho más frecuente en mujeres, que en algunas zonas padecen obesidad hasta en un 40%, y c) que, con la excepción de China y Polonia, entre el 50 y el 75% de la población adulta entre 35 y 64 años tiene sobrepeso u obesidad, porcentaje que ya debe haber aumentado, tendencia que se constata globalmente.
A partir de diferentes estudios epidemiológicos, Bjöntorp también constata que la prevalencia de obesidad tiende a ser alta en los EE.UU., moderada en Sudamérica y baja en los países asiáticos20. El impacto de esta realidad sobre la in cidencia y prevalencia de otras enfermedades asociadas (comorbilidades), como la hipertensión o la diabetes, es enorme.
Seidell y Deerenberg21, a partir de una compilación de datos sobre obesidad en grupos de población entre 40 y 60 años de diferentes países europeos parcialmente procedentes del proyecto MONICA22 de la OMS, concluyen que existe una gran variabilidad en la prevalencia de obesidad de unos países a otros, sobre todo en las mujeres. Estos autores observaron una prevalencia más elevada en los países de la Europa mediterránea y del este en comparación con los países del norte y centro-oeste europeo.
Siguiendo criterios definitorios de obesidad algo distintos, Epstein et al23 comparan la prevalencia de obesidad a partir del Estudio de los 7 Países, encontrando una elevadísima prevalencia en adultos de los EE.UU. (> 60%); esta cifra contrasta con la bajísima prevalencia en Japón (2%)24, país que posee la tasa más baja de los países desarrollados.
El examen de los estudios epidemiológicos más recientes revela que la prevalencia media de obesidad en los países europeos está entre el 10-20% en varones y el 10-25% en mujeres (fig. 4). En la tabla 3 se compara la prevalencia de obesidad observada en estudios epidemiológicos de diferentes países y los criterios utilizados para definirla.
Estos datos sugieren que la prevalencia de obesidad en España es más elevada que en Francia25, en Italia26 o en algunos países del norte de Europa como los Países Bajos27 o Suecia28. Sin embargo, Alemania29, Finlandia30, los EE.UU.25,31 o la población blanca de Sudáfrica (Van Itallie, 1994) presentan tasas de obesidad más elevadas. El Reino Unido32 y Canadá33 se sitúan en tasas próximas a España34.
Los datos del estudio NHANES III llevado a cabo en los EE.UU. entre 1988 y 1994 sitúan la prevalencia de sobrepeso en los varones (IMC ¾ 27,8) en un 31,3% y en las mujeres (IMC >= 27,3) en el 34,7%4, cifras muy superiores a las encontradas en España34 si se emplean esos mismos puntos de corte, que ofrecen una prevalencia de sobrepeso en los varones (IMC >= 27,8) del 24,2% y en las mujeres (IMC >= 27,3) del 25,1%.
Con estos mismos criterios se ha estimado una prevalencia de obesidad en la región de Córdoba (Argentina)35 del 36,2% en los varones y del 47,6% en las mujeres. En el 8.° Congreso Internacional de Obesidad (Symposium 1998) se presentaron datos epidemiológicos de varios países latinoamericanos. En algunos de los considerados "países en rápido desarrollo" la prevalencia de obesidad se manifiesta como un problema importante: en Chile la prevalencia para adultos es del 20% para varones (IMC > 27,8) y 30% para mujeres (IMC > 27,3); en Uruguay la prevalencia global en adultos sería del 13% (IMC > 30); en México no existen estudios representativos de la nación, pero se estima una prevalencia global del 30%, y en Brasil de un 6% para varones y un 13% para mujeres (IMC > 30)36.
En los EE.UU. algunos datos sitúan el porcentaje de individuos muy obesos (IMC >= 31,1 en varones; IMC >= 32,3 en mujeres) en un 8%, en comparación con un 2% en Francia y un 3% en el Reino Unido25. La prevalencia de obesidad mórbida en los EE.UU. también se sitúa muy por encima del resto de los países, con un porcentaje del 2%32, mientras en España la obesidad mórbida afecta al 0,4% de los varones y al 0,7% de las mujeres.
PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN ESPAÑA
Población adulta
En el año 1997 la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) realizó un estudio de recopila ción de datos sobre prevalencia de obesidad a partir de distintas encuestas nutricionales: la del País Vasco, Co munidad de Madrid37, Cataluña38 y Comunidad Valencia na39. Estos estudios epidemiológicos se realizaron con metodología y controles de calidad similares, en un inter valo de 5 años (1989-1994). Los resultados de este estu dio34 han permitido estimar una prevalencia de obesidad (IMC >= 30) para el conjunto de la población española entre 25 y 60 años del 13,4%, el 11,5% en varones y el 15,2% en mujeres. La sobrecarga ponderal global (sobrepeso + obesidad) (IMC >= 25) se sitúa en el 58,9% en los varones y del 46,8% en las mujeres. El 35% de los varones y el 31% de las mujeres presentan valores del IMC >= 27.
Población infantil y juvenil
La definición de obesidad en niños es más compleja, como se ha comentado, y no existe unanimidad en sus criterios, lo que hace difícil la comparación.
En el estudio PAIDOS'8440, realizado en 1984 en niños con edades comprendidos entre 6 y 13 años residentes en distintas regiones españolas, describían una prevalencia de obesidad (definida como pliegue tricipital superior a 2 desviaciones estándar de la media) del 5,1% en niños y del 4,6% para las niñas. En el estudio de la población escolar de Bilbao realizado entre 1986 y 198841 en niños de 6 a 14 años los criterios definitorios de obesidad se basaron en el percentil de peso para talla: obesidad > P 95 y sobrepeso P 85-95. Según dichos criterios, se estimó la prevalencia de obesidad en un 2% para los niños y un 4% para las niñas, y el sobrepeso en un 4% en los varones y un 6% para los niños.
En el estudio CAENPE42, en una población representativa de los escolares de 6 a 14 años de la Comunidad de Madrid, un 5% de ellos presentaba un IMC > 25 y un 1,5% un IMC > 27.
En relación a población adolescente, se conocen los siguientes datos: en una muestra representativa de San Sebastián43 se describe una frecuencia de sobrepeso del 9% en los chicos y del 6% en las chicas, y de obesidad de un 6% para los varones y un 5% en el subgrupo femenino. Los datos de este segmento de edad en la encuesta de Cataluña38 sitúan la prevalencia de sobrepeso (IMC entre 25 y 30) en un 18,6% en los varones y en un 5,4% en las mujeres, y de obesidad al 1,8 y 1,6%, respectivamente. Siguiendo este mismo criterio, en la Comunidad Valenciana44 el sobrepeso alcanzaba una prevalencia del 22,8% en los varones y un 15,7% en las mujeres de este grupo de edad, y la obesidad el 4,8% en los varones y el 2,6% en las mujeres.
En la encuesta sobre factores de riesgo cardiovascular realizado en la Comunidad de Murcia39 los datos relacionados con población juvenil describen una prevalencia de obesidad del 11,2% en los varones y del 4,7% en las mujeres. En la Encuesta Nacional de Salud45 el 1,7% de los varones y el 0,4% de las mujeres entre 20 y 24 años se tipificaron como obesos (IMC > 30), de acuerdo con el peso y talla declarado por los encuestados.
Población anciana
A partir de los 60 años se producen cambios de la composición corporal: disminución de agua, altura y masa magra, y aumento de masa grasa con incremento proporcional de la grasa intraabdominal frente a la subcutánea. En general, en el mundo desarrollado, a partir de esa edad se experimenta un incremento significativo de la obesidad hasta el umbral de los 75 años.
En el Diagnóstico de Salud de Bilbao46 se detectó un 27% de varones y un 30% de mujeres mayores de 60 años con sobrepeso, mientras que el 15% de los varones y el 27% de las mujeres se clasificaron como obesos. En la Encuesta de Cataluña38 se estimó una prevalencia de obesidad del 21,7% en los varones y del 35% para las mujeres de edad igual o superior a 65 años. En la Comunidad Valenciana44 se estimaron también tasas concordantes para este grupo de edad, el 24,3% en varones y el 31,4% en mujeres. Los datos del estudio SENECA (Survey in Europe on Nutrition and the Elderly, a Concerted Action) en España47 sitúan la prevalencia de obesidad en los ancianos de Betanzos en un 10% para los varones y en un 21% para las mujeres. Las tasas más elevadas (> 40%) se obtuvieron en Grecia, Polonia e Italia, siguiendo la tendencia apuntada en el estudio MONICA para la población más joven.
