En la presente sección incluimos algunos de los trabajos que se han publicado en recientes fechas y que, a nuestro juicio, contienen información importante para los interesados en la endoscopia.
Stanley AJ, et al. Multicenter comparison of the Glasgow Blatchford and Rockall scores in the prediction of clinical end-points after upper gastrointestinal hemorrhage. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:470-5.
Las escalas de Glasgow-Blatchford y Rockall tuvieron resultados similares para predecir desenlaces como mortalidad y necesidad de tratamiento quirúrgico; sin embargo, la comparación de los sistemas es menos importante que el uso de algún método para identificar que pacientes necesitan tratamiento enérgico y precoz . Distintos estudios han evaluado diferentes sistemas de puntuación para predecir desenlaces (mortalidad, recurrencia de sangrado, necesidad de tratamiento endoscópico o quirúrgico) de los pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal (HDA). Comparaciones recientes entre las puntuaciones de Rockall, con la inclusión tanto de la puntuación pre como posendoscopia (score completo) y la escala Glasgow-Blatchford (GBS) han sugerido que estos tres resultados tienen valores predictivos similares. A fin de comparar la capacidad de estas escalas para predecir los desenlaces, los investigadores recopilaron datos de forma prospectiva de pacientes que presentaron HDA en cuatro hospitales en el Reino Unido. De 1555 pacientes, 4.8% murió, 14.3% se sometió a tratamiento endoscópico-quirúrgico y 23.3% requirió de transfusión. Las tres escalas fueron capaces de identificar a los pacientes que finalmente murieron: las áreas bajo la curva (AUROC) de GBS, Rockall pre-endoscópica y la puntuación total fueron de 0.741, 0.764, y 0.790, respectivamente. El GBS y escala completa de Rockall demostraron rendimientos similares para predecir la necesidad de tratamiento endoscópico o quirúrgico (AUROC, 0.793 y 0.764, respectivamente), ambas fueron superiores a la pre-endoscópica Rockall puntuación (AUROC, 0.630). El GBS fue mejor para predecir la necesidad de transfusión (AUROC, 0.919) que las escalas pre-endoscópica y escala completa de Rockall (AUROC, 0,690 y 0,752, respectivamente).
Comentario: Los autores concluyeron que el GBS es tan eficaz como la escala de Rockall en la predicción de la mortalidad; tan eficaz como la puntuación de Rockall completa en la predicción de la necesidad de tratamiento endoscópico o quirúrgico y superior a ambas modalidades de la escala de Rockall para predecir la necesidad de transfusión. Sin embargo, la combinación de la terapia quirúrgica y endoscópica en este estudio puede confundir al evaluar el desenlace, ya que el tratamiento quirúrgico no debe ser necesario si la terapia endoscópica tiene éxito. Además, la variación en el tratamiento, incluyendo el momento de la endoscopia entre los diferentes hospitales plantea interrogantes sobre la homogeneidad de los criterios de valoración. Las recomendaciones actuales de un panel de consenso en Asia sugieren el uso de la escala de GBS.
Greenberg ER, et al. 14-day triple, 5-day concomitant, and 10-day sequential therapies for Helicobacter pylori infection in seven Latin American sites: A randomised trial. Lancet 2011;378:507-14.
El tratamiento estándar de 14 días con terapia triple, a pesar de su tasa de erradicación subóptima, fue más efectivo que el de menor duración concomitante o secuencial de cuatro fármacos. Las tasas de erradicación de Helicobacter pylori (Hp) con la terapia estándar triple están disminuyendo en Europa y Asia, debido a la resistencia a los antibióticos. Se han realizado pocos estudios para determinar el régimen terapéutico óptimo en América Latina, donde la infección por Hp es endémica y los patrones de resistencia a los antibióticos pueden ser diferentes. Un grupo de investigadores realizó un ensayo abierto en siete lugares de América Latina para comparar la eficacia de tres esquemas de tratamiento. De la población general se procedió al reclutamiento de adultos potencialmente elegibles; la infección por Hp se confirmó mediante la prueba de aliento con urea. Un total de 1463 participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir uno de los tres esquemas de tratamiento con los medicamentos genéricos:
1). Tratamiento estándar (14 días de la triple terapia con lansoprazol, amoxicilina y claritromicina)
2). Tratamiento concomitante (cinco días con lansoprazol, amoxicilina, claritromicina y metronidazol)
3). Tratamiento secuencial (cinco días con lansoprazol y amoxicilina, seguido de cinco días de lansoprazol, claritromicina y metronidazol)
La evaluación de control se realizó con una prueba del aliento a las seis y ocho semanas después de la aleatorización. Estos resultados demostraron que el grupo con la terapia estándar tuvo la mayor tasa de erradicación (82.2%), seguido por los grupos secuenciales y la terapia concomitante (76.5% y 73.6%, respectivamente). Estos resultados no variaron significativamente por sitio del estudio, sexo, edad o la presencia de síntomas. Los autores concluyeron que la recomendación de 14 días con triple esquema, se constituye actualmente como el tratamiento de elección empírica para la infección por Hp en América Latina.
