Grupo Mexicano para la Calidad en Endoscopia Gastrointestinal
Dr. Juan Miguel Abdo Francis
Hospital General de México. México, D. F.
Dr. Luis Gabriel Alfaro Fattel
Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI. México, D. F.
Dr. Rafael Álvarez Castelló
Hospital Juárez de México. México, D. F.
Dr. Martín Antonio Manrique
Hospital Juárez de México. México, D. F.
Dr. Pablo Baltazar Montúfar
Centro Médico Nacional La Raza, Hospital de Especialidades, UMAE Dr. Antonio Fraga Mouret. México, D. F.
Dr. Héctor Bermúdez Ruiz
Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI. México, D. F.
Dr. Reyes Betancourt Linares
Unidad Especializada de Endoscopia y Gastroenterología. Chilpancingo, Gro.
Dr. Juan Manuel Blancas Valencia
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI. México, D. F.
Dr. Gerardo Blanco Rodríguez
Hospital Infantil Dr. Federico Gómez. México, D. F.
Dr. Pedro Brito Lugo
Hospital Español de México, México, D. F.
Dr. Adalberto Corral Medina
Hospital General de México. México, D. F.
Dr. Antonio de la Torre Bravo
Hospital Ángeles Metropolitano. México, D. F.
Dr. José Guillermo de la Mora Levy
Instituto Nacional de Cancerología. México, D. F.
Dr. Javier Elizondo Rivera
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México, D. F.
Dr. José Luis González Thompson
Hospital Ángeles, Centro Médico del Potosí. San Luis Potosí, México.
Dra. Angélica Hernández Guerrero
Instituto Nacional de Cancerología. México, D. F.
Dr. Aurelio López Colombo
Coordinación Delegacional de Investigación en Salud, Delegación estatal del IMSS en Puebla, Puebla.
Dr. Jiroyoshi Muneta Kishigami
Hospital Español de México. México, D. F.
Dr. Eduardo Torices Escalante
Hospital Regional 1º de Octubre, ISSSTE. México, D. F.
Dr. Omar Edel Trujillo Benavides
Hospital General de Zona N°42, IMSS. Jalisco, México.
Dra. Rosario Valdés Lías
Hospital General de México. México, D. F.
Dr. Francisco Valdovinos Andraca
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México, D. F.
Dr. Javier Vinageras Barroso
Hospital Español de México. México, D. F.
Dr. Felipe Zamarripa Dorsey
Hospital Juárez de México. México, D. F.
Dr. Ángel Mario Zárate Guzmán
Hospital General de México. México, D. F.
Dr. Sergio Zepeda Gómez
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. México, D. F.
Dr. José Luis González Thompson
Director.
Dr. Antonio de la Torre Bravo.
Director adjunto.
Dr. Juan Miguel Abdo Francis.
Dr. Omar Edel Trujillo Benavides.
Coordinadores.
San Juan del Río, Querétaro.
Mayo de 2011
Introducción
Este consenso estuvo organizado por la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal; se contó además con la asesoría y estímulo previos del Dr. José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud Federal, el Dr. Enrique Ruelas Barajas, Secretario del Consejo de Salubridad General, el Dr. Héctor Gerardo Aguirre Gas, Director Médico de la Dirección General de Conciliación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y del Dr. Jorge Alfonso Pérez Castro y Vázquez Coordinador de la Comisión de la Seguridad del Paciente de la Academia Mexicana de Cirugía.
¿Por qué un consenso mexicano sobre calidad y seguridad en Endoscopia Gastrointestinal?
La preocupación por una medicina de alta calidad ha permeado en la Endoscopia Gastrointestinal (EGI) y existe un creciente interés sobre la necesidad de mejorar el desempeño en los procedimientos endoscópicos. Las organizaciones profesionales en salud asociadas a la EGI y sus líderes han adoptado cada vez más el objetivo de mejora de la calidad que está avanzando a través de la Medicina. La Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal consciente de este progreso se ha dado a la tarea de establecer las bases para el desarrollo de una Endoscopia Gastrointestinal segura y de alta calidad en México. Este proyecto es el primer paso, es el despertar, y seguramente merece un perfeccionamiento futuro como acontece con el proceso de desarrollo en busca de la calidad.
Propósito del consenso
Formar un equipo de trabajo interinstitucional que busque responder a la necesidad de crear las bases relacionadas con el desempeño de la EGI segura y de alta calidad.
El Consenso Mexicano sobre Calidad en EGI tiene como objetivo establecer los fundamentos sobre los cuales debe desarrollarse este procedimiento con alta calidad en el país.
