La intubación profunda del intestino delgado es limitada por la distensión debido a la insuflación con aire durante el procedimiento. El dióxido de carbono (CO2) es rápidamente absorbido de la luz intestinal previniendo la distensión abdominal.
ObjetivoComparar el efecto de la insuflación con CO2 y aire en la intubación profunda durante enteroscopia de un solo balón (ESB) y dolor posprocedimiento.
DiseñoEstudio descriptivo de las series de casos y comparación de los resultados de sus variables, en un hospital terciario.
Pacientes y métodosCiento cuarenta y siete ESB fueron realizadas en 130 pacientes con sospecha de enfermedad del intestino delgado usando insuflación con CO2 en 65 procedimientos y 82 con aire. Enteroscopio Olympus SIF 180-Q y bomba CO2 UCR Olympus fueron usados. Intubación profunda fue medida usando una escala validada. El dolor fue evaluado post-ESB y a las 12 h.
ResultadosCiento cuarenta y siete ESB fueron realizadas en 130 pacientes con una media de intubación en el grupo CO2 significativamente mayor que en el grupo aire (p = 0.008). Noventa y cinco ESB anterógrada y 52 ESB retrógrada fueron realizadas con una media de intubación significativamente mayor en el grupo CO2 (p = 0.035 y p= 0.004, respectivamente). El dolor fue significativamente menor en el grupo CO.
LimitacionesDiseño descriptivo de dos series de casos.
ConclusiónInsuflación con CO2 mejora significativamente la profundidad de intubación en ESB y reduce el dolor abdominal.
The intubation depth of the small bowel is limited by distention due to air insufflation during the procedure. Carbon dioxide (CO2) is rapidly absorbed from the bowel lumen and prevents distention of abdomen.
ObjectiveA comparison was made between the effects of CO2 and air insufflations on the intubation depth during single balloon enteroscopy (SBE), as well as post-procedure pain.
DesignDescriptive case series study and comparison of the results in a tertiary care hospital.
Patients and methodsA total of 147 SBE procedures were performed on 130 patients with suspected small bowel disease using CO2 insufflation in 65 procedures, and air insufflation in 82. Enteroscopy was performed using an Olympus SIF 180-Q and a UCR CO2 pump. Intubation depth was recorded using a validated form, and pos-procedure pain immediately after SBE and 12 hours later were evaluated.
ResultsA total of 147 SBE procedures were performed on 130 patients with a mean small bowel intubation depth in the CO2 group significantly larger than the air group (p=.008). An oral approach was used in 95 procedures, and anal in 52 procedureswith a mean intubation depth significantly larger in the CO2 group (p=.035 and p=.004, respectively). Patient pain was significantly reduced in the CO2 group.
LimitationsDescriptive study of two case series.
ConclusionCO2 insufflation significantly improves intubation depth in SBE and reduces abdominal pain.
Para lograr una visualización óptima de cualquier parte del tracto gastrointestinal durante la endoscopia gastrointestinal una vez insertado el endoscopio es necesario insuflar aire para que se distienda el lumen y permitir la evaluación de la mucosa1. Es una práctica común el uso de aire ambiente atmosférico, también denominado «aire de la habitación», para insuflar el lumen2–4. Esta es una fuente conveniente, abundante y libre de gas.
Hace más de 3 décadas, Rogers et al.5 realizaron un estudio pequeño que evaluó la seguridad de la insuflación con dióxido de carbono (CO2) durante la colonoscopia y desde entonces, una serie de investigaciones evaluó su uso en una variedad de aplicaciones endoscópicas2–4,6–16. La justificación para el uso de CO2 es que se absorbe rápidamente en el intestino, a diferencia del aire ambiente3,17,18, permitiendo la descompresión más rápida del intestino y disminuyendo potencialmente el dolor intraprocedimiento, posprocedimiento, los requerimientos de sedación, la duración del procedimiento, y el tiempo de recuperación.