Comentario: Los autores plantearon la hipótesis alterna de que la terapia concomitante o secuencial sería al menos tan eficaz como la terapia estándar y con un menor costo. Sin embargo, los tratamientos alternativos resultaron inferiores a la terapia estándar tal vez porque la exposición a antibióticos y la resistencia son menos comunes en América Latina que en los lugares que han reportado mayores cifras de resistencia. Es importante señalar que en este estudio aun la terapia estándar tenía una tasa baja de erradicación (82.2%).
Bhat S, et al. Risk of malignant progression in Barrett's esophagus patients: Results from a large population-based study. J Natl Cancer Inst 2011;103:1049-57.
En un estudio de Reino Unido se evidenció una baja incidencia de cáncer y sugiere la necesidad de revisar las normas actuales de vigilancia del esófago de Barrett (EB), en particular entre los pacientes sin metaplasia columnar. El EB es una condición que progresa a displasia de alto grado (DAG) a una tasa estimada de 0.5% a 0.9% por año. En la actualidad, las recomendaciones sugieren la vigilancia endoscópica con biopsia de la mucosa a intervalos de tres años para EB sin displasia, y a acortar los intervalos de vigilancia en caso de displasia o bien la aplicación de terapia de ablación. El costo-eficacia de la vigilancia depende del riesgo de progresión hacia displasia o cáncer. Hasta el momento, dichos resultados continúan siendo poco claros.
Para estimar el riesgo y la tasa de progresión de la metaplasia columnar especializada a DAG o a cáncer, los investigadores realizaron una revisión retrospectiva de una base de datos de pacientes con EB (8522 pacientes; 58% hombres) de Irlanda del Norte con biopsia del esófago obtenida por endoscopia. El seguimiento promedio fue de 7.0 años (intervalo de uno a 22 años). En general, la DAG o cáncer ocurrió en 0.22%/pacientes/año. Entre 46% de los pacientes con metaplasia columnar en el momento basal, el riesgo de cáncer o DAG fue mayor que para aquellos que sin ella (0.38% / año frente a 0.07% / año). Los hombres también tenían un riesgo mayor que las mujeres (0.28%/año frente a 0.13%/año). La tasa de progresión a cáncer no varió entre los pacientes de acuerdo al tiempo que tenían con el diagnóstico de EB: uno a seis años, de seis años a 11, o más de 11 años.
Comentario: Este es uno de los estudios más grandes para evaluar los riesgos de progresión de la metaplasia del esófago a cáncer. Los criterios diagnósticos de EB no son iguales entre las guías europeas y las estadounidenses. Por lo tanto, sería inapropiado aplicar el riesgo global de progresión a cáncer observados en este estudio de cohortes a la población de los EE.UU (y por lo tanto a la Mexicana ya que aplicamos los mismos criterios). Teniendo en cuenta las tasas de cáncer extremadamente bajos en los pacientes, el valor y costo-efectividad de la vigilancia deben ser reevaluados. Un estudio previo (Ann Intern Med 2003;138:176) informó que la incidencia anual de adenocarcinoma de esófago debería ser mayor a 1.9% anual para que la vigilancia a intervalos de cinco años fuera rentable.
Agostoni M, et al. Adverse events during monitored anesthesia care for GI endoscopy: An 8-year experience. Gastrointest Endosc 2011;74:266-75.
