Endoterapia en obesidad mórbida
Carlos González de Cosío-Corredor
Director médico, Clínica Visso, Santa Fe. México D.F. Asesor del Programa de Cirugía Bariátrica, Hospital General Dr. Ruben Leñero, Secretaría de Salud del Distrito Federal
Introducción
En 1996, el consenso de los Institutos Nacionales de Salud reconoció a la cirugía bariátrica como el único tratamiento efectivo a largo plazo para la obesidad mórbida.1
La endoterapia en obesidad mórbida es el conjunto de procedimientos endoscópicos que se realizan por medio de la endoscopia flexible como tratamiento inicial de la obesidad o complemento de los procedimientos quirúrgicos actuales. También se ha utilizado como tratamiento de rescate cuando los procedimientos quirúrgicos han fallado o no han sido suficientes.2
En este trabajo no se incluye el manejo endoscópico de las complicaciones de cirugía de la obesidad o cirugía bariátrica, área en la cual la endoscopia flexible ha tenido gran desarrollo e importancia, ya que ésta será tratada en un capítulo exclusivo.
Tratamientos actuales
Infortunadamente las empresas desarrolladoras de nuevas técnicas y aditamentos endoscópicos para el tratamiento de la obesidad no han corrido con suerte y la mayoría ha fracasado en el desarrollo de tales implementos. Esto no ha detenido la investigación médica y endoscópica, que está convencida de que en el futuro próximo contaremos con un tratamiento endoscópico efectivo para el tratamiento definitivo de la obesidad. A la fecha los beneficios solo han sido eficaces de manera temporal o como auxiliares o complementarios de la cirugía endoscópica. A continuación se describen brevemente todos estos tratamientos, su estado actual y los avances e información presentada sobre cada uno de ellos en DDW 2012.
Balón intragástrico
El balón intragástrico continúa sin aprobación por la Administración de Fármacos y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos de América (EUA), por lo que la poca información presentada se relaciona con trabajos realizados en otros países, principalmente de Europa y América Latina.
Los resultados presentados coinciden en que éste es un tratamiento efectivo, temporal, con ciertas complicaciones y que idealmente debe reservarse para pacientes en un programa de preparación para recibir un tratamiento definitivo como una cirugía bariátrica. Otros trabajos han demostrado la efectividad del balón intragástrico en pacientes con alteración del funcionamiento hepático y resistencia a la insulina.3
Uno de los grandes avances que se presentaron correspondió al área comercial, en donde se expuso un nuevo modelo de balón "ajustable" (Spatz Medical, Jericho NY, EUA) que permite regular la cantidad de líquido contenida en el balón durante su permanencia en la cámara gástrica, el uso más prolongado del mismo y la posibilidad de agregar más líquido una vez que ha desaparecido el efecto del balón.
Equipos de sutura endoscópica
Los equipos para sutura endoscópica que pretenden o logran suturar todas las capas del estómago han estado en el mercado durante algún tiempo. Se presentaron avances por parte de dos fabricantes: Endogastric Solutions (Redwood City CA, EUA) abandonó el procedimiento de estomafix para la obesidad y solo está promocionando el TIF con EsophyX para un procedimiento antirreflujo totalmente endoscópico, mientras que Apollo Endosurgery Inc (Austin TX, EUA) ha desarrollado un nuevo concepto de "cirugía flexible" que permite la realización de procedimientos endoscópicos más avanzados y está ofreciendo opciones para la obesidad mórbida, aunque sus resultados son muy escasos y con seguimiento a corto plazo. De ninguno de sus equipos se presentó trabajo alguno durante DDW 2012 y los resultados siguen siendo controversiales.
Accesorios endoscópicos que recubren el duodeno
Los accesorios endoscópicos que recubren el duodeno y parte del yeyuno con la finalidad de lograr una disminución en la absorción de los alimentos y nutrientes en su recorrido proximal por el tubo digestivo, han tenido buenos resultados temporales a pesar de las complicaciones asociadas con sus mecanismos de fijación tanto en esófago como en duodeno.4 Las complicaciones por su permanencia y por la dificultad durante su retiro han restringido su uso y durante DDW 2012 no se presentó ningún trabajo relacionado con estos accesorios; la impresión general es que están en desuso.
Otras modalidades
Se presentaron diversos trabajos sobre los efectos de la estimulación vagal y la respuesta neurohormonal intestinal. Se trata de trabajos realizados en modelos animales, cuyos resultados no han sido aplicados al ser humano.
