En pacientes afectos de cáncer diferenciado de tiroides, la inhibición a largo plazo, de la secreción de TSH mediante la administración de levotiroxina, es necesaria cuando hay evidencias de enfermedad persistente o recurrente. En estos casos las dosis de levotiroxina deben ser monitorizadas para conseguir los objetivos de inhibición de la TSH evitando el hipertiroidismo clínico. La posibilidad de que el tratamiento supresor de la TSH pueda producir efectos adversos es aún motivo de controversia, principalmente en pacientes ancianos. Existen multitud de estudios sobre los posibles efectos perjudiciales del tratamiento supresor sobre diversos órganos o sistemas con resultados discordantes aunque no existen evidencias científicas de que su impacto clínico sea significativo.
In patients with differentiated thyroid carcinoma, long-term inhibition of thyrotropin (TSH) secretion through levothyroxine administration is required when there is evidence of persistent or recurrent disease. In these cases, levothyroxine doses should be monitored to achieve the objectives of inhibiting TSH and avoiding clinical hyperthyroidism. The possibility that suppressive therapy may produce deleterious effects is still controversial, mainly in elderly patients. There are many studies on the potential harmful effects of suppressive therapy on various organs and systems with discrepant results. However, there is no scientific evidence that the clinical impact of these effects is significant.
El tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) se apoya en tres pilares sucesivos. En primer lugar, la tiroidectomía, cuyo objetivo es la exéresis lo más completa posible del tumor primario ya sea uni o multifocal y de las adenopatías que eventualmente pudieran estar afectadas1-3. Un segundo paso, es la ablación posquirúrgica de los restos de tejido tiroideo y de neoplasia, mediante la administración de radioyodo (I131), indicada en la mayoría de los casos2-4 y, por último, también en la mayoría de pacientes se indica el tratamiento con levotiroxina (LT4) a dosis supresoras, capaces de inhibir la secreción de TSH por la hipófisis, durante un período prolongado de tiempo2,3,5. En este sentido, el término tratamiento “supresor”, no parece adecuado. Suprimir significa hacer cesar o hacer desaparecer, mientras que “inhibir” sería más correcto en su acepción médica de suspender transitoriamente una función o actividad del organismo mediante la acción de un estímulo adecuado (http://www.rae.es/rae.html).
Aún así, dada su amplia aceptación en la literatura, en esta revisión se utilizan indistintamente.
Son dos los objetivos del tratamiento supresor (TS) de la TSH con LT4. Por un lado, la sustitución hormonal, indispensable en un paciente que deviene atireótico tras la cirugía. Por otra parte, la inhibición de la secreción de la TSH estimuladora de las células tiroideas. Este segundo efecto ha sido aceptado de forma generalizada en la historia del tratamiento del CDT. Sin embargo, actualmente se halla en discusión en base al excelente pronóstico de curación de los CDT de bajo riesgo y a los eventuales efectos perjudiciales del estado de tirotoxicosis subclínica a la que el paciente se ve sometido durante un período de tiempo prolongado6.
Bases para el tratamiento inhibidor de la TSH en el CDTLa utilización de la hormona tiroidea en pacientes con CDT tiene su fundamento en evidencias tanto clínicas como experimentales. Por lo que respecta a los estudios clínicos, las primeras referencias del efecto del TS sobre el crecimiento tumoral aparecen en los años 30, con la descripción de la regresión de los tumores en dos pacientes afectos de carcinoma papilar con la administración de extracto de tiroides7.