Sin embargo, estos datos hay que analizarlos con cautela. El grupo de Nutrición de la OMS elaboró en 1995 un informe en el que se reflexiona sobre la validez de determinados puntos de corte válidos para adultos y jóvenes (sobrepeso como IMC > 25, ICC > 0,9) aplicados a la tercera edad48. Quizás el sobrepeso en mayores de 65 años representa una cierta ventaja y no un factor de riesgo, o, al menos, lo que es seguro es que la delgadez representa un riesgo y el sobrepeso es una incógnita.
PREVALENCIA DE OBESIDAD EN LOS PAISES EN VIAS DE DESARROLLO
Según datos recientes la prevalencia de obesidad en los países en desarrollo es comparativamente más baja, con cifras entre 0 y 3% para los varones en algunos países de Centroamérica y entre el 1 y el 6% para las mujeres.
La región del Pacífico muestra cifras de prevalencia muy desiguales, con poblaciones de bajísima prevalencia como China, pero el proceso rápido de urbanización y modernización ha tenido importantes repercusiones, y en ciertos grupos de población como algunas zonas urbanas de Polinesia los cambios han sido enormes35. La prevalencia de sobrepeso (IMC >= 25) en las mujeres de Samoa Occidental es del 46%. Actualmente, el 60% de los varones de Samoa Occidental presentan un IMC >= 27,849.
En países muy pobres, la obesidad coexiste con la desnutrición. Así, cabe destacar que en algunas ciudades de la India, como Bombay, caracterizadas por una gran prevalencia de malnutrición, se ha detectado hasta un 53% de varones de nivel socioeconómico acomodado con un IMC >= 25.
Los datos disponibles de la mayoría de los países de África son incompletos y fragmentarios1, pero de ellos se puede afirmar que la prevalencia es muy baja en algunos países subdesarrollados como Ghana, Tanzania y Mali, aunque en algunos países con estilo de vida "de transición" la prevalencia aumenta espectacularmente, sobre todo en mujeres. Así, en 1990, la prevalencia de obesidad (IMC > 30) en mujeres de raza negra de la península de El Cabo era del 44%.
Datos parciales de los países del Caribe, como Barbados, Jamaica, Santa Lucía y Cuba, indican que la obesidad es un problema importante y en algunas ciudades de Hawai alcanza hasta el 80%.
Igualmente, existen pocos datos representativos de las naciones de la región del este del Mediterráneo. Sin em bargo, la información disponible1 permite afirmar que la prevalencia de obesidad es alta, sobre todo en mujeres, superando el porcentaje de muchos de los países desarrollados. Un estudio epidemiológico, realizado entre 1990-1993 en Arabia Saudí en una muestra representativa de adultos, señala una prevalencia muy elevada de obesidad50, que todavía es más elevada en Kuwait51 y los Emiratos Árabes (tabla 3).
Son aún más escasos los estudios en población infan til. En la figura 5 se presenta el porcentaje de obesidad en niños de 0-5 años de varios países subdesarrollados, o en desarrollo1,52, destacando Jamaica y Chile con un 10% de obesos.
CAMBIO GLOBAL DE PREVALENCIA DE LA OBESIDAD
Existen hoy día suficientes datos que sugieren un aumento de la prevalencia de la obesidad, a una velocidad alarmante en todo el mundo, incluso en los países en vías de desarrollo, y, dado que el problema afecta también a niños, la tasa futura y las consecuencias sólo son imaginables pero imposibles de calcular.
La interpretación de los datos debe ser, sin embargo, prudente y matizada, ya que la comparación entre estudios transversales tiene limitaciones:
1. La clasificación de la obesidad puede no ser idéntica en distintos estudios. Así, algunos de ellos no han utilizado la clasificación internacional de obesidad (IMC >= 30).
2. Las franjas de edad elegidas no son idénticas, y esto afecta al porcentaje de obesidad.
3. Estandarización de poblaciones: muchos estudios no han estandarizado la estructura poblacional con arreglo a la referencia y población mundial48.
4. El período de tiempo en el que se recogen los datos, y su seguimiento para evaluar tendencias.
5. La metodología de la toma de datos: algunos estudios todavía utilizan el peso y la talla facilitados por el propio individuo.
Así pues, el estudio de tendencias realizado por la OMS1 se hace en función de pocos estudios, que cumplen determinados requisitos, eligiendo siempre que es posible estudios representativos del país. Pero como existen pocos estudios longitudinales de estas características, se utilizan también estudios poblacionales con muestras más locales.
