La causa más frecuente de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es el déficit de la enzima 21-hidroxilasa (denominada también esteroide 21-monooxigenasa o P450c21). Se trata de una enfermedad hereditaria monogénica autosómica recesiva.
El síndrome se caracteriza por signos y síntomas de exceso de andrógenos y a menudo de déficit de mineralocorticoides. Existen dos formas de la enfermedad: a) la forma clásica, que puede ser completa (perdedora de sal) o incompleta (virilizante simple), y b) la forma no clásica, que puede ser sintomática o asintomática. En la forma clásica, la exposición prenatal del feto femenino a un exceso de andrógenos causa su virilización, resultando el feto masculino asintomático o con clínica de seudopubertad precoz. Un 75% de las formas clásicas de déficit de 21-OH son perdedoras de sal (por déficit de mineralocorticoides). La forma no clásica de déficit de 21-OH se asocia con un déficit enzimático moderado y ausencia de ambigüedad genital al nacimiento, y puede presentar signos de virilización posterior (adrenarquia o seudopubertad precoz, hirsutismo, acné, irregularidades menstruales, infertilidad).
La incidencia de las formas clásicas es de 1/15.000 nacimientos1 y en las formas no clásicas de 1/500-1/1.000 en población de raza blanca2.
En el hombre esta enzima está codificada por el gen CYP21 (o CYP21B) aislado en 19853,4. Se localiza en el complejo mayor de histocompatibilidad HLA (región 6p21,3 del brazo corto del cromosoma 6) y se dispone en tándem con un gen inactivo llamado CYP21P (seudogén: CYP21A). El gen, formado por 10 exones, tiene unas 3,4 kb y difiere del seudogén en sólo 87-88 bases; presenta una homología del 98% en los exones y del 96% en los intrones. Este seudogén es inactivo debido a que presenta en su secuencia deleciones, inserciones y mutaciones puntuales.
Las mutaciones en CYP21, causantes de la HSC, se generan, en su mayoría, por recombinaciones entre CYP21 y CYP21P. Cerca de un 20% de alelos mutantes portan deleciones en el ADN de 30 kb, generadas durante la meiosis, por recombinación no homóloga (entrecruzamiento de cromátides de dos regiones no alélicas pero muy homólogas de ambos genes). Un 75% portan una o más mutaciones transferidas (en su mayoría) de CYP21P a CYP21, proceso denominado conversión. Las conversiones pueden ser en macro y microconversiones. Se han definido y localizado las 15 mutaciones (microconversiones) más frecuentes asociadas a la HSC5,6.
Por ser una enfermedad autosómica recesiva la gravedad de las manifestaciones clínicas será determinada por la mutación que afecte menos a la actividad enzimática. Como en este gen hay diferentes mutaciones, un individuo puede ser portador de una mutación en un alelo y de otra en el otro, siendo heterocigoto para cada una de las mutaciones, pero clínicamente afectado al presentar los dos alelos mutados. En caso de mutaciones en homocigosis la correlación genotípica-fenotípica se ha descrito cercana al 100%, pero la capacidad de predicción del fenotipo es menor cuando hay una mutación diferente en cada alelo.
Aunque se ha descrito una correlación entre la presentación fenotípica y ciertos genotipos, ésta no es absoluta7-13, por lo que creemos de interés describir el cuadro clínico-analítico-genotípico de 5 pacientes (entre ellas dos pares de hermanas) afectadas de HSC. El avance en el conocimiento preciso de la correlación genotípica-fenotípica definirá la actitud terapéutica de elección ante un diagnóstico genético precoz antes de la presentación del cuadro clínico correspondiente.
MATERIAL MÉTODOS
Presentamos por su interés fenotípico-genotípico el cuadro clínico (tabla 1) y analítico basal y tras tratamiento (tabla 2) de 2 hermanas gemelas univitelinas (familia A: casos A1 y A2) y 2 hermanas no gemelas (familia B: casos B1 y B2), así como el de una mujer perteneciente a otra familia (familia C: caso C1).
Las pacientes A1 y A2 corresponden a un cuadro fenotípico de forma no clásica, mientras que las pacientes B1 y B2 responden a una forma clásica virilizante con déficit parcial mineralocorticoide.
