El carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) es el cáncer endocrino más frecuente. En las últimas décadas se ha observado un aumento en la incidencia, tanto real, como por la mejora de técnicas diagnósticas1,2. La enfermedad metastásica a distancia ocurre entre el 5 y el 15% de pacientes3, y generalmente se trata de lesiones pulmonares asintomáticas. El diagnóstico de CDT a raíz de síntomas derivados de las metástasis a distancia es excepcional4,5. Sin embargo, existen casos con presentación atípica, como el que a continuación presentamos.
Mujer de 54 años, en 1999 acudió a consulta de Traumatología por radiculalgia de un año de evolución, con pérdida de fuerza en miembro inferior izquierdo y síndrome constitucional. El estudio con resonancia magnética (RM) lumbosacra mostró un proceso expansivo en hemisacro izquierdo, cuya biopsia fue compatible con metástasis de carcinoma diferenciado de tiroides de tipo folicular. La exploración cervical objetivó una masa lateral derecha. Se realizó tiroidectomía total y exéresis de un fragmento traqueal macroscópicamente afecto con resección total de la masa tumoral. El estudio histopatológico reveló un carcinoma folicular de tiroides de 4×3×2,5cm en el lóbulo tiroideo derecho con márgenes afectos, que infiltraba la cápsula e invadía la tráquea (estadio T4aN×M1). La paciente rechazó la intervención del tumor sacro.
Durante el seguimiento y dada la captación positiva mantenida, se pautaron terapias sucesivas con radioyodo hasta una dosis acumulada de 950 mCi, no existiendo efectos secundarios significativos y consiguiendo un descenso progresivo de las concentraciones de tiroglobulina (fig. 1) y estabilización de la lesión metastásica, lo que indica control tumoral mantenido a pesar de no repetir nuevas dosis de radioyodo desde hace 6 años (tabla 1). En las ecografías cervicales seriadas no se observaron adenopatías patológicas, y en el lecho tiroideo se ve una imagen de 1,4×0,6cm compatible con restos tiroideos que no se ha modificado a lo largo del seguimiento. La última RM sacra describió una lesión de 6,8×7,6×5cm, inmodificada respecto a estudios previos. En cuanto a la clínica, la paciente ha experimentado una mejoría llamativa, reincorporándose a sus actividades habituales y limitando la toma de analgésicos a antiinflamatorios no esteroideos de forma ocasional.
Evolución de las concentraciones de tiroglobulina en relación con rastreos con I131
| Fecha | TG* (ng/mL) | TG** (ng/mL) | Dosis I131 (mCi) | Rastreo tras terapia |
| Febrero 2001 | 21.900 | |||
| Abril 2001 | 175 | Restos en lecho tiroideo. Gran captación a nivel pélvico | ||
| Septiembre 2001 | 38.828 | 160 | Persiste foco en articulación sacroilíaca | |
| Abril 2002 | 1.166 | |||
| Octubre 2002 | 4.615 | 200 | Persiste captación en sacroilíaca izquierda y en lecho tiroideo | |
| Enero 2003 | 425 | |||
| Mayo 2003 | 1.943 | 200 | Persiste captación en sacroilíaca y lecho tiroideo | |
| Mayo 2004 | 1.524 | 200 | Persiste captación sacroilíaca y pequeño resto de tejido tiroideo | |
| Febrero 2005 | 252 | |||
| Febrero 2006 | 200 | |||
| Marzo 2007 | 763,7 | |||
| Marzo 2008 | 132 | |||
| Agosto 2008 | 545,4 | |||
| Julio 2009 | 110 | |||
| Septiembre 2010 | 93,5 |
TG*: tiroglobulina bajo tratamiento supresor con levotiroxina. TG**: tiroglobulina en hipotiroidismo inducido (TSH endógena superior a 50 mUI/ml).
La presencia de metástasis a distancia al diagnóstico en el CDT es rara, descrita en algunas series sobre el 3-4%6. El hueso es la segunda localización más frecuente después del pulmón, con especial predilección por el esqueleto axial (costillas, vértebras, pelvis). La presencia de metástasis disminuye la supervivencia a 10 años en más de un 50%7 y oscila según las series entre el 15 y el 26%8-10, dependiendo del tipo histológico y la localización de las metástasis, con mejor supervivencia en las confinadas al pulmón.
La variante folicular del CDT es la que con mayor frecuencia metastatiza a distancia, superando el 30% en algunas series11 y la que presenta mayor predilección por el hueso. En la serie de Schlumberger et al, los factores predictores de respuesta completa al tratamiento de las metástasis óseas fueron: edad joven, captación de radioyodo y enfermedad poco extendida3. En ocasiones el CDT con metástasis óseas se diagnostica con lesiones de gran tamaño, que sólo excepcionalmente logran respuesta completa pese a que capten radioyodo9. El radioyodo es el tratamiento de elección, aumenta la supervivencia y aunque la tasa de curación es menor que en otras localizaciones consigue períodos largos de estabilidad9. Por esto, algunos autores proponen tratamientos sucesivos con radioyodo mientras exista captación, aunque las dosis acumuladas sean altas, ya que se asocian con riesgos relativamente bajos de segundas neoplasias.
Estos resultados favorecen tratamientos agresivos con radioyodo o cirugía para intentar eliminar la mayor parte posible de masa tumoral9 dada la ausencia de otras opciones terapéuticas eficaces y seguras. Existen tratamientos paliativos como la embolización que aporta un alivio del dolor rápido y transitorio12 y los bifosfonatos que reducen la tasa de fracturas patológicas y el dolor óseo7. Los inhibidores de la tirosín cinasa, sorafenib y sunitinib, están siendo probados en pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides metastásico refractario a radioyodo con progresión de la enfermedad. Han conseguido respuestas parciales y estabilizaciones en casos con amplia afectación metastásica, sobre todo en las lesiones pulmonares. Sin embargo, las respuestas en metástasis ganglionares, pleurales y óseas han sido mínimas en alguna serie13.
En nuestra paciente los tratamientos sucesivos con radioyodo han conseguido la estabilización de la enfermedad durante 10 años. Decidimos espaciar los rastreos y las dosis terapéuticas de radioyodo, intentando mantener un equilibrio entre la actividad de la enfermedad y los riesgos del tratamiento.
Los pacientes con CDT con afectación metastásica ósea, pero con captación de radioyodo pueden vivir largo tiempo con buena calidad de vida. El principal problema ocurre al superar las dosis de radioyodo recomendadas; convencionalmente fijadas entre los 600 y los 800 mCi por el riesgo de inducción de segundas neoplasia aunque hay que individualizar ya que no existe una dosis máxima. En estos casos habría que sopesar la conveniencia de continuar con la terapia metabólica valorando riesgos y beneficios ya que no existe en la actualidad otra alternativa terapéutica antiproliferativa eficaz y segura. Por otra parte, y como ilustra el caso clínico que presentamos, la eficacia del tratamiento con radioyodo persiste de forma mantenida, lo que sugiere que una vez alcanzadas las dosis de seguridad es recomendable optar por una actitud expectante, manteniendo un control estrecho de la progresión tumoral mediante determinaciones de tiroglobulina y estudios de imagen. La embolización, la radioterapia externa o los bifosfonatos podrían usarse como tratamiento paliativo antiálgico.
