La disforia de género (DG) en la infancia y adolescencia es una condición compleja, siendo importante la detección precoz y el tratamiento integral, ya que con ello se mejora la calidad de vida, disminuye la comorbilidad mental y la propia DG. En este documento de posicionamiento, el Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN), integrado por especialistas de Endocrinología, Psicología, Psiquiatría, Pediatría y Sociología, establece unas recomendaciones sobre la evaluación y tratamiento de la DG en niños y adolescentes. El manejo interdisciplinar de la DG debe llevarse a cabo en unidades con equipos especializados (UTIG) y considerando que cualquier intervención sanitaria debe seguir los principios del rigor científico, la experiencia acumulada, los principios éticos y deontológicos y la prudencia necesaria ante tratamientos crónicos, agresivos e irreversibles.
Gender dysphoria (GD) in childhood and adolescence is a complex condition where early detection and comprehensive treatment are essential to improve quality of life, decrease mental comorbidity, and improve GD. In this position statement, the Working Group on Gender Identity and Sexual Development of the Spanish Society of Endocrinology and Nutrition (GIDSEEN), consisting of specialists in Endocrinology, Psychology, Psychiatry, Pediatrics and Sociology, sets out recommendations for evaluation and treatment of GD in children and adolescents. Interdisciplinary management of GD should be carried out at specialized units (UTIGs), considering that any clinical intervention should follow the principles of scientific rigor, experience, ethical and deontological principles, and the necessary caution in front of chronic, aggressive, and irreversible treatments.
La discordancia entre la identificación de género sentida y el sexo asignado y de crianza produce un sentimiento disfórico que puede manifestarse en diferentes grados de intensidad en cada persona y momento vital1. La disforia de género (DG) en la infancia y adolescencia es una condición compleja y asociada a intenso malestar, siendo por ello de suma importancia la detección precoz y el tratamiento integral, ya que así se mejora la calidad de vida, disminuye la comorbilidad mental y la propia DG2,3.
Un número cada vez mayor de niños/as y adolescentes, identificados como «transgénero» (incongruencia transitoria o persistente con el sexo biológico), están buscando asesoramientos y asistencia médica para conseguir cuanto antes el desarrollo de características físicas acordes a su género afirmado4.
El Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología (GIDSEEN), integrado por especialistas de Endocrinología, Psicología, Psiquiatría, Pediatría y Sociología, trabaja de forma multidisciplinar desde el año 2010 en torno a la DG y la diferenciación sexual5. Uno de los principales objetivos de este grupo ha sido consensuar y unificar un protocolo de evaluación y de intervención para los menores con DG basado en guías internacionales y contextualizado a la realidad de nuestro país, de la misma forma que han llevado a cabo otros países6–11.
Unidades especializadas interdisciplinaresEl presente documento desarrolla el posicionamiento del grupo GIDSEEN sobre la atención especializada en el ámbito sanitario de la transexualidad y, en concreto, la necesidad de cautela para el manejo de la DG que se manifiesta en la edad infantil y adolescente. La atención a la transexualidad e identidad de género, en el momento actual, se entiende como una acción interdisciplinar, dentro de unidades especializadas (UTIG) que, desde hace más de 10-15 años, funcionan en el ámbito sanitario público nacional y en estrecho contacto con el entorno escolar, familiar y jurídico12–15. Estas unidades asumen los consensos internacionales y han sido acreditadas y evaluadas con criterios de calidad asistencial institucional.
El grupo GIDSEEN objetiva, sin embargo, que en el transcurso de los últimos años han proliferado en España «pseudounidades no oficiales» de atención a la transexualidad, tanto dentro del sistema público de salud como en el entorno privado. En concreto muchas de ellas, sin ninguna o escasa regulación, están tratando a niños y niñas, respondiendo a las demandas de sus familias, generalmente desorientadas y poco informadas sobre el modelo terapéutico más idóneo y recomendado para sus hijos e hijas.
A este respecto, la mayor parte de los profesionales que formamos las UTIG queremos aportar nuestra reflexión continua y experiencia, con el fin de que se asegure y se regule la atención al colectivo de menores con DG. Esto podría evitar alteraciones psicológicas y físicas, en el futuro adolescente y adulto, de quienes hoy reciban en la infancia un abordaje precoz y/o inadecuado.
Dichas «nuevas» unidades necesitan estar dotadas de un cuadro profesional debidamente acreditado, tanto por los organismos sanitarios oficiales como por los colegios profesionales de cada especialidad implicada, evitando que personas sin la titulación básica suficiente, y amparándose, por ejemplo, en estudios de posgrado, puedan llevar a cabo actuaciones para las que no están autorizados.
Identidad de género en la infancia y adolescenciaSe considera que la identidad de género se conforma en los primeros años de vida. Dependiendo de los autores, se podría establecer entre el primer y el cuarto año de vida. Sin embargo, esto no significa que la identidad, ni general ni sexual, quede necesariamente cerrada y completa16–18. La identidad se desarrolla a lo largo de toda la vida, en función de las experiencias sociales de la persona y la identidad de género sigue el mismo camino. No es hasta los 6-7 años cuando se considera más estabilizada y siempre de acuerdo a 3 componentes, la «etiqueta de género» (realidad de ser niño o niña), «estabilidad del género» (sentimiento de que este género no va a cambiar con el tiempo) y «consistencia del género» (sentimiento de estabilidad independientemente de la apariencia física). La identidad de género se irá afianzando si este proceso ocurre de forma adecuada y siempre muy relacionado con el entorno afectivo y la autoestima del menor.