En la paciente C1 el motivo de consulta fue el estudio de un incidentaloma suprarrenal, diagnosticado tras consultar en urgencias por dolor en la fosa lumbar y vacío izquierdo. Los estudios de imagen (ecografía y tomografía axial computarizada [TAC]) demostraron nódulos suprarrenales bilaterales, el izquierdo de 5 cm y el derecho de 3,5 cm. Se descartó la existencia de enfermedad de Cushing, feocromocitoma e hiperaldosteronismo, y se objetivó un valor basal de 17-OH-progesterona ligeramente elevado (tabla 2). No existía antecedente de ningún otro dato fenotípico típico de HSC. Se completó el estudio de imagen de esta paciente mediante gammagrafía suprarrenal con yodo-131-colesterol (previa supresión tiroidea con solución de Lugol), objetivando unas suprarrenales aumentadas de tamaño con predominio izquierdo, de morfología no homogénea, indicativo de hiperplasia macronodular. Una nueva gammagrafía, previa supresión con dexametasona, demostró ausencia de supresión de la captación heterógenea de la corteza suprarrenal, sugestiva de hiperplasia bilateral macronodular con autonomía funcional.
El estudio morfológico de suprarrenales (mediante ecografía) ha sido normal, hasta la actualidad, en las otras 2 familias (A y B).
En las pacientes de las familias A y B tras instaurar tratamiento esteroide se objetivó una normalización del patrón analítico y regularización de los ciclos menstruales. A las pacientes A1 y A2 se les indicó, adicionalmente, durante el primer año, terapia combinada con acetato de ciproterona y anticonceptivos orales, con mejoría significativa del hirsutismo que se ha mantenido estable tras la suspensión de este tratamiento. En estas mismas pacientes se objetivó la aparición de estrías bajo tratamiento con 0,5 mg/día de dexametasona, las cuales disminuyeron tras cambiar el tratamiento esteroide a prednisona. A la paciente B1 se le practicó plastia genital a los 2 y 22 años y a la paciente B2 a los 15 años; ambas reciben tratamiento adicional con fluorhidrocortisona. A la paciente C1 no se le indicó tratamiento esteroide por objetivar autonomía funcional según el estudio gammagráfico. Se mantiene control morfológico-funcional periódico.
Se practicó estudio genético a todas las pacientes, y se obtuvo el ADN genómico a partir de linfocitos mediante digestión con proteinasa K y precipitación salina13. Para la detección de deleciones/conversiones, el ADN genómico fue digerido con BgI II y Taq I14. Para la detección de las microconversiones en el gen de la 21-hidroxilasa, se utilizó la metodología previamente descrita15. El estudio genético de las pacientes A1 y A2 demostró mutación V281L en homocigosis. Las pacientes B1 y B2 presentaron mutación en el intrón 2 (G656) en homocigosis y mutación I172N en heterocigosis. La paciente C1 tenía mutación V281L y P453S, ambas en heterocigosis.
DISCUSION
En las pacientes descritas destaca la edad tardía de diagnóstico etiológico y de inicio de tratamiento médico, a pesar del antecedente de ambigüedad genital en las pacientes B1 y B2 (con plastia precoz de genitales externos en la paciente B1) y del antecedente de pubarquia precoz (a los 2 años) en las pacientes A1 y A2. En todos estos casos las pacientes demandaron una asistencia médica especializada al alcanzar la edad adulta, pues sus padres habían mantenido una actitud ocultista del problema, sin seguir el consejo de derivación al especialista indicado por el servicio de urología tras intervenir a la paciente B1. El motivo de consulta responde al más común en este tipo de enfermedad: el hirsutismo o la amenorrea primaria. Esto nos hace reflexionar sobre la necesidad de una mayor sensibilización médica y de la población general hacia el diagnóstico precoz y correcta orientación terapéutica de esta afección con objeto de evitar una posible talla baja final o problemas psicológicos derivados de un tratamiento tardío. La ambigüedad genital servirá de alarma y obligará a descartar un posible síndrome "perdedor de sal" de compromiso vital para el recién nacido.
El cuadro genotípico de las pacientes A1 y A2 con mutación V281L en homocigosis se ha descrito asociado con afección parcial de la actividad enzimática de la 21-OH (estudios in vitro la sitúan en un 25-75% de actividad16). Se asocia a las formas no clásicas (35-60%) y se encuentra raramente en las formas clásicas (1-5%). Ambas hermanas gemelas univitelinas presentaban idéntica correlación genotípica-fenotípica con una presentación clínica no clásica.