Posteriormente, se observó el efecto estimulador de la TSH sobre las células neoplásicas8,9 y aparecieron descripciones de casos demostrando el efecto beneficioso de la administración de LT4 al limitar el crecimiento tumoral10. Las evidencias clínicas que apoyaron la utilización de la LT4 como parte del tratamiento del CDT se obtuvieron fundamentalmente de dos estudios retrospectivos11,12 y de uno prospectivo13. En el primero de ellos11, tras 30 años de seguimiento, los pacientes que habían recibido LT4 presentaron un 25% menos de recurrencias y un 50% menos de fallecimientos por causas relacionadas con el cáncer que aquéllos que tenían la TSH en valores de hipotiroidismo. En el estudio de Pujol et al12 se observó que el mantenimiento prolongado de la TSH en concentraciones inferiores a 0,1 mU/l mejoraba significativamente el período libre de enfermedad de forma independiente del resto de factores. Por último, Cooper et al13 pudieron comprobar que el grado de inhibición de la TSH era un factor independiente de progresión en pacientes de alto riesgo, aunque no en los de bajo riesgo.
Los estudios experimentales se basan en el efecto de la TSH sobre las células neoplásicas y se han realizado tanto in vitro como en animales de experimentación. Así, sobre el crecimiento celular se ha descrito la prevención de la aparición de tumores tiroideos inducidos por bociógenos en ratas a las que se les suprimía la secreción de TSH mediante LT4 oral o por hipofisectomía14. La detección de receptores funcionales para la TSH en células de CDT15 y la observación de la activación de la cascada del AMPc por la TSH en células tiroideas en cultivo induciendo su crecimiento16, han aportado pruebas de las posibilidades del TS de la TSH en el tratamiento del CDT. Por otra parte, existen datos experimentales que apoyan un efecto de la TSH sobre la diferenciación celular. Así, las metástasis de CDT mantienen algunas funciones biológicas como la captación de yodo y la secreción de tiroglobulina17 (aunque habitualmente no de hormonas), que son dependientes de la TSH, y asimismo pueden expresar el simportador Na+/I+18. Esto, junto a la observación de que la concentración de tiroglobulina es dependiente de la TSH en pacientes con metástasis de CDT, sugiere que la tirotropina es capaz de estimular la capacidad funcional y, por tanto, el crecimiento de las células de CDT.
Sin embargo, recientemente se han abierto interrogantes en este aspecto. Existen funciones de las células tiroideas que no son dependientes de la TSH6 y hay evidencias de la implicación de factores de crecimiento19 y oncogenes activados como RET/PTC, BRAF y la familia RAS en el desarrollo tumoral20,21. El nódulo tiroideo tóxico o “caliente” es un modelo clínico de crecimiento de las células tiroideas de forma independiente de la TSH, que sugiere una activación permanente de una cascada mitogénica no controlada por la TSH6.
Tratamiento inhibidor de la TSH: indicaciones, objetivos de concentración de TSH y dosis utilizadasCon el mayor conocimiento de la evolución del CDT y la posibilidad de una curación precoz en los pacientes de bajo riesgo, la utilización universal del TS está actualmente en discusión. En la tabla 1 se resumen los casos en los que las principales guías2,3 actuales de tratamiento del CDT consideran que debe administrase TS y los objetivos de concentración de TSH. Existe en este aspecto unanimidad en cuanto a que los pacientes con enfermedad persistente o recurrente deben permanecer con la TSH inhibida de forma indefinida, y aquellos de alto riesgo durante períodos comprendidos entre 3 y 10 años. Esto significa que, de forma aproximada, entre una quinta parte y un tercio de los pacientes con CDT pueden recibir TS durante un período prolongado de su vida. En este aspecto hay que resaltar, que mantener la TSH a concentraciones inferiores a 0,5 mU/l no disminuye aún más la tiroglobulina, ni limita el crecimiento del tumor22.
