Pancreatitis aguda recurrente idiopática
Mario C. Peláez-Luna
Profesor Asociado de Medicina, Facultad de Medicina - Unidad de Medicina Experimental, Laboratorio HIPAM - UNAM.
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio del páncreas, caracterizado por diversos grados de inflamación local y sistémica. Las principales causas son litiasis biliar y alcoholismo intenso; sin embargo, hasta en 15% de los pacientes no es posible precisar la etiología. Estos casos se clasifican como PA idiopática.1 Se espera que al establecer la causa de la PA, se ofrezca tratamiento específico oportuno y disminuya así el riesgo de desarrollar un nuevo episodio inflamatorio.
La proporción de PA recidivante (PAR) varía dependiendo de la causa. Al analizar los casos de PAR, aproximadamente 75% corresponden a un segundo episodio, 20% a un tercero y el resto a cuatro o más eventos de PA.2,3
Se ha observado en poblaciones seleccionadas que la recidiva de un episodio de PA idiopática recurrente (PAIR) ocurre hasta en 3% de los pacientes durante los tres años posteriores al primer evento.4 El reto del clínico es la búsqueda sistemática de la etiología de la PA. Ante un paciente con diagnóstico certero de PA es recomendable investigar la causa mediante: 1) Historia clínica cuidadosa con énfasis en antecedentes familiares y personales asociados al desarrollo de PA, 2) exámenes de laboratorio y gabinete considerados rutinarios durante el evento agudo (pruebas de función hepática, ultrasonido de vías biliares) y tras la resolución del cuadro (calcio sérico, perfil de lípidos, nuevo ultrasonido, tomografía computarizada [TC] con protocolo pancreático y/o colangiopancreato-resonancia magnética [CPRM]).5,6
Ante un paciente con PAIR, se repite el protocolo antes descrito, buscando intencionadamente antecedentes o patologías que permitan establecer o sospechar: 1) Pancreatitis familiar, 2) neoplasias pancreáticas, 3) ingesta de alcohol, tóxicos o medicamentos, 4) enfermedades autoinmunes, 5) infecciones (parotiditis, coxackie B, etc.), 6) antecedentes de traumatismo abdominal.7,8
Esta revisión puede detectar un factor causal pasado por alto o negado en el evento previo. Además de un interrogatorio dirigido y detallado, es recomendable realizar nuevos estudios de imagen como TC y/o CPRM que pueden evidenciar la presencia de pancreatitis crónica (calcificaciones, alteraciones ductales y parenquimatosas), neoplasias (lesiones quísticas, tumores sólidos), lesiones o anomalías ductales. Si después de esta evaluación continúa sin establecerse la etiología de la PA, se deben realizar otros estudios más complicados y menos accesibles (ultrasonido endoscópico [USE], pruebas genéticas, CPRM con estimulación con secretina, manometría del esfínter de Oddi, pruebas directas de función pancreática).
Las razones por las que se lleva a cabo una evaluación más extensa con este tipo de exámenes son la posibilidad de que exista una enfermedad subyacente que predisponga a mayores ataques que podrían prevenirse con tratamiento adecuado (en sujetos con enfermedad biliar no diagnosticada, la posibilidad de recurrencia de PA alcanza 67%, similar a lo que se ha observado con otros trastornos funcionales o anatómicos pancreatobiliares) y de que los eventos de PA sean ocasionados por alguna neoplasia.
El orden a continuar en el estudio de PAIR con USE, CPRM o incluso CPRE puede ser discutido bajo diversos argumentos. Cada examen tiene ventajas, desventajas y limitaciones particulares y más que ser excluyentes, se deben considerar complementarios; cada uno puede aportar datos definitivos que suspendan la investigación o bien orientar a la realización de otros estudios.