Hasta hace poco tiempo, el intestino delgado ha sido un territorio desconocido, no conquistado para la endoscopia digestiva con endoscopios convencionales. La enteroscopia asistida por balones permite visualización de largos segmentos del intestino delgado. Es un procedimiento prolongado (tiempo medio de examen 75 min), por lo que los volúmenes de aire insuflado son grandes, lo que conduce a la distensión significativa del intestino durante y después de la exploración. De hecho, uno de los principales retos técnicos de la enteroscopia asistida por balones es la formación de asas intestinales distendidas y angulaciones agudas con cantidades crecientes de gas intraluminal. El uso de CO2 por tanto, podría reducir este problema.
MétodosEstudio descriptivo de dos series de casos (enero-noviembre 2010) y comparación de sus variables resultados, en un hospital terciario (Policlínica Metropolitana, Caracas, Venezuela).
Se incluyeron pacientes referidos para enteroscopia de un balón (ESB) para la evaluación del intestino delgado. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para el examen, lo cual se utiliza como protocolo en nuestra unidad de endoscopia. Cada participante elegible fue asignado al azar a uno de los dos grupos de tratamiento (CO2 o insuflación de aire) como parte del protocolo de trabajo una vez adquirida la bomba de insuflación CO2 UCR en nuestra unidad endoscópica
Un videoendoscopio Olympus SIF-Q180 fue utilizado. El sistema consta de un enteroscopio (longitud de trabajo de 200cm, longitud total de 230cm, diámetro del canal de trabajo de 2.8mm y el diámetro del extremo distal de 9.4mm), un sobretubo un solo balón (diámetro exterior de 13.2mm, una longitud de trabajo de 132cm con un balón en el extremo distal) y una bomba insufladora que infla o desinfla aire (rango de presión de ajuste: - 6.0 a+6.0mmHg) (fig. 1).
Todos los procedimientos fueron realizados por un endoscopista con experiencia («experiencia» se definió como haber realizado por lo menos 50 exámenes ESB antes de participar en el estudio).
Sedación profunda con propofol fue monitorizada por un anestesiólogo. Todos los pacientes fueron monitorizados (función respiratoria y cardiológica). La fluoroscopia no se usó de forma rutinaria durante el estudio.
Ciento cuarenta y siete procedimientos de enteroscopia de un balón se llevaron a cabo en 130 pacientes con sospecha de enfermedad del intestino delgado usando insuflación con CO2 en 65 procedimientos y aire en 82.
IntervenciónCO2 o aire fue insuflado durante el procedimiento. CO2 fue insuflado usando Bomba UCR Olympus a un flujo de 2 litros por minuto. Aire fue insuflado usando el sistema estandarizado de entrada de aire ambiente en el endoscopio. El ayudante endoscópico fue el responsable de la asignación del paciente a cada grupo (fig. 2).
Evaluación de la profundidad de intubación
El endoscopista calculó la profundidad de intubación durante cada examen utilizando la técnica validada por May et al.19,20. Profundidad de intubación para ESB oral se definió como la intubación distal al píloro. Para ESB anal, la profundidad de intubación se definió como proximal a la válvula ileocecal.
Evaluación del dolor y malestarDespués de haber confirmado que los pacientes no tenían dolor antes del estudio, los pacientes debían calificar cualquier dolor que presentaran inmediatamente después de la ESB y a las 12 h después de la enteroscopia mediante una escala analógica visual validada 100mm3,8 (tabla 1).
Análisis estadísticoSe calcularon las medias y la desviación estándar de las variables continuas, en el caso de las variables nominales se calculó frecuencias y porcentajes.
Los contrastes de las variables continuas entre los grupos fue basada en el test t de Student para muestras independientes, en el caso de las variables nominales se aplicó la prueba de X2 de Pearson, corrección de continuidad se aplicó en los casos en que las frecuencias esperadas fueron menos de 5.
Las comparaciones entre grupos de variables continuas y variables nominales se realizó mediante ANOVA de dos factores.
Un valor p <0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Data fue analizada usando SPSS 18.