Recomendaciones de las guías europea y americana sobre la indicación del tratamiento supresor de la TSH en el carcinoma diferenciado de tiroides
| European Thyroid Cancer Taskforce (2006)2 |
| - Es obligado en pacientes con evidencia de enfermedad persistente o recurrente (incluyendo la tiroglobulina detectable). |
| - En paciente de alto riesgo que ha conseguido remisión aparente se aconseja durante 3 a 5 años. |
| - En pacientes de bajo riesgo, al confirmar la curación, la dosis debe disminuirse hasta conseguir una concentración de TSH en los límites normales (entre 0,5 y 1,0 mU/l). |
| - Los pacientes considerados en remisión completa en cualquier momento del seguimiento deben pasar a dosis de sustitución. |
| American Thyroid Association Taskforce (2009)3 |
| - En pacientes con enfermedad persistente, la TSH debe mantenerse en concentraciones inferiores a 0,1 mUI/l, indefinidamente en ausencia de contraindicaciones específicas. |
| - En pacientes que están libres de enfermedad clínica y bioquímicamente, pero tienen alto riesgo, hay que valorar mantener el TS para conseguir una TSH entre 0,1 y 0,5 mU/l durante 5 a 10 años. |
| - En pacientes libres de enfermedad, especialmente si son de bajo riesgo, la TSH sérica debe mantenerse en valores en la parte baja de la normalidad (0,3-2 mU/l). |
| - En pacientes que no han recibido I131 y están clínicamente libres de enfermedad y tienen la tiroglobulina indetectable bajo TS y ecografía normal, la TSH sérica debe mantenerse en concentraciones en la franja baja de la normalidad en (0,3-2 mU/l). |
Por lo que respecta a la dosis diaria de LT4, ésta debe ser la mínima necesaria para obtener la concentración deseada de TSH. Por lo general, la dosis en adultos será entre 2,2 y 2,7μg/kg cada 24h, pudiendo ser más elevada en niños (hasta 4μg/kg/día). Las personas de edad avanzada pueden requerir dosis hasta la mitad de las referidas23. Un punto de interés en este apartado es la consideración del TS como una situación de tirotoxicosis subclínica “real”. La distinción entre hipertiroidismo subclínico y clínico puede ser arbitraria y depender de la situación del punto de ajuste de la persona en los valores de referencia del laboratorio24,25, por lo que la monitorización de las hormonas periféricas, en especial la T3 activa, permite asegurar la situación de eutiroidismo tisular.
Potenciales efectos perjudiciales del tratamiento inhibidor de la TSHLa posibilidad de que el TS produzca efectos indeseables sobre diversos órganos o sistemas es motivo de debate científico no concluido6,27. Se han publicado gran número de estudios y metanálisis sobre el efecto potencial del tratamiento con LT4 a dosis supresoras en el sistema cardiovascular28,29, la densidad mineral ósea (DMO)30-33, el sistema nervioso central34-36 y autónomo37, la inmunidad38 o la hemostasia39, con resultados contradictorios40. Los motivos de estas discrepancias son múltiples y dependen en gran medida de diversos factores como son el tamaño y la heterogeneidad de la muestra seleccionada, la edad de los pacientes, la posibilidad de un estado de hipertiroidismo clínico o franco no detectado, la duración y la intensidad de la inhibición de la TSH, la consecución o no de una inhibición efectiva y persistente de la TSH, las concentraciones de T4L o T3 sanguíneas, la ausencia de factores asociados al propio efecto a estudiar y los métodos de medición de los efectos analizados. También es importante distinguir los estudios realizados en casos de hipertiroidismo subclínico endógeno, que no necesariamente son extrapolables a la situación de tirotoxicosis subclínica propia del TS41.
A continuación se describe la situación del conocimiento actual sobre los potenciales efectos del tratamiento TS sobre diferentes órganos o sistemas.