Una forma de elegir los exámenes y técnicas a utilizar se basa en la edad de los pacientes. Según un estudio, 21% de los sujetos entre 40 y 60 años y 25% de los mayores de 60 años tuvieron un proceso neoplásico como causa de la PA, a diferencia de aquellos menores de 40 en quienes las neoplasias fueron responsables de solo 3% de los eventos de inflamación pancreática. En un estudio de 1 241 casos de PAIR, la incidencia de neoplasias y condiciones premalignas como causa fue menor a 5%. Se demostró que la incidencia de lesiones premalignas incrementaba con la edad (1.3% en menores de 40 años y 13% en mayores de 70).9
Estos estudios demuestran la baja incidencia de eventos neoplásicos en sujetos jóvenes, quienes se pueden beneficiar de una evaluación escalonada, aunque esto se debe individualizar en cada población y sus particulares factores de riesgo.
Tras una evaluación clínica y paraclínica básica no invasiva como la discutida anteriormente, en muchos centros alrededor del mundo se recomienda la utilización de USE y/o CPRM. Si estos son negativos, los pacientes pueden no requerir mayor intervención y han de considerarse otras causas (genéticas, autoinmunes, etc.). Por otra parte en aquellos con resultados no concluyentes y otras pruebas negativas, podría considerarse la realización de CPRE (con la finalidad de realizar manometría del esfínter de Oddi y microscopia de aspirado biliar) o USE intraductal.
Estas técnicas pueden evidenciar microlitiasis, disfunción del esfínter de Oddi, alteraciones anatómicas como páncreas divisum (cuya relación con PA es aún controversial), coledococeles, entre otros.
En resumen, la PAIR es un reto diagnóstico. Aun cuando la CPRE demostró en algún momento la capacidad de descubrir la etiología hasta en 70% de las PA, ésta ha sido reemplazada por técnicas menos invasivas, con menos complicaciones e igual o mayor precisión diagnóstica.
El USE y la CPRM son piedras angulares en la evaluación de la PAIR toda vez que la evaluación básica sea negativa. Con base en los hallazgos de estas técnicas se debe dirigir el tratamiento.10
La CPRE se limita a un papel terapéutico y posiblemente diagnóstico (manometría de esfínter de Oddi) solo si el USE, la CPRM, la microscopia biliar, los estudios genéticos y la búsqueda de autoinmunidad han sido negativos.
No existe un algoritmo diagnóstico ideal, por lo que cada caso debe individualizarse de acuerdo a riesgos y antecedentes familiares y personales así como a la tecnología disponible. Se debe recordar que la mejor oportunidad de llegar a un diagnóstico se tendrá en centros especializados y experimentados en el manejo de estos pacientes.
Correspondencia:
Dr. Balmis
148 Colonia Doctores
México D.F CP 06726.
Correo electrónico:mariopl@prodigy.net.mx
Referencias
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Patología pancreática intraductal. Litiasis y neoplasia
Félix Ignacio Téllez-Ávila
Médico adscrito, Departamento de Endoscopia, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán
Resumen
Desde el inicio de su uso para la evaluación de la patología digestiva, el ultrasonido endoscópico (USE) ha demostrado ser una herramienta sumamente útil. En la actualidad el USE radial tiende a desaparecer para dar paso al USE linear que ofrece la ventaja de tomar muestras de tejido para análisis histopatológico y representa el primer paso para medidas terapéuticas. En los próximos años, el desarrollo de nuevos accesorios para procedimientos terapéuticos permitirá ampliar el papel del USE en el tratamiento de patología pancreática. Este año el foco de investigación se centró en las nuevas tecnologías de elastografía, ultrasonido con contraste armónico y endomicroscopia confocal.
Palabras clave: Ultrasonido endoscópico, elastografía, contraste armónico, endomicroscopia confocal.
Abstract
Since the use of endoscopic ultrasound (EUS) for evaluating gastrointestinal pathology was begun, it has proved be an extremely useful tool. At present, there is a trend of radial EUS to disappear. Linear EUS offers the advantage of taking tissue samples for histopathological analysis and represents the first step for therapeutic measures. In coming years, the development of new accessories for therapeutic procedures will continue to expand the role of EUS in the treatment of pancreatic disease. This year the main focus of EUS research was placed on new technologies such as aselastography, contrast-enhanced EUS, and confocal endomicroscopy.