ResultadosCiento treinta pacientes (67 mujeres, 63 hombres), edad 53.7±20.4 años en el grupo CO2 y 49.4±20.6 años en el grupo aire (t= 1.1939, p=0.2347), sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Se realizaron 147 procedimientos de ESB (65 ESB insuflación con CO2 y 82 ESB insuflación con aire) en la Policlínica Metropolitana, Caracas, Venezuela por un endoscopista experto.
Las indicaciones para la realización de la enteroscopia fueron: hemorragia digestiva oscura (55), anemia14, diarrea21, obstrucción intestinal parcial15, enfermedad de Crohn6, síndrome Peutz Jeghers6, tumores5, dolor abdominal2, estenosis2, anatomía alterada1, cuerpo extraño1. (tabla 2).
Indicaciones para la realización de la enteroscopia
| Indicación | CO2 | Aire | Total |
|---|---|---|---|
| HDO | 23 | 32 | 55 |
| Anemia | 9 | 5 | 14 |
| Diarrea | 11 | 12 | 23 |
| Obstrucción intestinal parcial | 8 | 7 | 15 |
| Enfermedad Crohn | 2 | 4 | 6 |
| Síndrome Peutz Jeghers | 2 | 4 | 6 |
| Tumores | 4 | 1 | 5 |
| Dolor abdominal | 1 | 1 | 2 |
| Estenosis | 1 | 1 | 2 |
| Anatomía alterada | 0 | 1 | 1 |
| Cuerpo extraño | 0 | 1 | 1 |
La media de profundidad de intubación en el grupo CO2 fue significativamente mayor comparada con el grupo aire (219±92 vs. 178±89cm, p=0.008) (tabla 3).
La duración del procedimiento en el grupo CO2 fue 42±15 min y en el grupo aire fue 43±20 min, con una diferencia media 1±5 min, siendo estadísticamente no significativa (p=0.7476) (tabla 3).
Noventa y cinco procedimientos se realizaron por vía oral con una media de profundidad de intubación significativamente mayor en el grupo de CO2 (236±73) con respecto al grupo aire (199±87cm) (p=0.035). Se utilizó abordaje anal en 52 ESB, la media de profundidad de intubación fue de 183±118 en el grupo CO2 y 141±81cm en el grupo aire (p=0,004) (tabla 4).
(Análisis de variancia de 2-vías p=0.0331. Es significante con un nivel de significación de 5% o 0.05).
Se realizaron los siguientes procedimientos terapéuticos: coagulación Argón plasma22, polipectomía3, clips3, dilatación con balón1, escleroterapia con adrenalina 1:20.0001 (tabla 5).
El dolor fue significativamente menor en el grupo CO2 a la primera y a las 12 h pos-ESB (p<0.05) La diferencia, de acuerdo al test Z de proporciones fue estadísticamente significativa (tabla 6).
De los 14 pacientes en el grupo aire, 10 presentaron dolor severo con distensión abdominal a la primera hora y a las 12 h posprocedimiento ameritando analgesia, 4 dolor leve que cedió espontáneamente. Un paciente en el grupo CO2 refirió dolor leve a la primera hora posprocedimiento sin distensión abdominal que cedió espontáneamente.
Los pacientes con cirugía previa no experimentaron dolor posprocedimiento cuando se utilizó CO2 (n=8) en comparación con los del grupo insuflación con aire (n=5), todos tenían dolor (p=0.002).
Complicaciones no fueron reportadas.
DiscusiónProcedimientos endoscópicos gastrointestinales son ampliamente realizados con fines diagnósticos y terapéuticos. La visualización de la mucosa se basa en insuflar aire para distender el lumen del tracto gastrointestinal. En el mundo, el aire ambiente se utiliza rutinariamente para la insuflación2–4. Sin embargo, debido a que el aire ambiente no se absorbe adecuadamente debe ser aspirado antes de finalizar el procedimiento, para evitar la posibilidad de que el aire residual pueda causar distensión del intestino y dolor abdominal, el CO2 tiene la ventaja de ser rápidamente absorbido desde la luz intestinal al torrente sanguíneo, eliminándose del cuerpo por la respiración3,17,18. El uso de CO2 reduce significativamente el dolor abdominal y el malestar después de los estudios endoscópicos3–6,20. El uso de CO2 excluye el riesgo de explosión durante la polipectomía, a diferencia de la insuflación con aire23,24.