Sistema cardiovascularLas hormonas tiroideas tienen efectos fisiológicos fundamentales sobre el corazón y los vasos sanguíneos28,42 y el sistema cardiovascular es muy sensible a la disfunción tiroidea, habiéndose descrito, a partir de la primera observación de Parry43, un amplio espectro de modificaciones cardíacas relacionadas con el hipertiroidismo clínico44. Estos efectos pueden ser de dos tipos: a corto plazo debido a las alteraciones electrofisiológicas de las hormonas tiroideas, como son la taquicardia sinusal, la extrasistolia supraventricular, la fibrilación auricular y las arritmias ventriculares, y a largo plazo por el aumento de la carga cardíaca y de la masa del ventrículo izquierdo, lo que conlleva disfunción diastólica, disfunción sistólica en reposo o durante el esfuerzo y alteraciones estructurales del miocardio26. Los estudios clínicos realizados para estudiar los posibles efectos nocivos del TS sobre el corazón no han dado resultados concluyentes. Por lo que respecta a la frecuencia cardíaca en reposo, de cuatro estudios en los que se comprobó la inhibición de la TSH por debajo de 0,05 mlU/l, se utilizaron métodos de ECG-Holter45-47 o monitorización ambulatoria del pulso48 y se compararon con un grupo control, en dos de ellos45,46 se observó un aumento de la frecuencia cardíaca y en los otros dos no se encontraron diferencias47,48. En el caso de las alteraciones estructurales del miocardio, existen evidencias de aumento de la masa del ventrículo izquierdo en la tirotoxicosis subclínica47-52, pero con algún resultado discrepante53. Dos estudios han encontrado alteraciones de la función ventricular con el ejercicio46,49 y en cuatro26 de cinco estudios que utilizaron ecocardiografía Doppler, la función diastólica estaba alterada. No existen evidencias en estudios clínicos de la aparición de arritmias ventriculares45-47, mientras que sí se ha observado una relación entre la tirotoxicosis subclínica exógena y las arritmias supraventriculares45,46. Sin embargo, la trascendencia de estas observaciones sobre la morbi-mortalidad de los pacientes bajo TS no es tan evidente tal y como se desprende de los datos obtenidos de estudios epidemiológicos y de seguimiento. Aunque en personas de más de 60 años de edad se ha observado la asociación entre el hipertiroidismo subclínico endógeno y la arritmia cardiaca por fibrilación auricular54-56 y está siendo controvertida la relación con la mortalidad. Solamente en un estudio, se detectó un riesgo relativo a los cinco años de 2,0 en personas con TSH inferior a 0,5 mU/l57, mientras que publicaciones más recientes56,58-60 y metanálisis61 no han confirmado esta asociación. En el caso de la tirotoxicosis subclínica por TS, se han aportado datos de mayor riesgo cardiovascular en pacientes con concentraciones de TSH inferiores a 0,03 mU/l62, aunque en este trabajo no se determinaron las hormonas periféricas, por lo que no se puede excluir un posible hipertiroidismo franco. Por el contrario, otros autores no han encontrado esta asociación63.
En las descripciones del seguimiento de series de pacientes con CDT, la morbimortalidad específica por causas cardiovasculares se sitúa en torno al 18-20%, porcentaje comparable al observado en la población general de características similares64,65.
Las evidencias científicas reflejadas en la guía de diagnóstico y manejo de la disfunción tiroidea subclínica publicada en 200441, que incluye un apartado específico sobre el hipertiroidismo subclínico exógeno, solamente han encontrado una asociación entre la arritmia cardiaca por fibrilación auricular y las concentraciones de TSH por debajo de 0,4 mU/l, siendo insuficiente o débil en el resto de parámetros cardiacos. Por este motivo, y dado el aumento de la esperanza de vida en el mundo desarrollado, recientemente se ha sugerido que los pacientes ancianos deben considerarse en riesgo de desarrollar arritmas con el TS66.
En el apartado de los efectos del TS sobre el corazón se han abierto nuevos campos de investigación, como la valoración de marcadores bioquímicos de disfunción cardíaca67.
Sistema esqueléticoA partir de la descripción por von Recklinghausen de la grave afectación ósea en una paciente fallecida por hipertiroidismo grave68, se ha ampliado en gran medida el conocimiento de los efectos de las hormonas tiroideas en el hueso, desde los aspectos clínicos y analíticos30, hasta la descripción de las acciones moleculares de las hormonas tiroideas69. Tanto el cartílago de crecimiento como las células implicadas en el remodelado óseo (osteoclastos y osteoblastos) expresan receptores funcionales de las hormonas tiroideas (TRα y TRβ), por lo que la T3 ejerce acciones directas o indirectas (por la producción de citocinas y factores de crecimiento o proangiogénicos), en el desarrollo de los huesos y en el mantenimiento de la masa ósea30. Por otra parte, se ha descrito un efecto directo de la TSH como regulador negativo del recambio óseo70.