Dar el primer paso para, en el futuro inmediato, lograr los siguientes objetivos:
Formar un equipo de trabajo interinstitucional para el desarrollo de guías sobre seguridad y calidad en EGI.
Emprender una serie de revisiones actualizadas, críticas y sistemáticas en seguridad y calidad en EGI.
Generar guías para promover, evaluar y mejorar la seguridad y calidad en EGI.
Promover la difusión de los resultados del consenso a la comunidad médica.
Provocar el continuo interés por mantener vigente y actualizadas las guías de calidad y seguridad en EGI.
Metodología
En una primera etapa se estableció un comité organizador que propuso la metodología del consenso y elaboró un cuestionario base. Los participantes seleccionados fueron 26 médicos especialistas mexicanos con formación en Gastroenterología, Cirugía General, Medicina Interna y Endoscopia Gastrointestinal con experiencia e interés en el tema. La selección de los médicos se basó en su trayectoria profesional, así como su dedicación formal en la EGI.
El cuestionario base se formuló en seis módulos:
I. Enseñanza de la endoscopia.
II. Requerimientos de la unidad de EGI.
III. Limpieza y desinfección de endoscopios.
IV. Seguridad en anestesia y procedimientos endoscópicos.
V. Satisfacción del paciente y consentimiento informado
VI. Indicadores de calidad en EGI.
Se elaboraron 82 enunciados que sirvieron como base para el abordaje y guía de discusión, fueron revisados y discutidos en seis módulos en seis mesas diferentes. Cada uno de los módulos incluyó a un coordinador, que previamente revisó a fondo el tema, presentó las evidencias científicas publicadas en la bibliografía médica, dirigió la discusión en su mesa asignada y redactó los resultados de la evaluación y del análisis de los enunciados asignados a su módulo. Realizado esto, se presentaron en una sesión plenaria. Cada vez que existió un acuerdo en más de 80% de los participantes, se consideró que existió consenso en el contenido del enunciado. Cuando no existió acuerdo en el enunciado en más de 80% de los participantes, dicho enunciado se sometió a discusión, modificación o eliminación. Diez y ocho enunciados fueron eliminados y 64 aceptados o modificados.
A continuación se presentan los enunciados aprobados por consenso:
I. Enseñanza de la EGI
1. Para poder realizar un posgrado en EGI se requiere una especialidad certificada en: Gastroenterología, Cirugía General o Gastroenterología Pediátrica.
2. El curso de adiestramiento deberá tener una duración de dos años. De manera opcional, para procedimientos de endoscopia avanzada se requiere de una capacitación adicional.
El adiestramiento deberá hacerse en una unidad que cuente con la infraestructura, instalaciones, número de pacientes, con la variedad necesaria de procedimientos y con base en un programa académico institucional o universitario, impartido por profesores certificados.
3. El número de procedimientos necesarios para adquirir las destrezas en EGI se cuantificaron de la manera siguiente:
Panendoscopia
150
Colonoscopia e ileoscopia
125
Videocápsula
20
Enteroscopia
20
Colangiopancreatografía endoscópica
150
Ultrasonido endoscópico
100
4. Para la práctica de la EGI, el médico debe contar con certificación vigente por el Consejo Mexicano de Gastroenterología, específicamente en esta especialidad.
II. Requerimientos de la unidad de endoscopia
1. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que no requieran hospitalización pueden realizarse en unidades de corta estancia que cuenten con la infraestructura necesaria para realizar el procedimiento específico y llevar a cabo acciones para resolver una complicación.
2. Los requerimientos mínimos de una sala de endoscopia incluyen oximetría de pulso, monitoreo de signos vitales, camilla acondicionada, tomas de oxigeno y aspiración, carro rojo para reanimación cardiopulmonar, contenedores de residuos peligrosos biológicos infecciosos (RPBI) con proceso de eliminación y equipo endoscópico con mantenimiento apropiado para los procedimientos que se lleven a cabo en esa unidad. Además se exige contar con equipos de apoyo de energía eléctrica (con sistema de no interrupción) y tanque de oxígeno adicional.
3. Toda unidad de endoscopia debe contar con una fuente electroquirúrgica y por lo menos con un método térmico para el control de la hemorragia, pinzas de biopsias, cepillo de citología, asa de polipectomía, accesorios para extracción de cuerpos extraños, aditamentos para dilatación de estenosis y equipo para tratar las várices esofágicas.
4. La integración del equipo de trabajo durante el procedimiento endoscópico debe incluir como mínimo un endoscopista certificado, personal de enfermería con adiestramiento en endoscopia y sistema administrativo. En procedimientos que requieran de apoyo de rayos X, se deberá contar con un técnico en radiología. En casos específicos, la presencia de un anestesiólogo puede ser requerida.