Las tasas de complicaciones respiratorias fueron mayores con anestesia monitorizada (AM) a los publicados con la sedación con propofol administrada por el endoscopista. La investigación existente actualmente sobre la seguridad con la anestesia monitorizada (AM) es insuficiente. Sólo un pequeño estudio de AM proporcionada por anestesistas certificados ha sido publicado. Para documentar los resultados adversos de la AM, los investigadores revisaron 17 999 procedimientos endoscópicos realizados durante ocho años en un hospital de Italia. Los pacientes recibieron AM en los casos de aumento de la ansiedad por el paciente o el grado de la dificultad de la intervención. Las complicaciones durante la AM se presentaron en 792 pacientes (4.5%). La hipotensión que requirió apoyo por vía intravenosa (IV) o coloides se produjo en 312 pacientes (1.8%), 22% de ellos requirió de apoyo farmacológico con etilefrina IV. La broncoaspiración se produjo en 18 pacientes (0.1%). No murió algún paciente, pero todos recibieron antibióticos. Entre los 217 pacientes que experimentaron desaturación (1.2%), todos recibieron ventilación asistida y 13 recibieron intubación endotraqueal. Catorce pacientes que experimentaron depresión respiratoria fueron tratados con ventilación con bolsa/máscara y dos se sometieron a intubación endotraqueal. Siete pacientes sufrieron un paro respiratorio y todos ventilación con bolsa/máscara y tres intubación endotraqueal. Siete pacientes requirieron resucitación cardiopulmonar. En total, tres pacientes murieron, aunque las causas no estaban claramente relacionadas con la sedación, dos murieron a causa de una hemorragia masiva por varices y uno de bradiarritmias severas después de la extracción de cálculos biliares en el conducto biliar común.
Comentario: En este primer informe de seguridad de la AM, se muestran altas tasas de complicaciones sobre todo en lo que respecta a depresión respiratoria, desaturación y necesidad de intubación endotraqueal. Tasas mucho más bajas de complicaciones respiratorias se han descrito con la sedación con propofol administrado por el endoscopista. Las diferencias podrían estar en parte relacionadas con la selección de pacientes, dado que los procedimientos complicados procedimientos fueron seleccionados para AM en este estudio. Además, en este estudio el propofol se administró en infusión continua en comparación con los bolos pequeños e intermitentes utilizados por los endoscopistas.
Laiyemo AO, et al. Likelihood of missed and recurrent adenomas in the proximal versus the distal colon. Gastrointest Endosc 2011;74:253-61.
En comparación con los pacientes a los que se les retiró un adenoma distal, los que tienen adenomas proximales tienen un mayor riesgo de presentar adenomas avanzados en un periodo de un año y a los cuatro años. En los pacientes que se someten a resección endoscópica de adenomas y posterior vigilancia endoscópica, las lesiones basales son más frecuentes en el colon izquierdo, mientras que los detectados en los exámenes posteriores tienden a ser en el colon proximal. Un grupo de investigadores han evaluado esto entre las personas que participaron en el Estudio de Prevención de Pólipos (Polyp Prevention Trial).
Se incluyeron 1864 participantes del estudio con al menos un adenomas al inicio del estudio: 55% en el colon distal únicamente, 27% únicamente en el colon proximal, y 18% en ambos. Los pacientes se sometieron a colonoscopia inicial y de seguimiento a los uno y cuatro años siguientes. Los adenomas detectados en el primer año posteriores a la colonoscopia se consideraron como perdidos en el primer estudio, mientras que los detectados a los cuatro años se consideraron como recurrencias. En un año, 35% de los pacientes tenían adenoma: 35% en el colon distal y 48% solamente en el proximal. Los pacientes con adenomas sólo proximales fueron más propensos que aquellos con adenomas distales para presentar un adenoma en la colonoscopia de seguimiento al primer año (RR: 1.3) y más específicamente, un adenoma proximal (RR, 2.0). También tenían más probabilidades de tener un adenoma avanzado en cualquier localización (RR = 1.8) y especialmente de localización en el colon izquierdo (RR, 3.3). A los cuatro años, 39% de los pacientes presentaron recurrencia del adenoma: 50% en el colon proximal y 31% sólo en el distal. En los pacientes con únicamente lesiones proximales al inicio del estudio, mostraron recurrencia aumentada de adenomas en general (RR = 1.1), recurrencia de adenomas proximales (RR, 1.5) y de adenoma proximal avanzado (RR = 3.6). La presencia de únicamente lesiones en el lado derecho en el primer estudio (basal) se asoció inversamente con la recurrencia de adenoma distal y con recurrencia de adenomas avanzados.
