El hipertiroidismo grave se puede presentar con una función sistólica hiperdinámica, alteraciones del ritmo e hipertrofia miocárdica, ocasionando insuficiencia cardiaca con gasto cardíaco elevado. La fibrilación auricular es la complicación más frecuente del hipertiroidismo y aparece en más del 15% de pacientes, aumentando su incidencia con la edad1.
Presentamos el caso de una mujer de 22 años que consultó por edematización de miembros inferiores junto con disnea a moderados esfuerzos. Asociaba pérdida de unos 30kg en 5 meses, temblor y nerviosismo. La auscultación cardiaca mostraba tonos taquicárdicos arrítmicos sin soplos. No se palpaba bocio ni presentaba exoftalmos. El ECG mostró fibrilación auricular con respuesta ventricular a 145lpm, y radiografía de tórax, con cardiomegalia y derrame pleural izquierdo. La paciente fue ingresada y se confirmó hipertiroidismo con tirotropina indetectable, tiroxina libre 5,38ng/dl (n=0,70–1,48) y tiroglobulina 970 [n=0–85]. Los anticuerpos antiperoxidasa y antireceptor de tirotropina fueron positivos. Con el diagnóstico de enfermedad de Graves Basedow se inició tratamiento con carbimazol y propanolol hasta una dosis de 40mg/6h. Ante la persistencia de la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida se anticoaguló con acenocumarol y pasó a atenolol 100mg/12h y digoxina orales, aumentando la dosis de atenolol 50mg al mediodía. La ecocardiografía transtorácica mostró ventrículo izquierdo normal con función sistólica conservada en límites, insuficiencia mitral ligera y dilatación de cavidades derechas con disfunción ventricular derecha y presión sistólica en arteria pulmonar de 40mmHg. La ecocardiografía transesofágica objetivó un trombo en la orejuela izquierda con dilatación de aurícula izquierda, un aneurisma del tabique interauricular y foramen oval permeable con pequeño shunt izquierda-derecha (fig. 1A). Se consiguió control de la frecuencia cardiaca siendo dada de alta con atenolol, digoxina, acenocumarol y tratamiento antitiroideo.
A las 5 semanas la paciente presentaba ritmo sinusal y función tiroidea normal. La ecocardiografía transesofágica de control mostró la desaparición del trombo de la orejuela izquierda, persistiendo la disfunción ventricular derecha (fig. 1B).
El primer paso en el manejo de la fibrilación auricular, independientemente de la causa, es el control de la respuesta ventricular, especialmente cuando la cronología es dudosa y se objetiva un trombo en la aurícula izquierda. Los betabloqueantes son los fármacos de elección2. En el hipertiroidismo pueden además mejorar los síntomas mediados por el receptor beta, como la ansiedad y el temblor. A menudo se necesitan dosis más altas de lo habitual debido al aumento de aclaramiento plasmático del hipertiroidismo3. Aunque se ha demostrado que el propanolol disminuye la conversión periférica de tiroxina a triiodotironina, otros betabloqueantes con vida media más larga son igual de eficaces4. La digoxina puede ser considerada para el control de la frecuencia en pacientes con insuficiencia cardíaca en los que los betabloqueantes o los calcioantagonistas no son adecuados. Sin embargo, la fibrilación auricular en el hipertiroidismo es típicamente resistente a la digoxina3, por lo que se precisa una dosis mayor de lo habitual, que aumenta el riesgo de toxicidad. La amiodarona debería ser utilizada solo si otros tratamientos fallasen.
Respecto a la anticoagulación, la 7th American College of Chest Physicians Conference5 recomienda que la terapia antitrombótica sea elegida en base a la presencia de factores de riesgo de ictus validados, independientemente de la presencia o ausencia de tirotoxicosis.
Los intentos de cardioversión no deberían hacerse hasta la restauración del estado eutiroideo. Y una vez se alcanza este con tratamiento del hipertiroidismo, la reversión espontánea a ritmo sinusal aparece en aproximadamente dos tercios de pacientes entre 8–10 semanas6. En ausencia de reversión espontánea tras este periodo, debería intentarse la cardioversión eléctrica o farmacológica solo después de que el paciente haya recuperado el estado eutiroideo y esté anticoagulado correctamente durante al menos 3 semanas, y debería continuarse durante al menos 4 semanas después de una cardioversión exitosa5. La resolución de la tirotoxicosis debe completarse con tratamiento antitiroideo seguido de ablación tiroidea con radioyodo o tiroidectomía.
Consideramos que este caso es de relevancia por la presentación infrecuente de insuficiencia cardiaca de inicio en una mujer joven, lo que obliga a descartar una cardiopatía no diagnosticada, y por la necesidad de una coordinación adecuada entre cardiólogos, endocrinólogos y hematólogos en el manejo de la fibrilación auricular en el paciente con hipertiroidismo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
