La valoración funcional del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo se realiza mediante la determinación de las concentraciones séricas de tirotropina (TSH) y de hormonas tiroideas (HT) a través de inmunoanálisis. En los inmunoanálisis, se usan anticuerpos como reactivo para detectar la sustancia que se desea medir, lo que da lugar a reacciones de alta especificidad, con la formación de complejos antígeno-anticuerpo. La utilización de moléculas indicadoras o trazadoras, unidas al reactivo antígeno o anticuerpo, permite cuantificar la magnitud de la reacción. Atendiendo a la interacción entre antígenos y anticuerpos se pueden distinguir dos grandes tipos de inmunoanálisis: a) competitivos, en los que los antígenos (reactivo y endógeno) compiten por una cantidad limitada de anticuerpo, cuyo modelo más conocido es el radioinmunoanálisis (RIA), y b) no competitivos o inmunométricos, en los que se usa un "exceso" de anticuerpos dirigidos contra epítopos diferentes del antígeno endógeno, como es el caso del análisis inmunorradiométrico (IRMA).
A pesar de los progresos realizados en el campo del inmunoanálisis, éstos siguen siendo vulnerables a errores esporádicos producidos por interferencias de sustancias presentes en la propia muestra o que aparecen durante alguna etapa de su desarrollo. Debido a su carácter esporádico, estas interferencias no se detectan habitualmente mediante los sistemas de control de calidad empleados en la práctica diaria. Aunque todas las determinaciones que se realizan por inmunoanálisis son susceptibles de sufrir interferencias, comparativamente existe mucha más información referente a las observadas en el contexto del estudio del eje tiroideo, debido a la gran demanda analítica para la detección de sus disfunciones.
La presencia de interferencias ha de sospecharse ante la falta de correspondencia entre el cuadro clínico del paciente y el resultado del laboratorio. También debe ser motivo de alerta la falta de concordancia entre dos magnitudes biológicas fisiológicamente relacionadas, como podría ser la inexistencia de una relación inversa entre la concentración de HT libre y la de TSH. La detección de estas interferencias es importante, ya que pueden inducir al médico a tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas equivocadas, o efectuar exploraciones diagnósticas innecesarias1.
Las interferencias analíticas son artefactos que se producen in vitro y deben diferenciarse de las alteraciones producidas in vivo sobre el eje tiroideo por agentes farmacológicos o por determinadas situaciones fisiopatológicas. Los agentes farmacológicos que actúan perturbando in vivo uno o más componentes del eje tiroideo son numerosos, mientras que sólo unos pocos interfieren directamente en el proceso analítico usado para su valoración. Ejemplos de estos últimos son las reacciones cruzadas del antiinflamatorio fenoprofeno y del ácido triyodotiroacético con los anticuerpos antitriyodotironina usados en algunos inmunoanálisis, o la interferencia producida por la furosemida2 o los ácidos grasos liberados por la heparina3 en la medición de tiroxina (T4) libre al competir por los mismos sitios de unión en las proteínas.
La interferencia puede ser positiva o negativa según produzca, respectivamente, un aumento o una disminución de la concentración del analítico medido. El interferente puede ser un constituyente habitual del suero presente en concentraciones anormales (ácidos grasos, hemoglobina, bilirrubina)4,5 o un constituyente no habitual, como los autoanticuerpos, anticuerpos heterófilos o el factor reumatoide. El interferente también puede haber sido añadido a la muestra durante la fase preanalítica (anticoagulantes, gel separador, conservantes). Por último, el interferente puede manifestarse si se vulneran las condiciones inherentes al propio inmunoanálisis, como sucede en los no competitivos cuando el antígeno endógeno se halla en exceso (efecto "gancho")6,7.
Las interferencias por anticuerpos pueden producir resultados positivos o negativos, según su naturaleza o el diseño del inmunoanálisis. Los autoanticuerpos anti-HT son menos frecuentes que los dirigidos contra componentes de estructuras tiroideas, como los antitiroperoxidasa o antitiroglobulina. Sin embargo, a diferencia de éstos, su presencia no tiene traducción clínica, aunque los artefactos que producen en la medición de la HT sí pueden provocar errores en la interpretación de resultados y en la toma de decisiones clínicas8,9.
La prevalencia de autoanticuerpos anti-HT descrita varía, según los trabajos publicados, entre el 0 y el 25%. Sin embargo, existe coincidencia en apuntar una mayor prevalencia en individuos con enfermedades autoinmunitarias que en personas sanas. En los inmunoanálisis competitivos de un solo anticuerpo, la presencia de autoanticuerpos proporciona sitios de unión adicionales para el antígeno, lo que produce una mayor señal, indicativa de la presencia (falsa) de concentraciones bajas de la hormona. Por el contrario, en los competitivos de doble anticuerpo o de fase sólida, la presencia del autoanticuerpo produce el efecto opuesto, pues al aumentar el número de sitios de unión parte del antígeno marcado se une a dicho autoanticuerpo, que al ser eliminado del medio durante el proceso analítico origina una señal baja, indicativa de concentraciones elevadas (falsas) de la hormona8.