Conclusiones
Infortunadamente todas las compañías que se han aventurado en la creación de algún procedimiento o aditamento endoscópico para el tratamiento de la obesidad han sucumbido a raíz de los malos resultados, efectos temporales, altos costos, complicaciones y falta de aceptación por la comunidad médica endoscópica.
Una de las dificultades principales para el desarrollo de estos aditamentos es que sus resultados siempre serán evaluados y comparados con los excelentes desenlaces de la cirugía bariátrica y metabólica, por lo que el futuro de su desarrollo es incierto. El único procedimiento que ha pasado la prueba del tiempo es el balón intragástrico con las modificaciones que ha sufrido y la posibilidad de ajustarlo, siendo la única indicación aparentemente vigente su uso preoperatorio en pacientes súper obesos que están preparándose para someterse a una cirugía bariátrica o de otra índole.
Aun así, el desarrollo continúa en diferentes direcciones y el concepto general es que en un futuro se dispondrá de algún procedimiento efectivo para el tratamiento de la obesidad mórbida. Por el momento, los grandes desarrollos y avances endoscópicos están orientados al manejo de las complicaciones de la cirugía bariátrica.
Correspondencia:
Gregorio V. Gelati 33-101
San Miguel Chapultepec,
México DF 11850.
Tels. 5516 1401 y 5272 3632.
Correo electrónico:cosiomd@yahoo.com
Referencias
1. Brolin RE. Update: NIH consensus conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Nutrition 1996;12:403-4.
2. Gastout CJ, Rajan E. Endoscopic treatments for obesity: past, present and future. Gastroenterol Clin North Am 2005;34(1):143-50.
3. Ricci G, Bersani G, Rossi A, et al. Bariatric therapy with intragastric balloon improves liver dysfunction and insulin resistance in obese patients. Obes Surg 2008; 18; 1438-42.
4. Gersin K, Keller J, Simms C, et al. Duodenal—jejunal bypass sleeve: a totally endoscopic device for the treatment of morbid obesity. Surg Innov 2007;14(4):275-278.
Manejo endoscópico de complicaciones de cirugía bariátrica
José de Jesús Herrera Esquivel
Hospital General Manuel Gea González.
Introducción
Durante los últimos años, la incidencia de obesidad en la población occidental ha aumentado significativamente, lo que ha generado un verdadero problema de salud pública en países desarrollados. La morbimortalidad del paciente obeso es directamente proporcional al peso y la condición tiene implicaciones económicas y sociales relacionadas con una deficiente calidad de vida; además, genera incapacidad y mortalidad prematuras. La obesidad, una enfermedad crónica que afecta a pacientes de diferentes grupos de edad, es reconocida como una epidemia global y principal causa de morbimortalidad. Su prevalencia en Estados Unidos de América (EUA) es cada vez mayor y excede de 30% en la población de ambos sexos y grupos de edad. La cirugía bariátrica se considera un método efectivo y duradero para perder peso. Con el aumento en la incidencia de obesidad, el número de procedimientos quirúrgicos bariátricos realizados se eleva progresivamente; esto inevitablemente conlleva un incremento en la incidencia de complicaciones y síntomas relacionados con tales procedimientos.1-4
Epidemiología
El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor de riesgo de defunción en el mundo. Cada año fallecen como consecuencia de ambos por lo menos 2.8 millones de personas adultas.
Entre 2007 y 2008 la prevalencia de obesidad en adultos alcanzó 32.2% en hombres y 35.5% en mujeres. El incremento en la prevalencia de obesidad previamente observado no parece seguir el mismo patrón de los últimos 10 años, particularmente en mujeres y posiblemente en hombres.
En 2008 la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que 1 400 millones de adultos mayores de 20 años tenían sobrepeso, de los cuales más de 200 millones de hombres y alrededor de 300 millones de mujeres ya eran obesos. En general, una de cada 10 personas de la población adulta mundial es obesa.1-4
Cirugía bariátrica
Las opciones de tratamiento disponibles para la obesidad incluyen dieta, ejercicio, terapia farmacológica y cirugía. La mayor disminución de peso se logra a través de procedimientos quirúrgicos, pérdida ponderal que ha mostrado reducir las condiciones comórbidas asociadas con la obesidad.