Nuestro objetivo fue comparar el efecto de la insuflación con CO2 y aire en la profundidad de intubación durante la ESB y dolor posprocedimiento.
El propósito de la enteroscopia asistida por balones es la intubación profunda del intestino delgado, por abordaje oral (anterógrado) y/o anal (retrógrado), para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades del intestino delgado. El alcance diagnóstico y terapéutico está en relación con la profundidad de intubación. La profundidad de intubación durante EAB es limitada por la anatomía tortuosa del intestino delgado. La insuflación con aire durante el procedimiento incrementa la formación de asas y reduce la habilidad de avance del enteroscopio.
Domagk et al. reportaron en su estudio, que la profundidad de intubación incrementó en un 30% en el grupo CO2 comparado al grupo insuflación con aire, debido a que este gas es absorbido rápidamente del tracto gastrointestinal. El dolor durante y posterior al estudio endoscópico se redujo significativamente en el grupo CO214.
Landaeta et al. reportaron su experiencia en enteroscopia de un solo balón con este gas en un grupo de 16 pacientes (18 procedimientos). El promedio de profundidad de inserción fue 244cm oral y 136cm anal. El tiempo total promedio del estudio fue 35.3min para anterógrada y 40min retrógrada. Solo un paciente (6.25%) presentó dolor abdominal y vómitos a la primera. Horas más tarde se mantuvo asintomático22.
Kazuo et al. reportaron la utilidad de la insuflación con dióxido de carbono para la panenteroscopia de un solo balón. Ellos incluyeron 48 pacientes (58 procedimientos). Compararon 33 procedimientos con insuflación CO2 y 25 procedimientos insuflación con aire. Los autores obtuvieron que la longitud de inserción retrógrada usando CO2 fue mayor que usando insuflación con aire (379-256 vs. 243-133cm, p<0.05). Rayos X del abdomen demostraron mucho menos aire remanente después de la enteroscopia usando CO2 comparado con aire. La circunferencia del abdomen incrementó 0.3-5.6% después del examen usando CO2 y 3.1-4.8% con aire (p = 0.037). La enteroscopia total fue posible en 7 casos (78%) de 9 intentos para evaluar el intestino con CO2 en comparación al 63% con aire. En 3 casos, con abordaje anal, intestino delgado completo y estómago fueron evaluados y el enteroscopio alcanzó el esófago21.
En nuestro estudio también demostramos que el dióxido de carbono es mejor para lograr mayor profundidad de intubación y evitar distensión y dolor abdominal. Nosotros no alcanzamos a realizar enteroscopia total.
Nuestro estudio agregó a la evidencia que la insuflación con CO2 mejora el dolor posprocedimiento en pacientes con cirugía abdominal previa. No hay reportes en la literatura.
Finalmente, en el presente estudio no hubo reportes de complicaciones y/o eventos adversos. Por lo que la insuflación con CO2 es segura y bien tolerada. Esta data es consistente con algunos estudios y reportes publicados en la literatura5–13,15–18. Muchos estudios agregan excluir pacientes con comorbilidades pulmonares y sugieren continuar con insuflación con aire en pacientes con enfermedad respiratoria, apnea del sueño, obesidad mórbida e historia de retención de CO24,6,9,14,18.
En conclusión, el presente estudio demostró que la insuflación con CO2 mejora significativamente la profundidad de intubación en ESB y permite la descompresión más rápida del intestino y potencialmente disminuye dolor posprocedimiento. La insuflación con CO2 demuestra seguridad.
En pacientes con cirugía abdominal previa puede ser beneficioso.
Estudios adicionales son necesarios.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.