Cabe destacar que «el comportamiento de género cruzado» (a veces conocido como «rol de género») no es equivalente a la DG; de hecho, la mayoría de los menores con un comportamiento no conforme con el género no resultan tener una identidad transgénero4,19.
La adolescencia comienza con la pubertad y con todos los cambios que esta supone para el organismo. Es un proceso de desarrollo endocrino y psicológico que va más allá de lo meramente corporal. Es frecuente que este periodo conlleve cierta inestabilidad, provocada por la brusquedad de los cambios y la lógica readaptación a los mismos. De ahí que la llamada «crisis de la adolescencia» no resulte rara y que, por el contrario, resulte mucho más extraño pasar por la adolescencia como algo liviano.
Pero para quien no está esperando estos cambios corporales, las expectativas sobre los mismos van a generar muchas incertidumbres ¿cómo serán los cambios?, ¿con qué intensidad se producirán?, ¿a qué ritmo?, ¿cuál será el resultado?
En la adolescencia, como se viene exponiendo, no solo tienen lugar modificaciones físicas; también se produce un gran desarrollo intelectual, incluyendo la aparición del pensamiento simbólico en el estadio de las operaciones formales y la autoconciencia (nunca antes de los 12 años y a veces mucho más tarde).
Otro factor a tener en cuenta es la persistencia de la DG. Diferentes estudios dan resultados dispares, pero hay un denominador común: la persistencia en niños es claramente menor que en adultos. Los datos de persistencia indican que una gran mayoría (80-95%) de niños prepuberales que dicen sentirse del sexo contrario al de nacimiento, no seguirá experimentado tras la pubertad la DG20–22, dificultando con ello el establecimiento de un diagnóstico definitivo en la adolescencia23.
Por el contrario, se sabe que si la identidad cruzada continúa tras el inicio de la pubertad, la DG se mantendrá en general en la edad adulta8,19. Por consiguiente, las valoraciones psicológicas en niños deben ser más cuidadosas aún que en adultos, deben ser realizadas por personal especializado en DG y deben evitar en lo posible intervenciones médicas dañinas o irreversibles16,24–26.
Actitud ante la disforia de género en niños y adolescentesDadas las consecuencias parcial o totalmente irreversibles de los tratamientos hormonales, es absolutamente necesario realizar un cuidadoso diagnóstico y una evaluación exhaustiva individualizada en UTIG15,27. Debemos tener en cuenta que la identidad sexual y de género forma parte de la personalidad y esta es un sistema dinámico que se desarrolla en relación recíproca con el medio y que incluye al mismo tiempo factores disposicionales, culturales y sociohistóricos28. Por consiguiente, el profesional que realiza el diagnóstico tiene que tener una buena formación en psicopatología del desarrollo en la infancia y adolescencia, y ser competente en el diagnóstico y tratamiento de problemas mentales, además de ser un amplio conocedor de la DG3.
Una vez constatada la persistencia de la DG mediante una adecuada evaluación psicológica, y objetivado el inicio de la pubertad por una valoración endocrinológica, se puede considerar una terapia que disminuya los niveles de esteroides sexuales y la aparición de los caracteres sexuales secundarios. Estos objetivos se pueden conseguir a través del bloqueo puberal con análogos de GnRH. Hasta la fecha se consideran 2 requisitos para la indicación de este tratamiento, ser mayor de 12 años y presentar estadio puberal superior al II de Tanner; a partir de los 16 años se incorpora progresivamente la terapia cruzada con esteroides sexuales. Es obligado informar al menor y a sus tutores acerca de los efectos de estos tratamientos sobre la fertilidad y la maduración psicoemocional, y también respecto a la complejidad y limitaciones de las futuras cirugías genitales reconstructivas15,20,27.
La escasez de datos de eficacia y seguridad a largo plazo de las terapias en menores hace necesaria una evaluación estrecha por grupos experimentados en DG, ya que los ensayos clínicos no se han considerado éticos.
Todo lo anterior exige que la atención a la DG sea precedida por un diagnóstico, con seguimiento suficiente, en un marco de equipos multidisciplinares y con un protocolo específico registrado por los organismos competentes.
Cualquier intervención sanitaria debe seguir los principios del rigor científico, la experiencia acumulada, los principios éticos y deontológicos y la prudencia necesaria ante tratamientos crónicos, agresivos e irreversibles. Estos tratamientos a menores plantean además el problema añadido de estar huérfanos, por el momento, de un marco legal explícito.
Al poner de manifiesto esta realidad, como grupo de trabajo especializado y que representa a la mayoría de los profesionales de las UTIG de España, instamos a los organismos pertinentes a que se actúe de modo ágil y eficaz, definiendo la regulación asistencial y marco legal, en el menor con DG y/o en situación de diversidad de género.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Almaraz MC. (Andalucía), Álvarez-Diz JA. (Asturias), Asenjo N. (Madrid), Audí L. (Cataluña), Becerra A. (Madrid), Esteva I. (Andalucía), Fernández-Rodríguez M. (Asturias), Gómez-Balaguer M. (C. Valenciana), Gómez-Gil E. (Cataluña), Hurtado F. (C. Valenciana), López-Siguero JP. (Andalucía), Lucio MJ., Martínez-Tudela J. (Andalucía), Moreno-Pérez O. (C. Valenciana), Pérez-Luis, J. (Canarias), Rodríguez-Molina JM. (Madrid), Sanisidro C. (Aragón), Toni M. (Navarra), Vázquez-San Miguel F. (P. Vasco), Vidal Hagemeijer Á. (Cataluña), Vidales A. (Castilla-León).