Diferentes estudios ponen de manifiesto el incremento de la prevalencia de obesidad en varios países europeos20,21,53. En la tabla 4 puede observarse dicha secuencia1,54. En algunos países de Europa, Francia, Suecia, Finlandia30 y Países Bajos, el incremento de obesidad en la población adulta es moderado. En cambio, en Inglaterra la velocidad es mucho mayor.
En los EE.UU., un análisis de los datos obtenidos a partir de los resultados de los diferentes estudios NHANES permite cuantificar el incremento de la prevalencia de obesidad en un 8% para todas las edades (tabla 4), etnias y sexos entre 1976 y 19914, cifra similar a la obtenida por el Centre of Diseases Control (CDC) de Atlanta55. En Inglaterra la prevalencia de obesidad se ha doblado entre 1980 y 199156. En Canadá también se ha producido un incremento notable (tabla 4). Japón mantienen su tasa baja muy estable57.
En España, la prevalencia de obesidad ha aumentado de forma similar a otros países, aunque no tan espectacularmente como en Inglaterra o los EE.UU. Según los datos de encuestas nacionales58 realizadas en una muestra representativa de la población adulta no institucionalizada española, la prevalencia de obesidad (IMC > 30) aumentó un 2,2%, pasando del 7,7 en 1987 al 9,9% en 1993, lo que supone un incremento porcentual del 29% en ese período. Y dicha prevalencia sigue aumentando, ya que en 1995 se obtuvo una prevalencia global de la población entre 25 y 60 años del 13,4% (tabla 5). El incremento se produce para todos los estratos de edad y en ambos sexos, aunque los mayores incrementos en el período 1987-1993 se producen en las mujeres de 20-24 años y en los varones de 45-54, y los menores en las mujeres con estudios universitarios58.
Existen menos estudios epidemiológicos sobre las tendencias en la población infantil y juvenil. Sin embargo, hay evidencia de que en los países industrializados, el peso aumenta más rápidamente que la estatura, incrementándose el IMC59,60.
En los últimos 100 años los niños son más altos y maduran más precozmente en todo el mundo61. Además, esa maduración acelerada parece provocar una distribución centrípeta del exceso de peso62,63 y para Rolland-Cachera este fenómeno es un resultado de un disbalance nutricional y hormonal en los dos períodos vulnerables de la infancia64.
En Francia, la obesidad infantil, definida como IMC > 20, ha pasado de un 5,1% en 1980 para niños de 10 años, a un 12,7% en 1996 (incremento del 149%)65.
En España, la comparación del estudio CAENPE realizado en 1992, con los datos de estudios anteriores Paidos'8440, estudio Fundación Orbegozo66, el estudio de la ciudad de Málaga67 y el estudio de la Comunidad de Madrid68 revela un mayor IMC en los niños, por edades y sexos que en los estudios previos, así como mayores pliegues grasos subcutáneos, excepto con el estudio de Málaga69.
El análisis de los NHANES para el estrato de edad infantil4 revela un incremento del 5% en la prevalencia de niños con sobrepeso en los distintos períodos. En el estudio Bogalusa, el diseño prospectivo demuestra también un incremento en la prevalencia70. En Italia, el porcentaje de pre-escolares (0 a 5 años) con obesidad, definida como más de 2 desviaciones estándar de peso en relación a la talla, se sitúa en el 3,5% y en Canadá en el 5,9% (fig. 5).
RELACION DE LA OBESIDAD CON CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS
Edad y sexo
La obesidad es más frecuente en mujeres en casi todos los estudios epidemiológicos y en todas las edades27. En la población adulta, la prevalencia de obesidad aumenta con la edad, hasta alcanzar un máximo entre los 50-65 años y descender posteriormente. Los resultados del estudio SEEDO'97 han puesto de manifiesto que en la población española la prevalencia de obesidad aumenta a medida que avanza la edad, tanto en los varones como en las mujeres. La frecuencia de obesidad fue significativamente más elevada en las mujeres, y presentaba una relación inversa con el nivel de instrucción34.
Etnia
Existen algunas razas o grupos raciales especialmente proclives a la obesidad como los indios Pima o los habitantes de Samoa. En los estudios anglosajones, especialmente NHANES III4 , se pone de manifiesto que la prevalencia de obesidad es mayor en las razas negra e hispana que en la raza blanca.
