Falso positivo del rastreo con radioyodo debido a un quiste nasolabial, en una paciente con carcinoma folicular de tiroides

Se describe el caso de una paciente afectada de un carcinoma folicular de tiroides, con una tumoración paranasal captante de radioyodo en el rastreo, con aspecto de metástasis en la tomografía computarizada, y tiroglobulina inferior a 3 ng/ml. Para su tratamiento, recibió dos ciclos terapéuticos de dicho isótopo radiactivo (100 y 150 mCi; 3.700 y 5.550 MBq), pues aunque tras el primero la tumoración desapareció, recidivó 5 años después con características similares. En esta segunda ocasión, por persistencia de la lesión, se llevó a cabo un abordaje quirúrgico que reveló que se trataba de un quiste nasolabial, y, por tanto, de un caso de falso positivo del rastreo con radioyodo por esta causa. Se revisa la enfermedad del quiste nasolabial y se discute la problemática de los falsos positivos del rastreo con radioyodo en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides.

We report a patient affected by follicular thyroid cancer, with a paranasal tumour which uptook radioiodine in the whole body scan. Concomitant serum thyroglobulin level was low than 3 ng/ml. In the computed tomography, it had an appearance of a metastatic lesion. She received an initial treatment of radioiodine (100 mCi; 3700 mBq) and the tumour disappeared. However a recurrence was observed five years later with similar characteristics and she was treated again with radioiodine (150 mCi, 5550 MBq).

Because of the persistence of the lesion, a surgical approach was performed which showed a nasolabial cyst. We conclude that, to our knowledge, this is a singular case of false positive of the radioiodine scan by a nasolabial cyst in a patient with follicular thyroid cancer. We review the pathology of nasolabial cyst and discuss the false-positive radioiodine scans in patients with differentiated thyroid cancer.

La consideración de un falso positivo del rastreo corporal total con radioyodo en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides es de suma trascendencia para evitar tratamientos innecesarios y, al mismo tiempo, para advertir la enfermedad asociada causante. Queremos ilustrar esta situación y caracterizar una rara etiología, previamente no comunicada en la bibliografía^1-3, con la descripción del caso singular de un falso positivo del rastreo con radioyodo debido a un quiste nasolabial, en una paciente afectada de un carcinoma folicular de tiroides.

CASO CLÍNICO

Paciente de 52 años que en marzo de 1984, mientras residía en Caracas (Venezuela), fue sometida a una tiroidectomía por bocio nodular, con resultado anatomopatológico de carcinoma folicular, por lo cual en mayo de 1984 recibió tratamiento con 100 mCi (3.700 MBq) de radioyodo para la ablación de restos tiroideos. En febrero de 1988, presentó súbitamente una tumoración indolora de 1,5 cm paranasal izquierda; en el rastreo con radioyodo se apreció una captación anómala del trazador en dicha tumoración (desconocemos el valor concomitante de la tiroglobulina sérica), y el estudio mediante tomografía computarizada (TC) informó de una lesión ovalada de 1,5 cm, sólida, en la base del ala nasal izquierda, con erosión ósea del suelo de la fosa nasal, indicativa de metástasis. La paciente recibió una segunda dosis terapéutica de radioyodo de 100 mCi (3.700 MBq) con desaparición de la tumoración a los 3 meses. Por cambio de residencia, acudió a nuestro servicio para control y seguimiento. En enero de 1993, en un nuevo rastreo por recidiva de la tumoración paranasal, se apreció una captación patológica en la zona maxilar-paranasal izquierda (fig. 1). La tiroglobulina fue inferior a 3 ng/ml en ausencia de autoanticuerpos antitiroglobulina, con tirotropina superior a 50 µ U/ml y tiroxina libre menor a 0,2 ng/ml. Teniendo en cuenta el precedente similar, se le administraron 150 mCi (5.550 MBq) adicionales de radioyodo. La tumoración no se resolvió y, en el rastreo de control (5 mCi, 185 MBq) a los 6 meses, persistía la captación en dicha zona. Se realizó un segundo estudio mediante TC en el que se apreció un nódulo sólido de 1,2 cm, localizado en el surco nasogeniano izquierdo, que erosionaba el hueso pero no parecía infiltrarlo (fig. 2) y que fue interpretado, en esta ocasión también, como lesión metastásica. Se realizó una evaluación otorrinológica en que se consideró el diagnóstico de metástasis, pero también la posibilidad de un quiste nasogeniano, dada la localización de la lesión, las concentraciones bajas de tiroglobulina sérica y la persistencia tras tratamiento con radioyodo. En noviembre de 1993, se llevó a cabo una intervención quirúrgica en la que se apreció la naturaleza quística de la lesión y se procedió al drenaje del contenido, que resultó ser un líquido pardusco muy denso, aséptico, y a la enucleación de la pared, con resultado anatomopatólogico de quiste nasogeniano epitelial no odontogénico, con epitelio respiratorio sin displasia, compatible con quiste nasolabial. En dos rastreos anuales posteriores no se han apreciado captaciones patológicas y la determinación de tiroglobulina sérica anual ha resultado inferior a 3 ng/ml (con y sin tratamiento supresivo de la tirotropina con levotiroxina sódica).