5. Toda unidad de endoscopia debe contar con una sala de espera y facilidades de acceso para discapacitados.
6. Toda unidad de endoscopia debe contar con una sala de preparación/recuperación equipada con camilla móvil, toma de oxígeno, equipo para aspiración y monitor de signos vitales.
7. Toda unidad de endoscopia debe contar con áreas separadas para lavado de manos, sanitario, vestidor para pacientes, lavado y desinfección de equipos, cuarto séptico y almacén de materiales y equipos.
III. Limpieza y desinfección de los endoscopios
1. Los departamentos de endoscopia deben de contar con los medios necesarios para obtener una desinfección de alto nivel
2. El desinfectante líquido de alto nivel debe contar con validación aprobada por la FDA que determine claramente la eliminación de al menos 6 log de micobacterias (K510)
3. Los accesorios endoscópicos podrán ser reutilizados siempre y cuando sean sometidos al proceso de esterilización y su capacidad de funcionamiento no se vea afectada.
4. Las unidades de endoscopia deben de apoyarse en el Comité de Vigilancia Epidemiológica del hospital o su equivalente para verificar periódicamente la adecuada desinfección y/o detección de microorganismos
5. El contenedor de agua debe esterilizarse por lo menos una vez al día y debe realizarse desinfección de alto nivel en el tubo de irrigación diariamente.
6. El agua del contenedor del endoscopio debe ser bidestilada y estéril.
7. El personal de salud de la unidad de endoscopia debe conocer las normas de limpieza y desinfección de alto nivel y saber realizar todo el proceso incluyendo el almacenaje del equipo.
8. El personal de salud de la unidad de endoscopia debe conocer las medidas de protección recomendadas al utilizar los germicidas líquidos.
9. Se deberá verificar la actividad y/o caducidad de los desinfectantes líquidos de alto nivel de acuerdo a tiras reactivas, recomendación del fabricante o la frecuencia de utilización.
10. El tiempo de desinfección de alto nivel mínimo es de 20 minutos y el máximo es de 90 minutos, esto dependerá del tipo de patología y procedimiento realizado.
11. La irrigación de los canales del endoscopio podrá realizarse de manera inicial con agua potable y posterior a la desinfección de alto nivel se deberá realizar con agua estéril.
IV. Seguridad en anestesia y procedimientos endoscópicos
1. En todos los casos, el paciente deberá recibir instrucciones para el procedimiento endoscópico indicado.
2. En todo paciente que sea sometido a un procedimiento endoscópico, será necesario consignar el riesgo en el expediente. Se propone utilizar la clasificación de la ASA.
3. En casos de urgencia el procedimiento endoscópico deberá realizarse a la mayor brevedad, cuando el paciente se encuentre en las mejores condiciones posibles, protegiendo en especial la vía aérea y bajo vigilancia estrecha.
4. La continuación, suspensión y/o ajuste de la anticoagulación en el paciente deberá realizarse de manera individualizada con base en los lineamientos establecidos por las guías internacionales.
5. Previo a cada procedimiento endoscópico deberá llenarse una lista de cotejo para cada paciente en la cual se consignará que se trata del paciente correcto, el procedimiento propuesto y se cuenta con el equipo y los accesorios necesarios.
6. Deberá probarse el adecuado funcionamiento del equipo endoscópico previo a realizar el procedimiento.
7. La anestesia deberá ser administrada y vigilada únicamente por un médico anestesiólogo certificado, de acuerdo a las normas nacionales vigentes.
8. Durante el procedimiento endoscópico el paciente deberá ser monitoreado cuando menos mediante oximetría de pulso y frecuencia cardiaca.
9. Deberá registrarse en el expediente clínico que el paciente cumple con criterios para ser dado de alta de la unidad de endoscopia.
10. El paciente y su acompañante, deberán recibir instrucciones posteriores al procedimiento sobre restricciones dietéticas, reinicio de la dieta, reinicio de medicamentos, regreso a actividades cotidianas y laborales, síntomas y signos sobre posibles complicaciones y proveer información para la atención de las emergencias.
11. La unidad de endoscopia deberá contar con un registro de incidencias y complicaciones.
V. Satisfacción del paciente y 'Consentimiento Informado'
1. La satisfacción del paciente deberá medirse periódicamente mediante la aplicación de encuestas, con el propósito de analizar dicha información y tomar las medidas correctivas necesarias.