Keywords: Endoscopic ultrasound; elastography; contrast-enhanced; endomicroscopy.
Diagnóstico del cáncer de páncreas
¿Ultrasonido radial vs. linear para detección de lesiones pancreáticas?
El uso del USE linear es preferido por la mayoría de los ultrasonografistas por la ventaja de obtener tejido para estudio histopatológico. Sin embargo, no existe un ensayo que respalde esto en relación con el rendimiento para detectar lesiones. En el estudio de Shin y colaboradores1 se evaluó el número de lesiones detectadas, inicialmente pasadas por alto con el equipo linear o radial. Se realizaron ambas técnicas en 224 pacientes, quienes fueron distribuidos en forma aleatoria para determinar qué técnica se realizaba primero. Se observó que en 16 pacientes (7.1%) se omitieron le-. Se observó que en 16 pacientes (7.1%) se omitieron lesiones en el estudio inicial; 11 (9.8%) de estos correspondieron al grupo con ultrasonido radial seguido de ultrasonido linear y cinco (4.5%) al grupo contrario (p = 0.03). Los pacientes en quienes se detectó una lesión en el estudio inicial fueron 109. En el grupo radial/linear se hallaron 73/109 lesiones y en el segundo estudio con US linear otras 39 lesiones. En el grupo contrario (linear/radial) se detectaron 120 lesiones, 99 de ellas con el primer estudio; el US radial como segundo estudio detectó 21 lesiones adicionales. El incremento de la detección de lesiones difirió a favor del US linear (33% vs. 17.5%; p =0.007). De acuerdo a estos resultados se concluyó que el ultrasonido linear detecta un mayor número de lesiones pancreáticas independientemente de la ventaja de la obtención de tejido.
Sonoelastografía para diferenciar entre lesiones malignas y benignas
Un meta-análisis2 de nueve estudios evidenció una sensibilidad de 97.5% (intervalo de confianza [IC ] de 95% = 95-98) y especificidad de 75.6% (IC95% = 68-81) con un área bajo la curva de 0.98. Los autores concluyeron que la sonoelastografía podría ser útil en casos en los que el resultado de las biopsias iniciales no sea concluyente.
Ultrasonido endoscópico con contraste
Un estudio3 evaluó de manera cuantitativa el patrón de vascularidad de lesiones pancreáticas: El adenocarcinoma exhibió hipoperfusión, las pancreatitis autoinmune y crónica mostraron un patrón de isoperfusión mientras que los tumores endocrinos se observaron con un patrón de hiperperfusión. Estos patrones se catalogaron mediante comparación con el tejido pancreático normal adyacente. Por medio de software se determinó que el índice de máxima intensidad de perfusión (entre la lesión evaluada y el tejido normal) fue el criterio más objetivo para realizar la diferenciación entre las lesiones.
Fueron expuestos los resultados sobre la diferenciación de lesiones seudotumorales en pacientes con pancreatitis crónica y cáncer de páncreas.4 En los primeros, los seudotumores muestran una apariencia hipervascular en la fase arterial temprana mientras que, una vez más, se evidenció la naturaleza hipovascular de los adenocarcinomas pancreáticos.