Localización geográfica y hábitat
En los estudios europeos se observa una tendencia a mayor prevalencia de obesidad en las regiones del sureste, es decir, en la cuenca mediterránea27,34 y, dentro de cada región, en la población rural71. En España la mayor prevalencia de obesidad según la localización geográfica se sitúa en Levante y Murcia.
Situación socioeconómica
La mayoría de los estudios ponen de manifiesto que la obesidad es más frecuente (previo ajuste para edad y sexo) en los estratos sociales de menor instrucción y nivel socio económico27,34,72,73. Dicha relación es biunívoca, pues el menor nivel de instrucción condiciona probablemente unos conocimientos más escasos de dietética y menores imposiciones sociales de modelos de delgadez, pero, a la vez, un mayor grado de obesidad es la causa de menor éxito profesional, y menor nivel de ingresos, lo que perpetuaría el proceso74,75.
Otros factores ambientales
Hábito de fumar. Refleja una relación inversa en muchos estudios76, observándose un incremento ponderal al dejar de fumar77.
Práctica de ejercicio físico. El sedentarismo es un factor ambiental determinante en la aparición de obesidad, como lo demuestran la gran cantidad de estudios, a pesar de la limitación de la dificultad de cuantificar el ejercicio físico78-80.
DATOS EPIDEMIOLOGICOS QUE SUSTENTAN LA ASOCIACION DE LA OBESIDAD CON OTRAS ENFERMEDADES (COMORBILIDADES)
Es bien conocido que la obesidad se relaciona con problemas de salud importantes. Una reciente revisión de diferentes datos epidemiológicos81 permite afirmar que la obesidad, especialmente la obesidad central, es un dato predictivo de mortalidad global.
El exceso de peso se asocia a la aparición de: a) enfermedades cardiovasculares (hipertensión, accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica); b) problemas metabólicos (insulinorresistencia y diabetes mellitus tipo 2), y c) enfermedad neoplásica, sobre todo algunos tipos de cáncer "hormonodependientes" y el cáncer de colon. Asimismo, se asocia a otras entidades menos trascendentales, pero también de consecuencias a largo plazo: litiasis biliar, enfermedades pulmonares, enfermedades musculosqueléticas crónicas, problemas dermatológicos e infertilidad.
Los estudios epidemiológicos realizados en las últimas décadas han tenido como uno de sus objetivos cuantificar dichas asociaciones, es decir, establecer el riesgo relativo de padecer alguna de esas enfermedades por el hecho de ser obeso. El análisis de dichos datos presenta varias dificultades1:
1. El riesgo de padecer alguno de los problemas de salud enmarcados se relaciona no sólo con el IMC sino con la ganancia de peso en sí, dato que no se suele recoger. Así, un individuo puede haber ganado 10 kg de peso e iniciar alguna comorbilidad, aunque el peso siga estando en rango de normalidad (IMC < 30).
2. La presencia de comportamientos individuales no saludables puede actuar como factor de confusión.
3. El diseño y duración del estudio epidemiológico es un factor crucial para el análisis y la fuerza de las asociaciones estadísticas encontradas. Los estudios longitudinales con seguimiento largo son imprescindibles para identificar las consecuencias patológicas de la obesidad, mientras que los estudios transversales o longitudinales más breves son útiles para identificar las relaciones más inéditas y con asociación fuerte. Para analizar la contribución de la obesidad sobre enfermedades de instauración lenta y claramente multifactoriales (como el cáncer) se necesitan estudios epidemiológicos a muy largo plazo. La mayoría de los estudios epidemiológicos miden la prevalencia más que la incidencia, por lo que los resultados están con frecuencia sesgados por la duración de la supervivencia y las modificaciones de los factores de riesgo tras el diagnóstico.
4. Los estratos etarios. No siempre los estudios eligen los adecuados según lo que se desee medir.
5. La prevalencia de muchas de las comorbilidades relacionadas con la obesidad difieren según las etnias y localizaciones geográficas. No obstante, aunque las prevalencias varíen, el riesgo relativo de las comorbilidades relacionadas con la obesidad es bastante coherente y congruente en los estudios realizados en muchos lugares del mundo, tal como se expone en la tabla 61.
