Los feocromocitomas son tumores productores de catecolaminas derivados de la médula suprarrenal. Suelen ser clínicamente sintomáticos produciendo hipertensión arterial crónica o en crisis, así como sintomatología adicional generalmente paroxística (taquicardia, sudación y nerviosismo) y que se produce por una brusca liberación de catecolaminas al torrente sanguíneo (crisis adrenérgica). Por ello, los feocromocitomas raramente se diagnostican de forma casual al realizar alguna prueba de imagen de la cavidad abdominal, siendo su presentación como "incidentaloma" suprarrenal relativamente baja. En familias afectadas de síndromes hereditarios con presencia de feocromocitomas (MEN2A y enfermedad de Von Hippel-Lindau, fundamentalmente), aún es más raro el hallazgo casual, puesto que el cribado periódico de los sujetos genéticamente afectados está encaminado a su detección.
Presentamos un caso de feocromocitoma hallado casualmente en una paciente asintomática, con antecedentes de tumor suprarrenal en madre y hermano, en la que nunca se había sospechado la posibilidad de un feocromocitoma familiar. La elevación de las concentraciones de catecolaminas y metanefrinas en orina, así como una captación patológica de la glándula suprarrenal izquierda en la gammagrafía con MIBG, indicaron su existencia. Una vez confirmado el feocromocitoma tras la exéresis quirúrgica y obtenida la información de que los tumores suprarrenales de los familiares correspondieron también a feocromocitomas, se pensó en la posibilidad de que se tratara de un síndrome MEN2A o una enfermedad de Von Hippel-Lindau. Ambos se descartaron ante la ausencia de mutaciones en los genes responsables correspondientes.
Pheochromocytomas are catecholamine-producing tumours originating from the adrenal medulla. They usually are clinically symptomatic originating hypertension either chronic or paroxysmal, as well as additional symptoms, usually paroxysmal (tachycardia, sweating, nervousness) produced by a sudden release of catecholamines to the blood flow (adrenergic crisis). So, pheochromocytomas are rarely diagnosed casually whith the help of abdominal cavity imaging techniques and their incidence among adrenal incidentalomas is relatively low. In families with hereditary syndromes with pheochromocytomas (mainly MEN2A and Von Hippel-Lindau disease) it is even more unusual to perform a casual diagnosis because of the periodic screening of genetically affected subjects.
We report an asymptomatic patient with pheochromocytoma. It was diagnosed as an incidentaloma and she had a family history of adrenal tumour in her mother and brother but the diagnosis of familial pheochromocytoma had not been suspected. High urine, catecholamines and metanefrines and a pathologic uptake of MIBG in the left adrenal gland suggested its presence. After the histologic confirmation was obtained and the information that the adrenal tumours in the relatives were pheochromocytomas was available, we thought at the possibility of a MEN2A syndrome or a Von Hippel-Lindau disease. Both possibilities were rejected because of the absence of mutations in the corresponding genes.
Paralelamente al desarrollo y mejoría de las técnicas de estudio por imagen de la cavidad abdominal, la incidencia de tumores suprarrenales hallados de forma casual ("incidentalomas") se ha incrementado sustancialmente en los últimos años, estimándose en un incidentaloma por cada 100 tomografías computarizadas (TC) abdominales realizadas y año1. La prevalencia de incidentalomas suprarrenales oscila entre el 0,35 y el 4,36%, aunque los estudios autópsicos demuestran la presencia de adenomas adrenocorticales con una frecuencia en general más elevada (1,38-8,9%)2. La mayoría de incidentalomas en adultos corresponden a adenomas corticales no funcionantes, aunque otros tumores, como carcinomas, metástasis, mielolipomas, adenomas productores de cortisol y otros, no son raros. La incidencia de feocromocitomas entre estos tumores descubiertos de forma casual en sujetos asintomáticos es muy variable, oscilando entre un 1,1 y un 28%, según las series publicadas3,4.
Describimos a continuación el caso de una paciente con un incidentaloma suprarrenal que resultó ser un feocromocitoma asintomático. Tras realizar una exhaustiva historia familiar de la paciente, se evidenció que se trataba de una familia con feocromocitoma familiar y tras análisis genético, puede afirmarse que no estaba asociado a la enfermedad de Von Hippel-Lindau ni a MEN2.
No existe, en nuestro conocimiento, ningún caso publicado de feocromocitoma familiar fuera del contexto del MEN y de la enfermedad de Von Hippel-Lindau, diagnosticado a raíz del hallazgo de un incidentaloma suprarrenal.
