La tuberculosis tiroidea es una patología infrecuente, con una presentación clínica inespecífica, cuyo diagnóstico es generalmente posquirúrgico en el contexto del examen anatomopatológico de la pieza de tiroidectomía. La punción aspiración con aguja fina (PAAF) puede facilitar el diagnóstico preoperatorio y evitar la cirugía, pues la administración de fármacos antituberculosos consigue una buena respuesta terapéutica. A continuación, relatamos un caso de tuberculosis tiroidea primaria.
Mujer de 56 años que consultó por crecimiento en los últimos 3 meses de un bocio detectado 6 años atrás. No refería antecedentes personales de interés, fiebre o clínica de disfunción o compresión tiroidea. En la exploración física destacaba un bocio indoloro grado 2 a expensas del lóbulo tiroideo derecho y adenopatías laterocervicales homolaterales. La determinación de hormonas tiroideas, anticuerpos antitiroideos, calcitonina y velocidad de sedimentación globular fueron normales. La ecografía cervical mostró múltiples nódulos tiroideos bilaterales subcentimétricos, un nódulo derecho dominante de 26×16mm y numerosas adenopatías laterocervicales hipoecoicas también derechas, la mayor de 22×20mm. La PAAF de tiroides fue compatible con bocio coloide y la de una de las adenopatías con linfadenitis granulomatosa no necrotizante. La radiografía de tórax fue normal.
Pese a la PAAF negativa para malignidad, el rápido crecimiento glandular y la existencia de adenopatías hizo pensar en la posibilidad de un carcinoma tiroideo. Se realizó una tiroidectomía total, con anatomía patológica de hiperplasia nodular con múltiples granulomas no necrotizantes bilaterales (fig. 1). Los ganglios peritiroideos resecados evidenciaron una linfadenitis reactiva inespecífica. Se completó el estudio de la pieza quirúrgica y adenopatías con tinción de Ziehl-Neelsen que no evidenció bacilos ácido-alcohol resistentes, la polymerase chain reaction (PCR) para Mycobacterium tuberculosis, que fue negativa y el cultivo en medio líquido y sólido que fue positivo para M. tuberculosis sensible a tuberculostáticos clásicos en una de las adenopatías. Se inició tratamiento sustitutivo con 100μg de levotiroxina y antituberculoso con 3 fármacos, con buena tolerancia y respuesta terapéutica adecuada.
La afectación tiroidea por M. tuberculosis es una entidad infrecuente, incluso en aquellos países en los que la tuberculosis constituye una patología endémica1. Apenas se han documentado unos 200 casos en la literatura inglesa desde 1862, año en que Lebert describió esta entidad por primera vez2. Estudios histológicos post mórtem estiman su prevalencia entre 0,1–0,4%3. Se desconocen las razones exactas de esta baja tasa de infección, aunque se han desarrollado una serie de hipótesis que incluyen la acción bactericida del coloide, el alto flujo sanguíneo glandular, la destrucción del bacilo por el incremento de la actividad fagocítica local en estados clínicos de hipertiroidismo y un teórico papel de las hormonas tiroideas, como agente bacteriostático1. La diseminación hematógena o linfática del bacilo de Koch en el contexto de una tuberculosis miliar es responsable del mayor número de casos, con una tasa de afectación tiroidea de hasta un 14%4. La afectación primaria es una entidad más infrecuente y que implica unas dificultades diagnósticas mayores.
Afecta más frecuentemente a mujeres de mediana edad1 y no existe sintomatología específica, pudiendo referir el paciente, disnea, disfagia o incluso disfonía por compromiso de estructuras vecinas5. Ocasionalmente, permanece asintomático y únicamente consulta por un bocio de crecimiento rápido o diferido en el tiempo cerca de un año. La presentación clínica más frecuente es la de nódulo tiroideo solitario y la más infrecuente corresponde al absceso tiroideo agudo2. En las pruebas de función tiroidea lo más habitual es el estado eutiroideo, aunque en fases precoces puede aparecer hipertiroidismo, y, en estados avanzados, es posible el hipotiroidismo por destrucción glandular1.
La ecografía cervical es una herramienta útil para identificar formaciones nodulares, pero el aspecto hipoecoico con márgenes mal definidos de la tuberculosis tiroidea será indistinguible ecográficamente de un carcinoma o un nódulo con degeneración quística. La tomografía computarizada y la resonancia magnética nuclear son también inespecíficas6. El diagnóstico diferencial incluye tiroiditis aguda y subaguda, en caso de que el paciente presente dolor cervical y fiebre1. Cuando únicamente aparece una masa cervical indolora de rápido crecimiento, ha de considerarse el carcinoma tiroideo1,4.
El diagnóstico definitivo suele obtenerse después del examen anatomopatológico de la pieza quirúrgica. La PAAF es, no obstante, una herramienta de gran utilidad para el diagnóstico prequirúrgico, pues la visualización de granulomas necrotizantes en el material de aspiración es definitoria de la enfermedad. Si únicamente se visualizan lesiones granulomatosas, no se pueden excluir otros diagnósticos como sarcoidosis o tiroiditis de De Quervain7,8. El diagnóstico prequirúrgico podrá evitar una cirugía innecesaria, aunque la posibilidad de carcinoma subyacente no queda excluida, ambas entidades pueden coexistir en un mismo paciente9. En este caso, el diagnóstico definitivo se hizo a raíz de la positividad del cultivo de una adenopatía tiroidea en medio líquido y sólido. No es extraño que el cultivo tiroideo fuese negativo; pueden llegar a serlo un 50% de los cultivos de focos tuberculosos extrapulmonares10.
Los fármacos antituberculosos constituyen la principal arma terapéutica. En caso de diagnóstico citológico, la cirugía quedaría relegada al drenaje del absceso, preservándose la integridad tiroidea1. En este caso, el diagnóstico fue posquirúrgico, interviniéndose a la paciente ante la sospecha de malignidad. La duración total del tratamiento antituberculoso posterior fue de 6 meses, con buena respuesta terapéutica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