Las relaciones de la obesidad con enfermedades cardiovasculares y metabólicas son muy altas cuando se trata de acumulaciones de grasa predominante central. En efecto, el tejido adiposo intraabdominal, a diferencia del subcutáneo, es más celular, más vascularizado, tiene más receptores esteroides y androgénicos, así como más cantidad de lipólisis inducida por catecolaminas. Esto lo convierte en un tejido metabólicamente más activo y más susceptible a estímulos hormonales y cambios en el metabolismo lipídico. Además, su localización hace que, cuando está aumentado, llegue un gran flujo de ácidos grasos libres no esterificados al hígado vía porta.
Existe una gran evidencia de que la presencia de obesidad abdominal es decisiva para la aparición de insulinorresistencia, y de que el síndrome plurimetabólico (HTA, intolerancia a la glucosa, hiperlipemia) vincula la obesidad con la enfermedad cardiovascular1.
Obesidad e hipertensión arterial
En la obesidad se produce un aumento en el gasto cardíaco y la presión sanguínea sistémica, dificultándose el retorno venoso. La insulinorresistencia, asociada a una mayor actividad del sistema nervioso simpático y reabsorción tubular renal de sodio se ha propuesto como mecanismo subyacente82. Numerosos estudios epidemiológicos de índole observacional demuestran una asociación directa entre peso y presión arterial, para todo el rango de peso83,84 pudiéndose cifrar el incremento del riesgo en 2-4 veces en el grupo de sujetos obesos en relación con los no obesos. En los EE.UU. se puede afirmar que el 35% de las hipertensiones se deben a la obesidad85.
En España, en un estudio de cohortes en mujeres79 el riesgo variaba desde el 6,4% para IMC < 21 al 26,5% con IMC > 29. Asimismo, los resultados del equipo colaborativo Peso-HTA demuestran que en una población hipertensa de 1.614 pacientes adultos > 39 años la proporción de obesos llega al 45,6%86.
La efectividad de la reducción de peso en el control de la presión arterial ha sido probada en el terreno de la prevención, tanto en individuos predispuestos con presión arterial límite, como en hipertensos82. Su eficacia global (tolerancia a glucosa, perfil lipídico, etc.) es mayor que la del tratamiento farmacológico87.
Obesidad y diabetes
La relación obesidad-diabetes tipo 2 se ha observado en numerosísimos estudios epidemiológicos de índole transversal y longitudinal. La coherencia y consistencia del hallazgo de dicha asociación entre distintas poblaciones, a pesar de metodologías diferentes de diagnóstico de obesidad y diabetes, prueba la fuerza de la misma1.
Los obesos presentan valores de insulina superiores a los controles, especialmente si la obesidad es de predominio central, siendo el riesgo de desarrollar diabetes superior. Según los estudios el grado de obesidad aumenta entre 5 y 20 veces88.
Puede afirmarse que la prevalencia de diabetes en los sujetos obesos es > 30% y que, según los estudios, entre el 50 y el 80% de los sujetos diabéticos son obesos1. En la figura 6 puede observarse el aumento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 según el IMC.
Los estudios longitudinales en la adolescencia indican que la diabetes en la vida adulta se puede predecir a partir del peso en la adolescencia, pero la mayor parte del riesgo reside en la ganancia de peso en la vida adulta (fig. 7), fundamentalmente si se trata de grasa intraabdominal, la cual se ha demostrado como un factor de riesgo independiente en una gran variedad de poblaciones y grupos étnicos1.
La disminución de peso, incluso si es modesta, es capaz de reducir los valores de glucemia, insulinemia y Hb A1c en pacientes diabéticos obesos89. Se ha estimado que aproximadamente el 64% de los tipo 2 en varones y el 77% en mujeres podría prevenirse manteniendo el IMC >= 2522,88,90.
Obesidad e hiperlipemia
La obesidad se ha relacionado en numerosos estudios con valores descendidos de HDL-colesterol y cifras de triglicéridos elevadas en todos los grupos de edad91. En los sujetos más jóvenes, el IMC también se correlaciona el colesterol total y LDL-colesterol.
La obesidad con resistencia insulínica se asocia a mayor densidad y mayor aterogenicidad de las partículas LDL92.
Además de estudios poblacionales se ha puesto de manifiesto que las dislipemias asociadas a la obesidad aparecen desde la infancia y se incrementan con la edad93; así, como su estrecha relación con la aparición de accidentes cerebrovasculares e infarto agudo de miocardio en pacientes con obesidad, especialmente central, y valores de triglicéridos y LDL-colesterol elevados94.