La alteración genotípica de las pacientes B1 y B2 con mutación en el intrón 2 en homocigosis (G656) se ha descrito asociada a una afectación enzimática casi completa, con una actividad de la 21-hidroxilasa in vitro casi indetectable16. Es ésta la alteración que más frecuentemente se asocia al síndrome con pérdida salina6,8,16. La mutación I172N, hallada en las 2 hermanas en uno de los alelos, se asocia, en caso de homocigosis, con una afección grave de la actividad enzimática (estudios in vitro la sitúan en menos del 10%). Es esta mutación la que se asocia con mayor frecuencia a virilización neonatal (27-37%); "en cambio, sus porcentajes en las formas perdedoras de sal y en las no clásicas son bajos (1-8%)". Estas 2 hermanas comparten un cuadro fenotípico de forma clásica virilizante, con déficit parcial mineralocorticoide aunque presentan cierta variabilidad genotípica-fenotípica, con un cuadro clínico más grave la paciente B1. Esta variabilidad fenotípica en pacientes con el mismo genotipo es motivo de controversia. Se podría explicar por la presencia de otras mutaciones no detectadas en alguno de los alelos, o por ser el resultado de la variabilidad en la actividad extracelular de la 21-OH o de otros factores que afectan a la síntesis o acción de los esteroides. Estudios de secuenciación más exhaustivos no han encontrado otras mutaciones que justifiquen la disparidad fenotípica11. Es posible que regiones reguladoras lejanas a CYP21 puedan influir en la distinta expresividad fenotípica, pero estos posibles loci no se han caracterizado por el momento11,17. Esta heterogeneidad fenotípica-genotípica ha sido señalada por otros autores8-11,17-19.
La paciente C1 con mutación V281L y P453S, en heterocigosis, presenta un cuadro genotípico que se ha descrito asociado a la forma no clásica de HSC. Existen pocos estudios genéticos de HSC en pacientes diagnosticados de incidentaloma; sin embargo, ya se ha referido cómo los pacientes con la forma no clásica de HSC o los portadores heterocigotos pueden presentar un mayor riesgo de desarrollar adenomas suprarrenales6,20. Se ha llegado a describir una frecuencia de masas suprarrenales de hasta un 82% en pacientes homocigotos y del 45% en heterocigotos21. Asimismo, se ha objetivado una elevación del valor de 17-OH- progesterona tras administración de hormona adrenocorticotropa (ACTH) en un 52% de pacientes diagnosticados de adenomas suprarrenales no funcionantes22. Por ello se ha planteado el interés de realizar estudio genético de estos pacientes para confirmar el papel etiológico del déficit de 21-OH en la etiopatogenia de estos adenomas o demostrar si esta elevación no es más que un signo de un trastorno intratumoral de la esteroidogénesis. El estudio genético de nuestra paciente C1, con presencia de dos mutaciones en heterocigosis, apoya el posible papel etiopatogénico de su déficit enzimático en la hiperplasia macronodular bilateral que motivó el estudio diagnóstico.
A pesar de esta posible variabilidad genotípica-fenotípica el análisis mutacional es defendido por la mayoría de los autores16,18,23,24 como un medio para predecir la gravedad del cuadro clínico en individuos afectados. El estudio genético de ambos cónyuges será un dato de gran valor para sentar un consejo genético en caso de una pareja con un miembro afectado de forma clásica o no clásica, dada la alta prevalencia en la población general de formas heterocigotas asintomáticas. En caso de ser ambos portadores de una mutación de alto riesgo para una forma clásica se ha de estudiar al feto. Así, el diagnóstico prenatal (mediante estudio del ADN de una muestra de vellosidad coriónica) de una alteración genotípica con un alto riesgo de cuadro fenotípico virilizante o perdedora de sal, indicará el tratamiento médico intraútero con dexametasona de niñas afectadas24,25 y la vigilancia estrecha posnatal en el varón. Permitirá, asimismo, prever la gravedad del cuadro clínico (antes de que éste se manifieste) cuando el diagnóstico posnatal se hace precozmente tras cribado analítico familiar.
La indicación de tratamiento médico en las formas no clásicas es un tema de debate. Nos cuestionamos si en la paciente C1, con una forma no clásica, se hubiera prevenido su cuadro de hiperplasia macronodular bilateral en caso de haber sido tratada precozmente; también cabe preguntar si el riesgo de evolucionar a hiperplasia anatómica suprarrenal estará más asociado a un determinado cuadro genético. Estudios posteriores podrían ayudar a clarificar esta hipótesis.
En la actualidad, la imagen gammagráfica, previa supresión con dexametasona de la paciente C1, sugiere una evolución hacia la autonomía funcional. La estimulación crónica dependiente de la hipófisis de esta glándula endocrina pudo haber desencadenado autonomía funcional, tal como se describe para otras glándulas endocrinas.
Las cifras basales de 17-*OH-progesterona de nuestras pacientes están próximas a los valores medios descritos en las correspondientes mutaciones genéticas15. Para la mutación en el intrón 2 se descibe un valor medio de 17-*OH-progesterona de 178,8 ± 54,1 ng/ml; para la mutación I173N: 80,6 ± 15,5 ng/ml y para la V281L un valor medio de 38,1 ± 9,7 ng/ml.
Por todo ello concluimos que nuestras pacientes presentan un grado de correlación genotípica-fenotípica descrita por otros autores, dentro de una leve variabilidad interindividual. Ante un incidentaloma suprarrenal debería descartarse una alteración enzimática congénita en la esteroidogénesis.