La enfermedad tiroidea autoinmunitaria (ETAI), caracterizada por la presencia de anticuerpos dirigidos contra antígenos tiroideos, está asociada a una serie de trastornos reumatológicos no-órgano específicos; tales como, lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide y síndrome de Sjögren1,2. Por ejemplo, en la población general, la prevalencia de hipotiroidismo subclínico (HSC, T4 normal con TSH elevada) es de 4,3%3; sin embargo, en pacientes con LES, esta prevalencia se eleva hasta 11-13%4,5. Asimismo, la prevalencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (anti-TPO) en la población general es de 10-12%3,6, pero en los pacientes con LES se eleva a 17-23%4,5. En general, el hipotiroidismo clínico o subclínico es frecuente en los pacientes con LES, y representan más del 87,5% de las alteraciones de la función tiroidea en pacientes con LES5,7. Con respecto a la enfermedad de Graves (EG), esta es menos frecuente tanto en la población general (0,5%)3 como en los pacientes con LES (1,7%)1.
Las drogas antitiroideas están asociadas a eventos adversos, la mayoría de los cuales son leves e infrecuentes (menos del 5%), aunque, en algunos casos pueden ocasionar desórdenes autoinmunitarios graves; tales como, vasculitis, poliartritis o lupus inducido8. Las vasculitis asociadas a drogas antitiroideas generalmente consisten en una combinación de poliartralgias y lesiones cutáneas; sin embargo, otros órganos pueden resultar afectados tales como, riñones, pulmones, tracto digestivo o cerebro9. En esta comunicación, describimos el caso de una paciente con diagnóstico reciente de LES y compromiso renal, quien después de tres años de estar asintomática, presentó EG y empeoramiento de nefritis lúpica por vasculitis asociada al uso de metimazol.
Paciente mujer de 24 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, quien fue hospitalizada por síndrome nefrótico de inicio reciente (proteinuria de 24 horas, 8,75g/día) e insuficiencia renal moderada (tasa de filtración glomerular, 80ml/m). El resultado de la biopsia renal fue compatible con una nefritis lúpica clase V (glomerulonefritis membranosa difusa). Se completaron los criterios diagnósticos de LES con un ANA y anti-DNA positivos. En ese momento, se inició tratamiento con prednisona 60mg por día y pulsos endovenosos bimensuales de ciclofosfamida. La evolución clínica se caracterizó por remisión de la proteinuria, LES asintomático y el desarrollo de síndrome de Cushing yatrogénico.
Después de tres años, la paciente presentó temblor fino de las manos, intolerancia al calor, palpitaciones y disminución de peso. El examen físico mostró exoftalmos, bocio difuso (60g) e hiperreflexia. Los resultados de laboratorio fueron TSH 0,042μIU/dl (normal, 0,3-5), T4 libre 6,85ng/dl (normal, 0,8-2) y T3 total 415ng/dl (normal, 86-190). Los anticuerpos anti-TPO fueron positivos, y la captación de yodo fue 60% a las 24 horas (normal, 15-35). No se determinaron los anticuerpos antirreceptor de TSH. Con estos resultados, se confirmó el diagnóstico de EG, y se inició tratamiento con metimazol 20mg por día y propanolol 40mg tres veces al día. Después de una semana de tratamiento, la paciente presentó malestar general, fatiga, artralgias y edema generalizado. Se repitió la proteinuria de 24 horas, la cual estuvo en rango nefrótico. En nuestro servicio, se asumió que el compromiso renal era secundario a una vasculitis inducida por drogas antitiroideas, por lo que se suspendió el metimazol. No se realizó una nueva biopsia renal ni determinación de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA). El índice de actividad de enfermedad lúpica SLEDAI fue compatible con enfermedad moderada; sin embargo, los niveles de complemento sérico, número de plaquetas y leucocitos fueron normales. La paciente continuó recibiendo propanolol y prednisona. Después de una semana, recibió 12 mCi de I131. La evolución clínica fue favorable. La proteinuria masiva desapareció, el LES permaneció asintomático, y la paciente desarrolló hipotiroidismo, que fue tratado con 50μg de levotiroxina por día.
Hasta un 25% de los pacientes con LES pueden presentar disfunción tiroidea, siendo la más frecuente, el HSC y la presencia de anticuerpos antitiroideos4. Inclusive, los anticuerpos antitiroideos preceden la aparición de disfunción tiroidea en el 70% de los pacientes con LES5. Por otro lado, el 30% de los pacientes con ETAI tienen asociada una enfermedad autoinmunitaria sistémica, especialmente los pacientes con tiroiditis de Hashimoto10, siendo la artritis reumatoide, la enfermedad autoinmunitaria más frecuentemente asociada11.
Este fenómeno podría estar relacionado con poliautoinmunidad, circunstancia en la cual enfermedades autoinmunitarias con fenotipos diferentes se presentan en una misma persona o grupos familiares. Estas enfermedades podrían compartir mecanismos fisiopatológicos comunes tales como, factores genéticos de susceptibilidad, reactividad cruzada entre sus autoanticuerpos, linfocitos T autoreactivos a diferentes autoantígenos o variaciones similares en sus patrones de citocinas12,13.
Por otro lado, las enfermedades autoinmunitarias sistémicas podrían acelerar la aparición de autoanticuerpos antitiroideos en los sujetos susceptibles. La prevalencia de anti-TPO en la población general mayor a 18 años es de alrededor de 10%, sin embargo, puede elevarse al 30% en las mujeres mayores a 70 años4. De esta manera, la progresión del proceso autoinmunitario tiroideo (presencia de autoanticuerpos, HSC, hipotiroidismo) podría acortarse en el tiempo.
La EG, como variante de la ETAI, es menos frecuente, sin embargo, estos pacientes pueden evolucionar de manera espontánea a hipotiroidismo. Asimismo, en la ETAI, coexisten autoanticuerpos estimulantes y bloqueadores del receptor de TSH, pudiendo los pacientes fluctuar entre el hipertiroidismo y el hipotiroidismo.
Las tionamidas representan la base del tratamiento del hipertiroidismo, especialmente en mujeres jóvenes con EG8. En casos raros, pueden inducir vasculitis de vasos pequeños. Las vasculitis se asocian más con el propiltiouracilo (no disponible en nuestro país) que con metimazol, y su presentación no depende de la dosis9. Clásicamente, se caracterizan por compromiso renal, artritis, úlceras cutáneas y síntomas respiratorios. Se ha demostrado que las tionamidas se acumulan en los neutrófilos, donde inducen la producción de sustancias tóxicas, que finalmente van a actuar como inmunógenos8.
En el caso de nuestra paciente, la administración de metimazol desencadenó un proceso inflamatorio generalizado, caracterizado por proteinuria y exacerbación del LES. La retirada del agente desencadenante y el uso de glucocorticoides produjo una mejoría significativa.
En conclusión, se recomienda evaluar de manera frecuente el perfil tiroideo y la presencia de anticuerpos antitiroideos en los pacientes con LES.