2. Se recomienda que todos los procedimientos endoscópicos se realicen con sedación. En pacientes menores de edad y en estados comórbidos de alto riesgo los procedimientos endoscópicos se deben realizar con apoyo anestésico administrado y vigilado por un médico anestesiólogo certificado de acuerdo a las normas nacionales vigentes.
3. El informe endoscópico deberá ser realizado, firmado y entregado con la mayor brevedad posible después de finalizado el procedimiento.
4. Todo procedimiento endoscópico debe contar con consentimiento informado por escrito con apego a la Norma Oficial Mexicana 168 relativa al Expediente Clínico y el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud.
5. El médico es responsable de informar al paciente, al familiar y/o representante legal sobre el procedimiento propuesto para obtener y documentar por escrito su consentimiento.
6. La información y obtención del consentimiento del paciente deberá efectuarse antes del procedimiento, con un tiempo suficiente y fuera de la sala de endoscopia.
7. Cuando el paciente rechace el procedimiento endoscópico, se debe recabar por escrito su negativa sobre dicha decisión, con la firma del paciente, el médico y dos testigos. Cuando se niegue a firmar se escribirá una nota en su expediente.VI. Indicadores de calidad en Endoscopia Gastrointestinal*
1. El procedimiento endoscópico de alta calidad asegura que el paciente recibe una endoscopia bien indicada, en el cual se realizan diagnósticos correctos y clínicamente relevantes, o se excluyen, y se efectúan terapéuticas cuando es necesario; todo esto con el menor riesgo posible.
2. En el procedimiento endoscópico indicado, la información obtenida o la terapia provista tiene un impacto en la conducta terapéutica o pronóstico del paciente.
3. La indicación por la cual se realiza el procedimiento se consigna en el informe endoscópico.
4. Se prescriben antimicrobianos de manera profiláctica en los pacientes sometidos a procedimientos con riesgo de infección, según las guías clínicas respectivas.
5. El endoscopista sugiere un tratamiento médico o conducta que complementa un tratamiento endoscópico.
6. Se corrobora histológicamente el diagnóstico de esófago de Barrett.
7. Se utilizan los intervalos de vigilancia endoscópica recomendados basados en la presencia y grados de displasia en pacientes con esófago de Barrett.
8. Se mide la extensión de esófago de Barrett con la clasificación de Praga.
9. Se describe y se documenta la presencia o ausencia de lesión causal en casos de hemorragia gastrointestinal.
10. Se da tratamiento endoscópico, cuando esté indicado, en los casos de hemorragia gastrointestinal.
11. Se toman biopsias en caso de úlcera gástrica.
12. Se consigna en el reporte endoscópico la calidad de la preparación intestinal; en la colonoscopia se utiliza la escala de Boston.
13. En colonoscopia se informa si se logra llegar al ciego, si se observa la válvula ileocecal y se documenta fotográficamente.
14. Se registra el número de pólipos detectados, la localización y las características mediante endoscopia, además de la conducta tomada.
15. Se mide y anota el tiempo de revisión de colon en retirada y si es mayor de 6 minutos en todos los casos.
16. Se utilizan los intervalos de vigilancia recomendados en casos de cáncer de colon, resección de pólipos colónicos y enfermedad inflamatoria intestinal.
17. Se realizan biopsias de mucosa colónica con el número y distribución recomendados en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o de los sitios dirigidos con técnicas de imagen especializada.
18. Se realizan biopsias de mucosa colónica en los pacientes con diarrea crónica.
19. Si se cuenta con experiencia y recursos indispensables, se realiza por lo menos un intento de resección endoscópica de pólipos colónicos difíciles y sólo se envían a cirugía aquellos casos de imposibilidad probada.
20. Se registran todas las complicaciones de colonoscopia.
21. En la colangiopancreatografía endoscópica se documenta en el informe endoscópico la canulación exitosa, las imágenes fluoroscópicas y endoscópicas, así como los incidentes del procedimiento.
22. Se registran las complicaciones de la colangiopancreatografía endoscópica.
23. Todas las alteraciones observadas, o la normalidad, se documentan por escrito y, cuando sea posible, por evidencia fotográfica.
24. En el caso de que se obtengan especímenes para estudio histopatológico o citológico el resultado se registra en la unidad de endoscopia.
* A diferencia de los otros módulos con matiz normativo, el módulo de indicadores contiene instrumentos de evaluación; simplemente se cumplen o no. En la magnitud en que se cumplen, se califica la calidad y permite una corrección si es necesaria.
Correspondencia: Dr. Antonio de la Torre Bravo.
Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, A.C. Pasadena 17, Col. Del Valle, México, D. F., 03100.
Correo electrónico: ameg@endoscopia.org.mx