En el hipertiroidismo se ha observado una reducción de la absorción intestinal de calcio y fosfato, un aumento de la excreción de calcio fecal y cutáneo71, el acortamiento de la duración del remodelado óseo y un balance negativo entre reabsorción y formación del hueso (10% por ciclo)72, lo que produce finalmente disminución de la densidad mineral ósea (DMO)73 y un mayor riesgo de fracturas74,75 que pueden ser reversibles con la normalización de la función tiroidea76. Estos efectos son más marcados en el hueso cortical que en el trabecular.
El potencial efecto de la inhibición crónica de la TSH con levotiroxina en casos de CDT, ha sido motivo de estudios transversales31,32,76–83 y longitudinales84-87, no siempre coincidentes y en ocasiones contradictorios. La existencia de otros factores con influencia en la DMO, la edad de los pacientes, las dosis de LT4 prescritas, la duración del tratamiento y las diferentes técnicas de cuantificación de la masa ósea o las fracturas asintomáticas introducen una gran heterogeneidad y factores de confusión, sobre los resultados obtenidos en la mayoría de los trabajos. Es de destacar, que excepto los estudios más recientes31,32, el número de pacientes incluidos es muy escaso (en algunos casos entre 2 y 9)78,79,82,84,87,88, no existe un grupo control76,80,86 o no todos los pacientes presentaban la TSH inhibida76,78,82-85. En los escasos trabajos en los que sí se cumplen estas condiciones31,32,69,86 y se excluyó un estado de hipertiroidismo franco durante el seguimiento mediante la determinación seriada de las hormonas tiroideas periféricas31,32, se observó una disminución del 12 al 18% de la DMO lumbar y femoral en mujeres posmenopáusicas en uno de ellos86, sin encontrar menor DMO ni en mujeres pre y posmenopáusicas ni en varones en los otros tres31,32,77. Se han publicado dos metanálisis89,90 que sugieren un efecto sobre la DMO en mujeres, pero que por la antigüedad del año de su publicación no incluyen muchos de los estudios sobre el tema, y una revisión sistemática91, que concluye, que sólo en caso de mujeres posmenopáusicas podría existir un cierto grado de incertidumbre sobre la posibilidad de que el TS afecte la DMO. De nuevo, los estudios más recientes negativos no fueron incluidos en esta revisión.
Por lo que respecta al riesgo de fracturas, se ha descrito que mujeres posmenopáusicas tratadas con LT4 y concentraciones de TSH inferiores a 0,1 mU/l presentan un riesgo de dos a cuatro veces de fractura osteoporótica respecto a la población general62,92, aunque por el contrario, otros autores, entre los que nos incluimos, no encuentran esta asociación en mujeres93,94 ni en varones32.
Según los datos publicados por el panel de expertos basado en evidencias científicas sobre el manejo de la disfunción tiroidea subclínica41 concluye, que la evidencia de la asociación entre la tirotoxicosis subclínica y la disminución de la DMO o el riesgo de fracturas es negativa o insuficiente, considerándose únicamente como débil en mujeres posmenopáusicas o con historia de hipertiroidismo previo.
Síntomas sistémicos, calidad de vidaPor definición, el hipertiroidismo subclínico no da manifestaciones sintomáticas. Sin embargo, el concepto actual de salud incluye además de la ausencia de enfermedad (es decir, de síntomas), el bienestar completo físico, mental y social. Por este motivo, con el avance de la medicina cada vez se da más importancia a aspectos difícilmente cuantificables como es la calidad de vida, un concepto que incluye principalmente la percepción subjetiva del paciente. Por otra parte, el importante aumento de la esperanza de vida en las poblaciones desarrolladas ha aumentado de forma significativa la proporción de pacientes de edad avanzada o muy avanzada. Este grupo de edad es particularmente vulnerable a las posibles comorbilidades de los diferentes tratamientos como el TS con LT4.