La presencia de autoanticuerpos en el suero puede detectarse mediante técnicas practicables en la mayoría de los laboratorios clínicos, como son la precipitación con PEG (solución de polietilenglicol 6.000 al 25% [p/v]]) y, de modo más específico, mediante radioinmunoprecipitación con PEG de HT o análogo marcados con 125I10-12. Los métodos de medida de hormona libre sin que haya contacto entre los componentes del suero y el antígeno marcado (métodos de desarrollo en dos etapas, diálisis en equilibrio) son menos susceptibles a la interferencia por autoanticuerpos antihormonas que los de desarrollo en una sola etapa. Los autoanticuerpos anti-TSH son mucho menos frecuentes que los anti-HT y se han descrito en más ocasiones frente a la TSH bovina que frente a la humana
Los anticuerpos heterófilos son anticuerpos humanos contra inmunoglobulinas de otras especies animales y pueden producir interferencias método-específicas. Son especialmente importantes los anticuerpos antirratón, pues estas inmunoglobulinas forman parte frecuentemente de los reactivos usados en los inmunoanálisis13. Su prevalencia en la población general se estima en alrededor del 40% y es muy elevada en pacientes con cáncer sometidos a determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos con anticuerpos monoclonales de ratón. Para eliminar o minimizar el efecto de los anticuerpos heterófilos, muchos fabricantes de kits comerciales añaden suero no inmune procedente de animales de la misma especie que la utilizada para producir los anticuerpos específicos usados en el inmunoanálisis. Sin embargo, no siempre pueden evitarse las interferencias. Dichos anticuerpos pueden interferir tanto en los métodos competitivos como en los no competitivos. En estos últimos, pueden originar valores falsamente elevados o disminuidos. En el primer caso, dichos anticuerpos forman un puente de unión entre el anticuerpo de captura y el marcado, lo que da lugar a un aumento de la señal medida. El segundo caso ocurre si los anticuerpos se unen sólo al anticuerpo de captura, con lo que se bloquea la unión del anticuerpo marcado, lo que resulta en concentraciones hormonales falsamente bajas. Su presencia también puede sospecharse si, al precipitar las inmunoglobulinas del suero con PEG, se obtienen resultados significativamente diferentes de los observados sin este tratamiento. La dilución de la muestra también puede indicar su presencia si se observa pérdida de linealidad, aunque esta prueba no es válida para HT libres.
El factor reumatoide, IgM anti-IgG humana, presente en pacientes con artritis reumatoide y otras enfermedades autoinmunitarias, así como en algunos individuos sanos, puede interferir del mismo modo que lo hacen los anticuerpos heterófilos, tanto en los métodos competitivos como en los no competitivos. Se han descrito interferencias positivas relacionadas con la presencia de factor reumatoide al medir la concentración de T4 libre por diferentes inmunoanálisis comerciales14. Su interferencia en los inmunoanálisis también puede eliminarse añadiendo al suero inmunoglobulina homóloga no inmune. Su presencia ha de sospecharse cuando las discordancias entre resultados aparecen en el suero de un paciente con factor reumatoide positivo.
En la actualidad, gracias a la difusión y general aceptación del algoritmo bioquímico para el diagnóstico de disfunción tiroidea que usa la medida de TSH como magnitud única inicial, la presencia de autoanticuerpos anti-HT pasa inadvertida en la mayor parte de los casos, lo que representa una ventaja sobreañadida a las ya conocidas como favorables al empleo de dicho algoritmo. No obstante, si el algoritmo utilizado incluyera la medida de al menos 2 magnitudes hormonales (p. ej., TSH y T4), el hallazgo de resultados discordantes entre ambas debería suscitar la sospecha de posible interferencia y retrasar su entrega hasta la confirmación de su posible presencia o ausencia. Ante esta sospecha, el especialista del laboratorio debería repetir las mediciones hormonales para confirmar el hallazgo y si éste persistiese tendría que: a) consultar datos clínicos, terapéuticos, condiciones del espécimen y otros resultados analíticos obtenidos en el mismo (especialmente de otros inmunoanálisis); b) volver a medir las concentraciones hormonales con un inmunoanálisis diferente del usado originalmente en el laboratorio (la obtención de resultados distintos del original será indicativa de probable interferencia), y c) proceder a la detección de la interferencia si los hallazgos obtenidos en los pasos anteriores sugieren su presencia.
La progresiva incorporación al laboratorio clínico de sistemas de inmunoanálisis totalmente automatizados, además de su aplicación a la búsqueda sistemática de casos de disfunción tiroidea en pacientes con otras enfermedades, hace que cada vez con mayor frecuencia aparezcan individuos con concentraciones de HT y TSH en el suero contradictorias entre sí o con el estado clínico del paciente, debido a las interferencias analíticas anteriormente señaladas. En este contexto, si se pretende que el especialista del laboratorio clínico contribuya de modo decisivo a que el médico tome la mejor de las decisiones posibles sobre el enfermo, será necesario implementar estrategias organizativas y métodos de laboratorio practicables que permitan la rápida detección de tales artefactos y la resolución de los problemas derivados de su presencia. Entre las primeras, cabe destacar como más importante el establecimiento de vías de comunicación fluidas entre el especialista del laboratorio y el médico, de modo que posibles discrepancias entre resultados analíticos y observaciones clínicas se sigan, sin rodeos, de la búsqueda de posibles interferencias analíticas.