A lo largo de la historia se han descrito múltiples procedimientos quirúrgicos bariátricos. Esta cirugía empezó a desarrollarse como técnica para perder peso en 1954. Los dos principios quirúrgicos en este tipo de procedimientos son el restrictivo y el malabsortivo; algunas técnicas combinan ambos en procedimientos denominados mixtos (restrictivos/malabsortivos). Para el endoscopista es fundamental conocer los cambios anatómicos efectuados en el paciente sometido a cirugía bariátrica por lo que a continuación se mencionan brevemente las técnicas empleadas con mayor frecuencia.4
Bypass gástrico
El bypass gástrico tipo Roux en Y es el procedimiento bariátrico más comúnmente realizado en EUA (Figura 1). Consiste en crear una pequeña bolsa gástrica (normalmente menor de 30 mL) con estómago cardial excluyendo el resto del estómago. La bolsa es anastomosada a un extremo del intestino delgado-yeyuno, con lo que se crea una gastroyeyunostomía con un diámetro de anastomosis (estoma) de 10 a 12 mm. Existe una segunda anastomosis denominada yeyuno-yeyunostomía; ésta se hace a una distancia variable del sitio de gastroyeyunostomía dependiendo del grado de malabsorción que se desee (habitualmente 150 cm).5
Figura 1. Bypass gástrico tipo Roux en Y
Gastroplastia vertical con banda
Se trata de un procedimiento restrictivo. Su uso es cada vez más inusual debido a sus deficientes resultados a largo plazo en la pérdida de peso en comparación con el bypass gastroyeyunal. En este procedimiento se realiza una bolsa reservorio gástrico (pouch) de manera vertical con el estómago cardial. Debe mantenerse un pouch con un volumen estimado en 15 cc. El orificio de salida del mismo comunica con el estómago remanente. Este estoma "gastro-gástrico" es reforzado por una malla de polipropileno o por un anillo de silastic para impedir su dilatación.6
Banda gástrica
La banda gástrica ajustable es un método restrictivo en el que un anillo protésico es colocado alrededor del cuerpo gástrico proximal (adyacente al cardias), con lo que se crea un pequeño reservorio gástrico proximal y gran remanente distal. Este dispositivo es ajustable a través de un puerto colocado de manera subcutánea y comunicado con la banda gástrica para permitir diferentes grados de restricción al paso del alimento.5
Derivación biliopancreática y "switch" duodenal
La derivación biliopancreática comprende menos de 15% de todos los procedimientos bariátricos en EUA; su mecanismo de acción es restrictivo y malabsortivo, técnicamente producto de una gastrectomía distal que condiciona restricción a la ingesta y de una anastomosis tipo Roux en Y con una asa yeyunal larga asociada a un canal alimentario yeyunal corto (50 cm). El switch duodenal es una modificación de esta derivación biliopancreática, de la que difiere en la sustitución de la gastrectomía subtotal por una gastrectomía en manga y la anastomosis del asa yeyunal de manera termino-terminal al duodeno proximal.7
Rol de la endoscopia en el paciente sometido a cirugía bariátrica
La Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica estima que el número de procedimientos bariátricos realizados ha incrementado de 23 000 en 1997 a 63 000 en el año 2002, situación que obliga al endoscopista a conocer los síntomas del aparato digestivo alto y los hallazgos endoscópicos que podrían surgir en el posoperatorio de estos pacientes.
Los síntomas de la población con intervención bariátrica son típicamente vagos y sobrepuestos, lo que hace difícil presumir su origen. Se han realizado investigaciones observacionales basadas en estudios de endoscopia digestiva alta y estudios radiológicos contrastados de tubo digestivo superior intentando establecer diagnósticos precisos que expliquen estos síntomas.8
Las manifestaciones más frecuentes que indican un estudio endoscópico en pacientes sometidos a procedimientos bariátricos son: Dolor abdominal, náusea, vómito, reflujo, disfagia y nuevo auáusea, vómito, refl usea, vómito, reflujo, disfagia y nuevo aumento de peso. Por otro lado, la endoscopia puede indicarse para el tratamiento de complicaciones quirúrgicas como estenosis de la anastomosis (estoma), úlcera marginal o erosión de la banda, entre otros.8,9
Los pacientes con síntomas digestivos altos tras una cirugía de bypass gastroyeyunal tipo Roux en Y tienen como diagnóstico mas frecuente úlceras marginales, estenosis o dehiscencia de la línea de grapas.8-10
Úlceras marginales
Éstas se definen como úlceras de la anastomosis gastroyeyunal y pueden ocurrir hasta en 20% de los pacientes con bypass gástrico, predominantemente del lado intestinal de aquella. La etiología no es clara, pero existen factores asociados conocidos como la acidificación gástrica, la infección por Helicobacter pylori, la orientación y el tamaño del reservorio, periodos de isquemia y tensión de la anastomosis, el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el tabaquismo.11-13