Por lo que respecta a la aparición de síntomas generales de hipertiroidismo (palpitaciones, temblor), se ha descrito una mayor incidencia en pacientes con hipertiroidismo subclínico47 aunque se ha sugerido una sensibilidad individual. En las puntuaciones de ansiedad los resultados son opuestos, con estudios que encuentran mayores puntuaciones en los pacientes con hipertiroidismo subclínico95 o ninguna diferencia96. Los resultados de la posible disminución de la calidad de vida relacionada con la salud las discrepancias son igualmente marcadas. Mientras hay autores que encuentran una alteración de los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud97,98, en otros estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes con CDT bajo TS, no se han encontrado tales diferencias36.
Sistema nervioso centralLa relación entre el TS y el deterioro cognitivo o la demencia por enfermedad de Alzheimer también ha sido motivo de estudio. Destacan dos publicaciones por el número de participantes34,35 y de nuevo los resultados son opuestos. En el estudio Rotterdam35 con 1.846 pacientes, se describe una incidencia de demencia y de enfermedad de Alzheimer de tres veces, cuando la TSH era inferior a 0,4 mU/l y en relación con la presenciad de anticuerpos antitiroideos. Por el contrario, el segundo estudio34, realizado sobre 829 personas consecutivas, no se detectó ninguna asociación entre la enfermedad de Alzheimer y las concentraciones de TSH. Es difícil extraer conclusiones de la eventual relación entre el TS y el deterioro cognitivo. Existen factores de confusión como son la presencia de autoinmunidad o de depresión y por otra parte la disminución de la TSH podría ser causa o consecuencia de la demencia. De hecho, la guía basada en las evidencias científicas41 considera que la potencia de la asociación entre los síntomas neuropsiquiátricos y el hipertiroidismo subclínico es negativa o insuficiente.
Sistema hemostáticoEn la guía europea para el manejo del CDT2 se hace referencia a la posibilidad de que el TS afecte a la coagulación estableciendo un estado protrombótico. Sin embargo, la referencia citada en este aspecto38 se trata de un único estudio realizado sobre un número muy reducido de pacientes en los que la concentración mediana de T4L se situaba en límites de hipertiroidismo franco y no se hacía referencia a las concentraciones T3L o la T3 total, por lo que no puede afirmarse, que todos los pacientes se hallaran en situación de tirotoxicosis subclínica. De hecho, en una revisión sistemática posterior99, en seis estudios, todos ellos de calidad media, solamente se describe un aumento del fibrinógeno y del factor von Willebrand coagulante, de dudoso efecto clínico.
Otros órganos y sistemasDe forma puntual existen trabajos que han descrito potenciales efectos perjudiciales del TS sobre la respuesta inmunitaria100 o el sistema nervioso vegetativo37.
DiscusiónParece evidente, que se ha realizado una extensa investigación sobre la seguridad del TS. Y también es claro, que no existe una toma de posición común del riesgo sobre el organismo, aunque los estudios más recientes y de mayor calidad van en contra de que tengan una trascendencia clínica significativa31,32,64,65. Con todo, es interesante conocer cuál es la percepción que tienen los endocrinólogos clínicos responsables del seguimiento de los pacientes con CDT. En este sentido, realizamos una encuesta en el territorio nacional101 en la que se interrogó a casi un centenar de profesionales sobre su opinión respecto a los potenciales efectos de TS en un conjunto de 14 órganos o sistemas y sobre su trascendencia clínica. Resultó muy significativa la amplia divergencia de opiniones sin que ningún ítem tuviera más del 80% de respuestas en una opción en particular. De los posibles efectos secundarios del TS, la mayoría de los encuestados consideró que la demencia y la enfermedad de Alzheimer, la disminución de la calidad de vida, disminución de la DMO en mujeres premenopáusicas y hombres, la enfermedad tromboembólica, los signos y síntomas de hipertiroidismo y el mayor riesgo de fracturas no estaban relacionados con el TS, mientras que la mayoría respondió positivamente a dos ítems, el aumento de la frecuencia cardiaca y la disminución de la densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, lo más destacable sin duda fue que el 80% de los encuestados consideraron que estos efectos no son clínicamente significativos. Se puede deducir de estos resultados, que los potenciales efectos indeseables del TS no condicionan su utilización en la práctica clínica habitual.