Síndrome de apnea del sueño
Es una complicación mayor del exceso de peso, con una frecuencia estimada del 25-40% de los sujetos con obesidad mórbida y el 10% de los obesos premórbidos. Es probable que para que se produzca sea necesario, además del exceso ponderal, una relativa insensibilidad del centro respiratorio, pero la dificultad mecánica a la respiración (grasa en el cuello y abdominal, así como problemas en el paladar blando) son decisivos para su desarrollo. La somnolencia diurna asociada o Síndrome de Pickwick por hipoventilación al veolar y ausencia de sueño tiene una prevalencia menor, pero puede ser causa de accidentes laborales o de tráfico severos95.
Cáncer
El incremento de la mortalidad por cáncer que se encuentran en los sujetos obesos se cifra en un riesgo relativo de 1,33 para los varones y 1,55 para las mujeres, y reside en el incremento de cáncer de endometrio, ovario y mama en la mujer posmenopáusica, y de cáncer de próstata, colorrectal y de vesícula biliar en el varón1.
Consecuencias psicosociales
La obesidad, a partir de un IMC de 30, se asocia a limitaciones vitales, dificultades de relación y de contratación laboral, así como a la alteración de la calidad de vida. Son frecuentes la infraestima y, a veces, las alteraciones en la imagen corporal, como demuestra un estudio sueco muy amplio de intervención poblacional96.
Hay que señalar que los mecanismos que conducen a las alteraciones psicosociales del sujeto obeso no son físicas, sino culturales. La obesidad no crea un problema psicológico, es un estado físico. Es la presión social la que crea un problema psíquico a los obesos97.
CONCLUSIONES
De todo lo expuesto, la OMS saca las siguientes conclusiones globales1:
1. La prevalencia de obesidad aumenta en todo el mundo a una velocidad preocupante, tanto en países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.
2. En muchos países en desarrollo, la obesidad coexiste con la desnutrición (IMC < 18,5). La obesidad es relativamente infrecuente en África y Asia, pero más prevalente en las zonas urbanas que en las rurales. En las regiones en expansión económica, la prevalencia puede ser tan alta como en los países industrializados, y coexistir con la malnutrición, lo que arroja un panorama nutricional dramático.
3. Las mujeres tienen tasas de obesidad generalmente más altas que los varones aunque éstos tienen más sobrepeso.
4. La actual incoherencia y desacuerdo entre diferentes estudios sobre la clasificación de la obesidad en niños y adolescentes hace difícil ofrecer un panorama general de la prevalencia de obesidad en estas edades. Sin embargo, cualquiera que sea el sistema clasificatorio usado, los estudios que investigan la obesidad durante la infancia y adolescencia demuestran un aumento de su prevalencia.
La obesidad se ha convertido en el problema nutricional de mayor dimensión en los países desarrollados, que incide de una forma muy gravosa sobre el sistema sanitario y que afecta de forma importante a la estructura social del país. Sin lugar a dudas, la obesidad per se y por sus consecuencias biológicas tiene un efecto nocivo para la salud aumentando la morbimortalidad. Estas consecuencias incluyen un aumento en el riesgo de padecer diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipemia, enfermedad cardíaca y cerebrovascular, algunos tipos de cáncer, enfermedades respiratorias, etc.
A pesar de los esfuerzos hechos desde distintos medios sanitarios y sociales, su prevalencia ha aumentado en los últimos decenios, afectando del 6 al 30% de la población según los países.
En nuestro país, el incremento experimentado desde 1987 es notable. En cambio, países cercanos al nuestro, como Italia y Francia, "se defienden de la epidemia" con aumentos mucho más atenuados.
Independientemente de los factores genéticos, es obvio que son los cambios ambientales tan sumamente favorables que se producen de forma paralela al desarrollo económico los que están condicionando esta pandemia.
El alto coste sanitario y personal que la obesidad provoca debe concienciarnos a todos de que la obesidad no es un problema trivial. Será necesario realizar los cambios necesarios en la estructura sanitaria para responder al reto de este problema, pero, sobre todo, intensificar los esfuerzos donde podemos ser más eficaces, que es la prevención:
1. Educación nutricional en la infancia.
2. Políticas de información al consumidor (etiquetados, etc.).
3. Estímulo del ejercicio físico con medidas educativas y políticas (creación de espacios verdes, polideportivos, etc., al alcance de todos los ciudadanos).
4. Mantenimiento de la dieta tradicional, rica en hidratos de carbono complejos y fibra, con un reparto estructurado de las ingestas.