Estenosis del estoma
Ocurre hasta en 20% de los pacientes sintomáticos luego de cirugía de bypass gástrico. Aunque los estudios contrastados pueden ser usados para diagnósticar estenosis del estoma, la endoscopia es el estándar dada su alta sensibilidad y capacidad terapéutica. Los hallazgos asociados son dilatación del reservorio gástrico o presencia de cuerpos extraños que obstruyen el estoma (fitobezoar, alimentos no digeridos). Dada su seguridad y efectividad para tratar estas estenosis estomales, la dilatación endoscópica es el método terapéutico estándar. Puede ser realizada con balón hidrostático, dilatadores guiados como Eder-Puestow, Savary-Guilliard o con técnicas endoscópicas complejas como incisiones radiadas endoscópicas. El diámetro objetivo del estoma es de 10 a 12 mm, con un máximo aproximado de 15 mm. Se recomienda que la dilatación sea gradual en diámetro para reducir el riesgo de perforación. La incidencia de perforación es menor a 3%. Deben evitarse dilataciones mayores ya que se asocian más comúnmente con perforaciones, vaciamiento acelerado (dumping) y recuperación ponderal.14-20
Dehiscencia de la línea de grapas de sutura
Esta potencial complicación puede evolucionar a una fístula gastro-gástrica. La frecuencia de presentación varía (1-20% de los casos) dependiendo del tipo de técnica quirúrgica realizada. Las dehiscencias son frecuentemente pequeñas y de fácil revisión; su apariencia endoscópica puede semejar un divertículo. Si la dehiscencia es muy pequeña puede pasar inadvertida por endoscopia, situación en la que son útiles los estudios contrastados del tracto digestivo superior. A diferencia de ésta, las dehiscencias amplias son fácilmente identificables e incluso permiten el paso del endoscopio a través de ellas.
Un escenario grave ante estas dehiscencias es la presencia de sepsis asociada, caso en el que ha de considerarse el drenaje asociado mediante técnicas radiológicas, endoscópicas o quirúrgicas. Si bien la experiencia con cierre endoscópico es limitada, se han utilizado técnicas combinadas de sutura endoscópica, aplicación de hemoclips, argón plasma y fibrina, entre otras con resultados satisfactorios en efectividad, eficiencia y seguridad para lograr el cierre del sitio dehiscente. 21-23
Erosión de banda gástrica
Ocurre en 1 a 2% de los pacientes sometidos a banda gástrica ajustable. Las manifestaciones más comunes son disfagia, ganancia ponderal, náusea, dolor, dispepsia, sangrado o vómito, formación de abscesos abdominales o fístulas; un dato clínico de alto índiístulas; un dato clínico de alto índistulas; un dato clínico de alto índice de sospecha es la presencia de infección en el puerto de ajuste de la banda. Una vez documentada esta complicación, el tratamiento consiste en retirar la banda gástrica, situación que en casos seleccionados puede realizarse mediante endoscopia de manera segura y efectiva; es recomendable para esta técnica que al menos 50% de la banda se encuentre en la luz digestiva. La alternativa estándar de retiro es la cirugía convencional abierta o laparoscópica.24,25
Sangrado gastrointestinal
La incidencia en pacientes sometidos a bypass gástrico es < 4%. Puede ocurrir de manera aguda o temprana en el posoperatorio (48 horas siguientes a la cirugía) o ser tardío (posterior a 48 horas). Los sitios más frecuentes de sangrado son la línea de grapas de sutura, el reservorio gástrico o la anastomosis gastroyeyunal. Es importante considerar que el sangrado también puede tener origen en el segmento gástrico excluido. En ambos casos el tratamiento de elección es endoscópico, con razonable seguridad y efectividad; sin embargo, cuando el sangrado tiene origen en el segmento excluido pueden precisarse técnicas endoscópicas mayores como enteroscopia para acceder al sitio de origen, por lo que se ha de tener especial cautela por el riesgo que representa someter a estrés a la anastomosis yeyuno-yeyunal con la técnica de enteroscopia en el periodo posoperatorio temprano. Una alternativa segura será siempre la reintervención temprana con endoscopia intraoperatoria (o laparoscopia-enteroscopia asistida).
El sangrado gastrointestinal tardío es comúnmente causado por úlceras marginales; su manejo puede ser endoscópico mediante intervenciones hemostáticas estándar como inyección, métodos térmicos o mecánicos.26-28
Correspondencia:
Hospital General Dr. Manuel Gea González,
SS,Calzada de Tlalpan 4800,
Colonia Sección XVI,
CP 14080 México
D.F. Tel. 55 4000 3009.
