Los síndromes poliglandulares autoinmunes (SPA) se definen por la coexistencia en un mismo individuo de al menos 2 enfermedades glandulares autoinmunes, pudiendo asociar otras enfermedades autoinmunes no endocrinológicas1. Existen 2 tipos fundamentales de SPA, que difieren entre sí según la edad de presentación, el tipo de herencia y las enfermedades propias de cada uno de ellos2. El SPA tipo 1 es muy infrecuente, de herencia autosómica recesiva, monogénico (mutación del gen AIRE en el cromosoma 21 q 22.3) y de presentación en la infancia y adolescencia con la tríada de candidiasis mucocutánea crónica, hipoparatiroidismo e insuficiencia suprarrenal primaria3. El SPA tipo 2 tiene una herencia poligénica, con transmisión autosómica dominante y penetrancia incompleta. Su prevalencia es mucho mayor (1:20.000) y es más frecuente en mujeres. Sin embargo, la presentación en niños es muy inusual. La insuficiencia suprarrenal primaria ocurre en el 100% de los casos, junto con enfermedad tiroidea autoinmune (70-75%) (síndrome de Schmidt) o con diabetes tipo 1 (50-60%) (síndrome de Carpenter)2,4. En el contexto de SPA tipo 2, la enfermedad de Addison es la manifestación inicial en el 50% de los pacientes. En un 20% ocurre de forma simultánea con la enfermedad tiroidea o la diabetes tipo 1, y en un 30% aparece después de estas5.
La insuficiencia suprarrenal puede presentarse con síntomas musculoesqueléticos, pero la asociación con rabdomiólisis es extremadamente infrecuente. En la mayor parte de los casos existe una hiponatremia concomitante6–8.
La rabdomiólisis puede asociarse a hiponatremia, generalmente en situaciones de intoxicación hídrica o también de secreción inadecuada de ADH (SIADH). Sin embargo, hay menos de una decena de publicaciones de rabdomiólisis hiponatrémica en el contexto de enfermedad de Addison6.
Presentamos el caso de un niño de 9 años, con diabetes tipo 1 desde los 3 años, diagnosticado de insuficiencia suprarrenal durante un episodio agudo de hiponatremia y rabdomiólisis. Este caso presenta interés en 2 sentidos: por la infrecuente asociación de estas circunstancias, y por la baja incidencia de síndrome poliglandular autoinmune tipo 2 (SPA tipo 2) en la infancia2.
El paciente consultó por pérdida de fuerza y dolor en piernas de 3 días de evolución, afebril, y en tratamiento con insulinoterapia intensiva a dosis de 0,7UI/kg/día. En la última semana había tenido hipoglucemias frecuentes sin causa aparente, ninguna grave, ni crisis convulsivas. En una analítica reciente presentaba normalidad de la función tiroidea: TSH 5,3mcU/ml (0,35-5,35), T4 libre 0,9ng/dl (0,81-1,76) con anticuerpos anti-tiroglobulina y anti-microsomales negativos.
Padres consanguíneos de origen árabe. Madre con diabetes tipo 1 y enfermedad celíaca.
A la exploración, buen estado general, signos de deshidratación leve y dolor a la palpación de masas musculares gemelares. Analítica: urea: 85mg/dl (12-42); creatinina: 0,68mg/dl; GOT: 123UI/l (6-31); GPT: 93UI/l (7-40); Na: 120mEq/l (136-145) y K: 6,8mEq/l (3,5-5,1). Tras rehidratación durante 24h con suero salino fisiológico, se constató tendencia a la hipotensión y llamaba la atención una hiperpigmentación cutáneo-mucosa. Analítica con discreta acidosis metabólica (pH 7,3; HCO3: 19,7mmol/l; EB –6,3); glucemia: 319mg/dl; CPK: 1.043UI/l (30-200) (no determinada previamente); Na: 127mEq/l; K: 6,7mEq/l. Osmolalidad en suero: 289mOsm/kg. Orina: densidad 1.015, osmolalidad 536mOsm/kg; Na: 126,4mmol/l;K:22,7mmol/l; Cl: 133mmol/l. Gradiente transtubular de K (TTKG): 1,8 (orienta a ausencia de actividad mineralocorticoide). A pesar de una adecuada reposición hidroelectrolítica, a las 72h persistía Na: 131,9mEq/l y K: 5mEq/l, con normalización de la CPK.
Las alteraciones electrolíticas, la hiperpigmentación, la disminución de las necesidades insulínicas y las hipoglucemias frecuentes, nos hicieron sospechar de una insuficiencia suprarrenal primaria. El estudio hormonal: cortisol basal: 39,7nmol/l (1,4μg/dl); ACTH basal>1.250pg/ml; aldosterona basal<6pg/ml (40-300) y actividad de renina plasmática: 16,3ng/ml/h (0,2-2,3), confirmó el diagnóstico. Anticuerpos anti-21-hidroxilasa: 48,2U/ml (+). Dada la estabilidad del paciente, se inició tratamiento con hidrocortisona oral a 10mg/m2/día y fludrocortisona a 0,1mg/día, con normalización posterior de los iones. Se ajustó insulinoterapia, precisando doblar la dosis (1,4UI/kg/día), con disminución de las hipoglucemias.
La hiponatremia grave puede provocar rabdomiólisis, habiéndose descrito fundamentalmente en casos de intoxicación hídrica6,8. La asociación de rabdomiólisis con insuficiencia suprarrenal primaria es extremadamente infrecuente. En casi todos los casos descritos existe una hiponatremia concomitante, salvo uno publicado en 20039. La menor concentración de sodio observada fue de 97mmol/l7. Los niveles de potasio se encontraban elevados en más de la mitad de los casos (cifra máxima referida de 5,8mmol/l7). En nuestro paciente constatamos una hiponatremia de 120mmol/l, junto con hiperpotasemia de 6,8mmol/l. Los niños con hiperpotasemia grave (>7mmol/l) pueden presentar debilidad muscular ascendente, con progresión en ocasiones a parálisis flácida, hallazgos similares a los de los pacientes con síndrome de Guillain-Barré.
En la insuficiencia suprarrenal, el déficit de cortisol estimula la liberación de CRH, con aumento de la secreción de ADH y descenso de la natremia. Por otro lado, el déficit de aldosterona, favorece la excreción renal de sodio, produciendo hipovolemia y liberación de ADH mediada por baroreceptores6.
No está claro el mecanismo de instauración de la rabdomiólisis en el contexto de la hiponatremia, habiéndose especulado diversas hipótesis: rotura de la membrana celular del miocito ocasionada, bien por fluctuaciones en la osmolalidad intra-extracelular, bien por aumento del calcio intracelular a través del intercambiador sodio-calcio6,8,10; por otro lado, la corrección de una hiponatremia grave también podría ser causa de rabdomiólisis, ya que, en ocasiones, el aumento de CPK se ha observado días después de la corrección del desequilibrio electrolítico6.
Parece necesario medir los niveles de CPK en pacientes con insuficiencia suprarrenal complicada con hiponatremia, ya que la asociación con rabdomiólisis puede ocurrir con mayor frecuencia de la que previamente se había reconocido6,7.
Nuestro paciente probablemente sea el primer caso clínico descrito en la edad pediátrica de asociación de rabdomiólisis hiponatrémica e insuficiencia suprarrenal en contexto de un síndrome de Carpenter.