CASO CLINICO
Mujer de 52 años que ingresa para estudio de tumoración suprarrenal. Entre los antecedentes patológicos destacaban: fumadora de 20 cigarrillos/día desde los 25 años, tuberculosis pulmonar en la infancia que fue tratada durante 18 meses con estreptomicina, fiebre tifoidea a los 29 años y hemitiroidectomía derecha más ismectomía a los 47 años por bocio multinodular, con normofunción tiroidea postoperatoria sin necesidad de tratamiento hormonal sustitutivo.
A los 50 años, a raíz de un episodio de lumbociatalgia aguda, se le realizó una radiografía simple de columna dorsolumbar, que objetivó riñón izquierdo calcificado, por lo que se recomendó valoración por nefrólogo. La paciente pospuso esta valoración hasta 2 años después, en que se practicó ecografía abdominal que evidenció la presencia de un tumor de 4 cm de diámetro situado en la glándula suprarrenal izquierda, así como la presencia de un riñón izquierdo completamente calcificado, indicativo de afección tuberculosa antigua.
De forma ambulatoria se realizan las siguientes determinaciones hormonales en orina de 24 h: metanefrinas, 1,6 mg/24 h (intervalo de referencia, 0,3-0,9); adrenalina, 225 µg/24 h (normal < 50); nor-adrelina, 127 µg/24 h (normal < 100); dopamina, 126 µg/24 h (normal < 400). Las concentraciones de cortisol en plasma, cortisol libre urinario, aldosterona plasmática y renina basal se encontraban dentro de los límites de referencia, así como la hematología y bioquímica estándar. Ante la sospecha bioquímica de feocromocitoma se realizó gammagrafía con 123I-metayodobencilguanidina (MIBG), que puso de manifiesto captación patológica del trazador en la glándula suprarrenal izquierda (fig. 1). Ambulatoriamente la paciente se encontró en todo momento normotensa, con presión arterial media de 120/70 mmHg. A las dos semanas de la práctica de la MIBG, la paciente presentó, estando en reposo, un episodio de hiperhidrosis, palpitaciones y sensación de angustia, que se autolimitó en 90 min y pudo corresponder a una crisis adrenérgica.
Para completar el estudio se ingresó a la paciente. La presión arterial y la frecuencia cardíaca fueron normales en todo momento, y la paciente se mantuvo clínicamente asintomática. En la exploración física, únicamente destacaba la presencia de un soplo sistólico II/VI en foco mitral. Se determinaron en dos ocasiones las concentraciones urinarias de catecolaminas (1,17 y 1,25 µmol/24 h) y metanefrinas (24,7 y 19,7 µmol/24 h), hallándose elevadas en ambos casos (valores normales de catecolaminas < 0,69 y de metanefrinas < 8,2 µmol/24 h).
La TC abdominal confirmó la presencia de una tumoración en la glándula suprarrenal izquierda (fig. 2). La pielografía intravenosa puso de manifiesto que el riñón izquierdo era no funcionante y que el riñón derecho presentaba hipertrofia compensadora. El electrocardiograma evidenció ritmo sinusal normal a 60 *', eje QRS a 60°, amputación R en V1-V2 y T de elevado voltaje de V2 a V4. La función renal, así como el resto de determinaciones bioquímicas y hematológicas sistemáticas, se encontraba dentro de los límites de referencia. En orina, la tinción de Ziehl-Nielsen fue negativa, y el cultivo de Löwenstein, positivo para BK. Entre los antecedentes familiares de la paciente, destacaban dos hermanas y una prima afectadas de bocio, un hermano y la madre intervenidos de una tumoración suprarrenal, de la cual no se disponía de información, y un hermano afectado de carcinoma tiroideo cuya histología no pudo precisarse.
La paciente inició tratamiento triple tuberculostático y se le intervino quirúrgicamente tras haber realizado previamente bloqueo farmacológico alfa y betaadrenérgico. Se practicó suprarrenalectomía y nefrectomía izquierdas, por abordaje anterior. La exploración quirúrgica de la glándula suprarrenal contralateral fue normal. Las metanefrinas postoperatorias han sido repetidamente normales.
La anatomía patológica de la pieza de tiroidectomía no pudo ser revisada, ya que la intervención se había practicado en otro centro.