Correo electrónico:josehe_3@yahoo.com
Referencias
1. Caballero B. The global epidemic of obesity: an overview. Epidem Rev 2007;29:1-5.
2. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. JAMA 2010;303:235-241.
3. Katherine M. Prevalence and trends in obesity among US Adults, 1999-2008. JAMA 2012;20:303.
4. Gregory GG. ASGE/ASMBS task force on endoscopic bariatric therapy. A pathway to endoscopic bariatric therapies. GIE 2011;74(5):943-953.
5. Tice et al. Gastric banding or bypass? A systematic review comparing the two most popular bariatric procedures. Am J Medicine 2008;121(10):885-893.
6. Fobi MAL et Al. Prospective comparative evaluation of stapled versus
7. transected silastic ring gastric bypass: 6-year follow-up. Obesity Surgery 2001;11:18-24.
8. Baltasar A. Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch: Technique and initial experience. Obesity Surgery 2002;12:245-8.
9. Subhani M. Endoscopic evaluation of symptomatic patients following bariatric surgery: A literature review. Diagnostic and Therapeutic Endoscopy. 2012:753432.
10. Sundbom M, Nyman R, Hedenstrom H, et al. Investigation of the excluded stomach after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2001;11:25-7.
11. Fobi MA, Chicola K, Lee H. Access to the by passed stomach after gastric by pass. Obes Surg 1998;8:289-95.
12. MacLean LD, Rhode BM, Nohr C, et al. Stomal ulcer after gastric bypass. J Am Coll Surg 1997;185:1-7.
13. Sanyal AJ, Sugerman HJ, Kellum JM, et al. Stomal complications of gastric bypass: incidence and outcome of therapy. Am J Gastroenterol 1992;87:1165-9.
14. Sapala JA, Wood MH, Sapala MA, et al. Marginal ulcer after gastric bypass: a prospective 3-year study of 173 patients. Obes Surg 1998;8:505-16.
15. Pope GD, Goodney PP, Burchard KW, et al. Peptic ulcer/stricture after gastric bypass: a comparison of technique and acid suppression variables. Obes Surg 2002;12:30-3.
16. Schirmer B, Erenoglu C, Miller A. Flexible endoscopy in the management of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2002;12:634-8.
17. Jordan JH, Hocking MP, Rout WR, et al. Marginal ulcer following gastric bypass for morbid obesity. Am Surg 1991;57:286-8.
18. Ahmad J, Martin J, Ikramuddin S, et al. Endoscopic balloon dilation of gastroenteric anastomotic stricture after laparoscopic gastric bypass. Endoscopy 2003;35:725-8.
19. Barba CA, Butensky MS, Lorenzo M, et al. Endoscopic dilation of gastroesophageal anastomosis stricture after gastric bypass. Surg Endosc 2003;17:416.20.
20. Sataloff DM, Lieber CP, Seinige UL. Strictures following gastric stapling for morbid obesity. Results of endoscopic dilatation. Am Surg 1990;56:167-74.
21. Kretzschmar CS, Hamilton JW, Wissler DW, et al. Balloon dilation for the treatment of stomal stenosis complicating gastric surgery for morbid obesity. Surgery 1987;102:443-6.
22. Catalano MF, George S, Thomas M, et al. Weight gain following bariatric surgery secondary to staple line disruption and stomal dilation: endotherapy using sodium morrhuate to induce stomal stenosis prevents need for surgical revision. Gastrointest Endosc 2004;59:AB149.
23. Thompson CC, Carr-Locke DL, Saltzman J, et al. Peroral endoscopic repair of staple-line dehiscence in Roux-en-Y gastric bypass: a less invasive approach. Gastroenterology 2004;126(Suppl 2):A810.
24. Papavramidis ST, Eleftheriadis EE, Papavramidis TS, et al. Endoscopic management of gastrocutaneous fistula after bariatric surgery by using a fibrin sealant. Gastrointest Endosc 2004;59:296-300.
25. Weiss H, Nehoda H, Labeck B, et al. Gastroscopic band removal after intra-gastric migration of adjustable gastric band: a new minimal invasive technique. Obes Surg 2000;10:167-70.
26. Abu-Abeid S, Keidar A, Gavert N, et al. The clinical spectrum of band erosion following laparoscopic gastric banding. Gastroenterol Suppl 2000;232:60-4.
27. Sundbom M, Nyman R, Hedenstrom H, et al. Investigation of the excluded stomach after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg 2001;11:25-7.
28. Moretto M, Mottin CC, Padoin AV, et al. Endoscopic management of bleeding after gastric bypass—a therapeutic alternative. Obes Surg 2004;14:706.