Sr. Director:
Uno de los principales objetivos que figuran en la declaración de Saint Vincent consiste en reducir los casos de ceguera atribuibles a la retinopatía diabética al menos en una tercera parte1. En este contexto, existe un absoluto consenso a la hora de señalar como prioritario el cribado y detección precoz del problema, pero, sin embargo, no existe unanimidad a la hora de determinar cómo y quién debe realizar tan importante e ingente tarea. Últimamente se ha venido evaluando la utilidad y preconizando el uso de la retinografía realizada mediante cámaras de 45° con este fin, fuera y dentro de nuestro país2-5. Nuestro estudio piloto pretendía evaluar la eficacia de los especialistas en endocrinología a la hora de detectar y evaluar lesiones retinianas atribuibles a la diabetes a través del uso de imágenes obtenidas mediante una cámara de retinografía (45°) no midriática.
Después de obtener su consentimiento, se estudiaron 27 pacientes con diabetes (12 de tipo 1 y 15 de tipo 2, el 50% con más de 10 años de evolución de la enfermedad) ingresados en nuestro servicio de endocrinología, que fueron aleatoriamente seleccionados. Todos los pacientes fueron evaluados por el mismo oftalmólogo (experto en la evaluación de la retinopatía diabética), mediante biomicroscopia con lente de no contacto tras midriasis farmacológica. Asimismo, y en diferente día al de la exploración llevada a cabo por el oftalmólogo, se obtuvo una fotografía de la retina de cada ojo, centrada en el área macular mediante una cámara de retinografía 45°. No se realizó midriasis farmacológica en ningún caso y se dejaron transcurrir 10 min entre la exploración de cada ojo con el fin de evitar la respuesta consensual. Todas las fotografías fueron realizadas por el mismo endocrinólogo, que previamente había sido adiestrado al respecto mediante el retinógrafo (Canon CR4 45NM fundus camera equipado con película Polaroid 600 extreme instant film; Polaroid Europe, B.V. Eusched, The Netherlands). Solamente aquellas fotografías de calidad buena/excelente fueron evaluadas, siendo desechadas al no cumplir dichos requisitos 6 fotografías (excelente: fotografía completa del campo, buena definición que posibilita la fácil identificación de las lesiones; buena: fotografía 3/4 partes del campo, buena definición que posibilita la fácil identificación de las lesiones)6. Tanto el oftalmólogo como el endocrinólogo evaluaron y clasificaron por separado sus exploraciones según la clasificación de retinopatía diabética del Early Treatment Diabetic Retinopathy Study7. Considerando el informe llevado a cabo por el oftalmólogo, 11 pacientes no presentaban ningún signo de retinopatía (no retinopatía), 11 pacientes presentaban una retinopatía no proliferativa leve, 4 tenían una retinopatía no proliferativa moderada y uno de ellos presentaba una retinopatía proliferativa (sin características de alto riesgo). El grado de concordancia entre ambos métodos diagnósticos se calculó mediante el coeficiente Kappa ponderado, siendo éste en nuestro caso de 0,74 (buena concordancia). La sensibilidad y la especificidad de la exploración efectuada mediante retinógrafo y sin midriasis para detectar cualquier tipo de retinopatía fue del 93 y del 92%, respectivamente, con un valor predictivo positivo del 93%.
La evaluación de la presencia o ausencia de retinopatía mediante el uso de fotografías obtenidas mediante una cámara retiniana 45° presenta algunas ventajas al compararla con el empleo de otros procedimientos. En primer lugar, las dificultades técnicas para su realización son escasas y obviables mediante un adecuado adiestramiento. Las áreas macular y perimacular son especialmente accesibles mediante esta técnica. No es despreciable el hecho de que las fotografías pueden archivarse en el historial médico de cada paciente permitiendo futuras comparaciones, la evaluación por otros expertos, su utilización iconográfica en la docencia y, por qué no, servir de información ilustrativa para el propio paciente. Además, como demuestran Hernáez-Ortega et al, éste método representa un coste por paciente menor al compararlo con otros métodos de exploración habituales5. Indiscutiblemente, dicha técnica también presenta inconvenientes. Las lesiones fuera del campo de 45° pueden pasar desapercibidas, aunque de existir estas últimas la presencia de lesiones en el área explorada es la regla. La presencia de nuevos vasos en el área papilar pueden ser difíciles de reconocer. Asimismo, la presencia de cataratas puede impedir la obtención de exploraciones de calidad. Y finalmente, en ocasiones se requiere el uso de agentes tópicos (tropicamida, etc.) para obtener un diámetro pupilar suficiente que permita la exploración (4 mm).
En resumen, aunque preliminares, nuestros resultados nos indican que la presencia o ausencia de retinopatía diabética puede ser eficazmente detectada por un endocrinólogo (previamente adiestrado a tal efecto) mediante el uso de una cámara retiniana 45° y la obtención de fotografías sin midriasis.