COMENTARIOS

El quiste nasogeniano, quiste alar o del vestíbulo nasal (términos vinculados a la localización anatómica), también llamado quiste nasoalveolar, nasolabial (términos histopatológicos) o de Klestadt, es un quiste no odontogénico, cuyo origen se ha considerado clásicamente secundario a un defecto de coalescencia entre los mamelones nasal externo y maxilar, debido a que inclusiones epiteliales de origen bucal y/o respiratorio quedan atrapadas entre las líneas de fusión de los procesos óseos embrionarios (origen fisural). En los últimos años, este origen se ha cuestionado y se ha postulado que la etiología se encuentra en anomalías que inciden sobre el desarrollo de los tejidos blandos de la zona (origen no fisural)^4-6. Aunque el origen del quiste es embrionario, su desarrollo tiene lugar durante la vida adulta⁴. Da lugar a una entidad clínica de muy baja incidencia, que se expresa en adultos mayores de 30 años y suele manifestarse por una tumoración no inflamatoria, salvo si se sobreinfecta, situada en el surco del ala nasal, a la que rechaza hacia afuera y/o hacia delante ocasionando un defecto cosmético, aunque con frecuencia también se extiende hacia el interior del vestíbulo nasal^4,5. Puede ocasionar erosión y reabsorción ósea por compresión⁶. El diagnóstico es clínico y radiológico⁶ y el tratamiento, quirúrgico, consiste en la exéresis de la cápsula, que debe ser radical para evitar recidivas⁵.

Sobre el caso de la paciente descrita, es difícil interpretar la remisión del quiste que tuvo lugar tras el primer tratamiento con radioyodo, pues desconocemos datos referentes a valores de tiroglobulina sérica, así como posibles exploraciones morfofuncionales de control efectuadas. En este sentido, hay que considerar que las células de la mucosa nasal tienen la capacidad de concentrar yoduro¹, lo que explica que el radioyodo pueda acumularse en el contenido de las secreciones nasales³ y, por tanto, que el quiste nasolabial, cuyo epitelio es respiratorio, se comporte de manera similar y aparezca como una lesión metastásica en el rastreo. La actividad citolítica del radioyodo pudo haber sido el motivo de la remisión, si bien no puede descartarse una fístula espontánea a la cavidad nasal o a la cavidad oral.

Los falsos positivos del rastreo corporal total con radioyodo, en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, son situaciones excepcionales que se dan a conocer en forma de comunicaciones de casos aislados. Es posible confeccionar una larga lista de situaciones causantes (tabla 1), entre las que no figura el quiste nasolabial^1-3,7. Cuando se produce un falso positivo, es fácil establecer un diagnóstico incorrecto de metástasis e indicar la administración, innecesaria, de radioyodo a dosis elevadas (terapéuticas). Una concentración sérica indetectable de tiroglobulina de forma concomitante con el rastreo, bajo estimulación de la tirotropina endógena, apunta a que la captación anómala del trazador corresponde a un falso positivo del rastreo^1,2. No obstante, también deben considerarse los falsos negativos de la tiroglobulina, que pueden llegar a ser, en alguna serie cuantiosa que excluye a pacientes con autoanticuerpos antitiroglobulina, de hasta el 2,2% en situación de deprivación del tratamiento supresivo de la tirotropina, y hasta del 4,9% bajo tratamiento supresor con levotiroxina^8,9. La explica ción de estos falsos negativos radicaría en la secreción tumoral de una molécula de tiroglobulina con una conformación anómala, que no es detectada por el método analítico empleado¹⁰. Ante esta discordancia, captación anómala del radiotrazador en el rastreo y tiroglobulina indetectable, es recomendable el examen mediante otras técnicas de imagen para valorar el origen metastásico o no de la lesión. Sin embargo, es posible que, como en el caso descrito, tampoco se diagnostique correctamente la lesión y sea preciso el abordaje quirúrgico para la resolución y/o el diagnóstico histopatológico.