Factibilidad de endomicroscopia confocal guiada por USE en lesiones quísticas del páncreas
Se estudiaron lesiones quísticas del páncreas en 67 pacientes. En 58 casos se logró el procedimiento; en 3% de ellos se presentó pancreatitis como complicación asociada al mismo.5
Biopsia por aspiración con aguja fina guiada por USE
Impacto de repetir la BAAF. En un estudio realizado en un centro de tercer nivel6 se encontró un impacto clínico en 80% (40/50) de los pacientes sometidos a repetición de la biopsia por aspiración con aguja fina guiada por USE (BAAF/USE) por médicos expertos para obtener un diagnóstico que había sido omitido en la biopsia inicial. En un segundo estudio (éste retrospectivo) el mismo grupo de médicos que había realizado la primera toma evaluó la segunda biopsia.7 Nuevamente se incrementó el número de diagnósticos (36%). La diferencia podría corresponder a que en el primero el procedimiento fue efectuado en un centro de tercer nivel por ultrasonografistas expertos. De cualquier forma los resultados son congruentes en relación con la utilidad de repetir la BAAF/ USE en pacientes en quienes la primera biopsia no es concluyente.
Uso de aguja Procore. En un estudio se compararon las biopsias obtenidas en 203 pacientes con agujas Procore calibre 22G y 19G vs. agujas estándar.8 Con las agujas Procore se realizó un único pase mientras que con las agujas estándar se realizaron entre dos y cuatro pases. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos negativo y positivo para las agujas Procore fueron de 92.5%, 100%, 70.5% y 100% respectivamente. Los valores correspondientes a las agujas estándar fueron 74.5%, 100%, 45% y 100%. El rendimiento global de las agujas Procore fue significativamente superior al de las agujas estándar (93.7% vs. 79.7%; p = 0.003). Un estudio prospectivo más pequeño (solo 28 pacientes) no encontró diferencias entre las agujas Procore y estándar calibre 22G.9
Probablemente la falta de significación obedeció al número de pacientes incluidos.
Tratamiento
Radiofrecuencia del páncreas guiado por USE
En cinco animales de experimentación se llevó a cabo un estudio piloto para evaluar factibilidad y seguridad en relación con la radiofrecuencia de páncreas guiada por USE,10 siendo el procedimiento bien tolerado en todos los casos. Aunque técnicamente éste es factible, se requieren más estudios para lograr la dosis óptima de corriente que debe usarse para evitar complicaciones.
Ablación con láser guiada por USE en tejido pancreático
Se realizó en modelos animales de experimentación (seis cerdos) un estudio de factibilidad.11 La coagulación con láser fue posible en todos los casos y todos los cerdos permanecieron vivos tras un mes de seguimiento. No existieron datos clínicos de pancreatitis y los estudios de laboratorio fueron normales. No se informaron complicaciones.
Otro estudio12 realizado ex vivo en tejido pancreático de 60 modelos animales demostró que con una corriente de salida de 10V se logra un buen efecto en relación con el volumen de ablación y menor efecto deletéreo en tejido pancreático adyacente.
Litiasis pancreática
En un meta-análisis con técnicas Bayesianas13 se evidenció que el desempeño del USE para la detección de pancreatitis crónica con cambios mínimos es bueno comparado con el ideal estándar utilizado en los diferentes estudios.
Se reportó un estudio comparativo del desempeño diagnóstico del USE, resonancia magnética (IRM) y tomografía computarizada (TC) con cortes para páncreas para la detección de litiasis del conducto pancreático principal.14 El resultado por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) fue el ideal estándar. De acuerdo con los resultados, las tres diferentes modalidades mostraron un buen desempeño sin diferencias estadísticas significativas entre ellas; sin embargo, en relación con la precisión ninguna tuvo un rendimiento superior a 90% por lo cual en caso de firme sospecha de litiasis en conducto pancreático, independientemente del resultado de otros estudios, se recomienda someter a los pacientes a CPRE.
En un estudio sobre el grado de acuerdo interobservadores15 con respecto a los criterios convencionales por USE vs. los criterios de Rosemont para el diagnóstico de pancreatitis crónica, se encontró que la concordancia fue buena para diagnosticar quistes, dilatación del conducto pancreático principal y lobularidad. En el caso de focos hiperecoicos, líneas hiperecoicas, hiperecogenicidad de las paredes del conducto y diagnóstico final, ésta fue solo moderada. El peor grado de acuerdo fue para diagnosticar lobularidad en imagen de panal de abeja. Este último dato es muy importante ya que los criterios de Rosemont le conceden un gran peso.