Comentario: Resulta de particular importancia la evidencia de que los adenomas proximales se asocian con mayor riesgo de no detectar adenomas avanzados, especialmente en el colon proximal; cuando uno o varios adenomas se detectan en esta porción, los endoscopistas podrían considerar una segunda revisión durante el mismo examen para asegurarse de que nada se ha pasado por alto. Estos resultados nos pueden hacer pensar si las guías de seguimiento deben modificarse en el caso de pacientes con lesiones proximales.
Lee A, et al. Queue position in the endoscopic schedule impacts effectiveness of colonoscopy. Am J Gastroenterol 2011; 106:1457-65. Gurudu SR, et al. Adenoma detection rate is not influenced by the timing of colonoscopy when performed in half-day blocks. Am J Gastroenterol 2011;106:1466-71.
Algunos estudios previos han evidenciado que la tasa de detección de adenoma (ADR) es mayor para las colonoscopias realizadas por la mañana, comparadas a las realizadas por la tarde, y que la ADR se disminuye por hora a medida que avanza día de trabajo. Las discusiones de esos trabajos se enfocan a que los factores que favorecen esos resultados podrían ser 'endoscopista-dependientes'. Dos estudios recientes exploran este tema. En un análisis retrospectivo, Lee y colaboradores evaluaron 1083 colonoscopias ambulatorias realizadas por 28 endoscopistas y encontraron que con cada hora transcurrida del día se asoció con una reducción de 4.6% en la detección de pólipos (p = 0.005). Además, por cada incremento en el número de procedimientos realizados por el endoscopista, la detección de pólipos disminuyó en 5.4% (p = 0.016). Los autores sugieren que esta última medida fue un subrogado para medir la fatiga endoscopista.
En otro estudio retrospectivo, Gurudu y sus colegas analizaron 4665 colonoscopias realizadas por 29 endoscopistas. Para los que trabajan una jornada completa, el ADR fue significativamente mayor en la mañana que por la tarde (26.1% vs. 21.0%), mientras que para los endoscopistas que sólo trabajan medio día, la ADR no cambió entre la mañana y la tarde (26.6% vs. 27.6%). Del mismo modo, la ADR disminuyó sobre una base horaria. Por último, aunque los autores señalaron que la mayoría de los endoscopistas tuvieron mayor ADR cuando se trabaja medio día en vez de días completos, el número de estos profesionales fue de sólo 12 (de 21).
Comentario: Varios datos surgen de este y de los estudios anteriores. En primer lugar, la detección de adenoma parece disminuir a lo largo de la jornada laboral. En segundo, algunas variables clave faltan. En ninguno de los estudios se ha medido directamente la fatiga endoscopista, a pesar de que esta es la explicación más común para la menor detección de pólipos en relación con el paso del día. Otra posible explicación es que los endoscopistas, podrían apresurarse si está atrasado en sus horarios y, en consecuencia se detectan (o al menos se retiran-informan) un menor número de lesiones. El estudio de Lee muestra un efecto sobre la detección de pólipos, pero es incapaz de determinar si hay un efecto en la detección de adenoma. Una caída en la tasa de resección de pólipos medida podría ser causada por factores distintos a una reducción en la detección. Por ejemplo, un endoscopista puede ser más propenso a realizar una biopsia rectosigmoidea de un pólipo hiperplásico temprano por la mañana vs. tardío, lo que indica un cambio de comportamiento en lugar de desarrollo de la fatiga. Estos problemas justifican estudios adicionales antes de desarrollar políticas con respecto a esta situación.
Correspondencia: Dr. Félix Ignacio Téllez Ávila.
Ave. Vasco de Quiroga N°15. Sección XVI, Tlalpan, D. F. 14000. México, D. F.
Correo electrónico: felixtelleza@gmail.com