Posteriormente pudo averiguarse que las tumoraciones suprarrenales extirpadas a la madre y el hermano correspondían a feocromocitomas. Por tanto, ante la sospecha de feocromocitoma familiar, se determinaron metanefrinas y catecolaminas en orina a los 5 hijos de la paciente, así como a un hermano y dos sobrinos, siendo normales en todos los casos. Se practicó también a todos ellos un test de estímulo combinado con calcio y pentagastrina para calcitonina, dada la posibilidad de que uno de los hermanos presentara un carcinoma medular de tiroides, siendo las concentraciones de calcitonina basales y en todos los puntos de la prueba inferiores al límite superior de referencia. Posteriormente pudo descartarse la presencia de enfermedad de Von Hippel-Lindau y de MEN2A, al no hallarse mutaciones en la línea germinal en ninguno de estos dos genes (deleciones y presencia de mutaciones en el exón 3 del gen vhl y exones 10, 11 y 16 del protooncogén ret). Tanto la paciente como sus cinco hijos siguen evaluándose periódicamente en nuestro servicio. No se ha detectado ningún feocromocitoma en los hijos hasta el momento, tras un período de seguimiento de 7 años.
COMENTARIOS
Los "incidentalomas" suprarrenales son tumores de la glándula suprarrenal detectados de forma casual al realizar pruebas de imagen abdominales por otro motivo de consulta, en sujetos clínicamente asintomáticos o poco sintomáticos. Su incidencia ha aumentado de manera significativa en los últimos años paralelamente al aumento de exploraciones radiológicas practicadas1. Estudios realizados en autopsias demuestran también su nada despreciable incidencia (1,38-8,9%)2,4. En la infancia, la mayoría de ellos corresponden a neuroblastomas o ganglioneuromas5, mientras que en adultos generalmente son tumores no funcionantes. Esto explica la ausencia de sintomatología, aunque se ha demostrado que algunos de ellos (6-9%) corresponden a formas silentes o preclínicas del síndrome de Cushing, puesto que es posible demostrar la existencia de alteraciones hormonales indicativas, como la ausencia de frenación de cortisol con 1 mg de dexametasona o la presencia de concentraciones bajas de sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS) y ACTH6-8. Los carcinomas suprarrenales representan un porcentaje no despreciable de los incidentalomas suprarrenales (5-20%), y su incidencia aumenta en relación con el tamaño tumoral. De esta forma, la mayoría de los autores recomiendan la exéresis quirúrgica de los incidentalomas de mayor tamaño, generalmente los que están por encima de 3 a 5 cm de diámetro3,9-13. Entre los incidentalomas se encuentran así mismo tumores menos frecuentes, como mielolipomas (3,8-8,5%)9,10,14, aldosteronomas (1,6-4,8%6,9), metástasis (5,8-22%)7,8,10,15, y otros como linfomas, angiomas, hematomas, etc.9,16.
Dado que sólo entre un 10 y un 17% de feocromocitomas cursan sin hipertensión arterial (generalmente aquellos que producen sobre todo adrenalina, como en nuestro caso) y que sólo un 8% son completamente asintomáticos17-19, es lógico que las incidencias publicadas de feocromocitoma entre los incidentalomas suprarrenales sean bajas, oscilando entre el 1,1 y el 28%1,3,4, aunque la mayoría se sitúan entre el 4,2 y el 15%6,8,10-13.
Por otro lado, estudios genéticos recientemente publicados demuestran que sólo un 4% de los feocromocitomas aparentemente esporádicos forman parte de un MEN220 y sólo entre un 3 y un 19% forman parte de la enfermedad de Von Hippel-Lindau21-23. Así mismo, de forma más rara existen familias afectadas de feocromocitoma sin ninguna otra manifestación clínica, como en nuestro caso, con ausencia de mutaciones en los genes vhl y ret, y que tampoco forman parte de otras entidades hereditarias menos frecuentes en las que el feocromocitoma puede ser un integrante asociado, como la neurofibromatosis tipo 1 y la angiomatosis de Sturge-Weber24. Estos casos se diagnostican de feocromocitoma aislado familiar, si bien el defecto genético causante de esta entidad se desconoce hasta el momento. Cabe destacar que entre el 1 y el 20% de las familias clínicamente afectadas de enfermedad de Von Hippel-Lindau no se encuentran mutaciones en el gen vhl, pudiendo hallarse estas mutaciones en zonas no codificadoras del gen y en otras no accesibles al análisis genético25-27. Sin embargo, la ausencia de otras manifestaciones clínicas en la familia aquí descrita indicativas de enfermedad de Von Hippel-Lindau, junto con la ausencia de mutaciones en el gen vhl, hace muy improbable este diagnóstico.
La rareza del feocromocitoma aislado familiar, así como del feocromocitoma como "incidentaloma" suprarrenal, hace que no haya sido descrito ningún caso previo al nuestro de este síndrome hereditario diagnosticado a raíz del hallazgo casual de un feocromocitoma suprarrenal.