El concepto de TS ha cambiado en los últimos años debido al excelente pronóstico del CDT por la mayor prevalencia de carcinoma papilar102 y al aumento de la sensibilidad de las determinaciones de la TSH, lo que permite un ajuste fino de las dosis de LT4103. Con todo, aproximadamente el 20% de pacientes con tumores de alto riesgo, recidivados, persistentes o en progresión se pueden beneficiar del efecto sobre el crecimiento tumoral del TS104. Uno de los puntos clave del TS es la intensidad de la inhibición de la TSH. Manteniendo unas concentraciones de T3 total T3L en límites normales no debe ser motivo de preocupación en pacientes jóvenes. La pauta más apropiada en pacientes de edad avanzada con CDT de alto riesgo, con tumor residual y comorbilidades graves (cardiovasculares, diabetes mellitus u osteoporosis) no está del todo definida. Estos pacientes tienen el mayor riesgo tanto de progresión del cáncer como de los eventuales efectos adversos del TS. En estos casos se debe valorar el riesgo/beneficio de la tirotoxicosis subclínica66. En este sentido, recientemente se han propuesto esquemas de estratificación de los pacientes en función del riesgo de la progresión del CDT en relación con los riesgos potenciales del TS en base principalmente a la edad del paciente y las comorbilidades asociadas105 (tabla 2).
Propuesta de estratificación de los objetivos de TSH de acuerdo al riesgo de recidiva o progresión del cáncer de tiroides y el riesgo de eventuales complicaciones de la tirotoxicosis subclínica por el tratamiento inhibidor de la TSH
| Riesgo derivado del cáncer diferenciado de tiroides | ||
| Alto | Bajo | |
| Posible riesgo de la supresión de la TSH | ||
| Bajo | TSH 0,1-0,5 mU/l | TSH 0,5-2 mU/l |
| Alto | TSH<0,1 mU/l (¿indetectable?) | TSH 0,5-2 mU/l |
(Tomada de la cita 109).
En el futuro, la inhibición de la TSH podría conseguirse con análogos de las hormonas tiroideas, con efecto sobre la hipófisis y mínimo sobre otros órganos o sistemas, de forma similar a los moduladores selectivos del receptor de estrógenos106, o bien con el desarrollo de retinoides u otros compuestos que disminuyan específicamente la secreción de TSH107. La investigación de marcadores genéticos, bioquímicos o morfológicos de los pacientes de alto riesgo podría también contribuir a la identificación de aquéllos pacientes que podrían beneficiarse del TS y de los que no lo requerirían.
ConclusionesEl paciente con cáncer de tiroides debe recibir tratamiento con LT4 durante toda su vida y debe monitorizarse para evitar efectos adversos. En los pacientes con CDT la inhibición a largo plazo de la secreción de TSH es necesaria sólo cuando hay evidencias de enfermedad persistente o recurrente. En estos casos, debe evitarse la tirotoxicosis franca y las dosis de LT4 deben ser las mínimas capaces de conseguir los objetivos de inhibición de la TSH. La posibilidad de que el TS pueda producir efectos indeseables extratiroideos es aún motivo de controversia, máxime en pacientes de edad avanzada. Sin duda, el avance científico contribuirá a la mayor comprensión de los eventuales efectos secundarios de la terapia supresora108. Aunque se han descrito modificaciones sobre diversos órganos y sistemas, su trascendencia clínica real no parece que deba ser motivo de preocupación si se mantiene la normalidad de la hormona activa circulante.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Los autores quieren agradecer a la Dra. Anna Sanmarti por su inestimable ayuda y todas sus enseñanzas.