Se reportaron los resultados de un estudio comparativo de USE vs. IRM con secretina para el diagnóstico etiológico en pacientes con pancreatitis aguda recurrente.16 No se hallaron diferencias significativas en los rendimientos diagnósticos aunque el USE mostró una ligera superioridad para detectar litiasis, la causa más frecuente en estos casos, así como la ventaja de obtener muestras de tejido.
En la evaluación de los pacientes con pancreatitis crónica y presencia de una tumoración sin diagnóstico definitivo de cáncer se realizó un estudio sobre las pautas de seguimiento durante cinco años.17 Se encontró que 16 (13%) de 125 pacientes se diagnosticaron con cáncer, de los cuales 11 (69%) tuvieron metástasis al momento del diagnóstico. Todos los pacientes fueron diagnosticados con cáncer en una media de 4.2 meses de seguimiento tras el USE basal. Por lo anterior, los autores mencionan que en pacientes con pancreatitis crónica y una imagen que sugiere cáncer, el seguimiento actualmente establecido de un nuevo estudio tres a seis meses después del procedimiento inicial no es óptimo.
Correspondencia:
Departamento de Endoscopia, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Vasco de Quiroga 15, Sección XVI
Tlalpan, CP 14000.
Tel. 54870900, Ext. 2150.
Correo electrónico: felixtelleza@gmail.com
Referencias
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Abordaje diagnóstico y terapéutico de las complicaciones de la pancreatitis aguda
Miguel Ángel Ramírez-Luna
Gastroenterología y Endoscopia Terapéutica, Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
En la pasada Semana Americana de Enfermedades Digestivas (DDW) se presentaron varios trabajos, algunos en forma oral y otros en cartel, acerca del tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis aguda, de los cuales destacan los descritos a continuación.
El primero, realizado por Kumar y colaboradores corresponde a necrosectomía endoscópica directa (NE) contra drenaje percutáneo con catéter (DP) para el tratamiento de la necrosis pancreática sin pared.1 Se efectuó una revisión retrospectiva de los enfermos que requirieron drenaje de necrosis pancreática sintomática en un hospital de referencia de tercer nivel. Se excluyeron aquellos con seudoquistes pancreáticos o con un seguimiento menor a seis meses. Se definió como éxito clínico a la resolución de los síntomas sin necesidad de intervención adicional. Los enfermos fueron evaluados con una tomografía computarizada (TC) cinco días antes del drenaje. Se incluyeron 19 enfermos en el brazo DE y 21 en el brazo DP; no hubo entre los grupos diferencias significativas en las características demográficas basales ni en la severidad de la enfermedad evaluada mediante APACHE II y el índice de comorbilidad de Charlson. Los resultados se muestran en la Tabla 1.
Los autores concluyen que el DE se asocia a una reducción significativa en la necesidad de drenaje quirúrgico comparado con el DP. Las complicaciones y la recurrencia de las colecciones fueron similares en ambos grupos. El DE debe ser considerado el tratamiento de primera intención en este grupo de enfermos.
El siguiente trabajo de interés tiene por título Necrosectomía endoscópica (NE) comparada con la necrosectomía quirúrgica (NQ) para el tratamiento de la necrosis pancreática sin pared.2 En un estudio comparativo de los gastos en cuidados para la salud, Kumar y colaboradores realizaron una revisión retrospectiva de los expedientes clínicos de quienes requirieron drenaje de una colección peripancreática sintomática con necrosis en un hospital de tercer nivel. Se excluyeron enfermos con seudoquistes pancreáticos o con un seguimiento menor a seis meses. Los resultados primarios fueron costos y los secundarios éxito clínico y estancia hospitalaria. El éxito clínico se definió como la ausencia de síntomas sin necesidad de una intervención adicional. Se realizó una TC cinco días antes del drenaje en todos los casos. Se evaluaron los costos a partir del procedimiento realizado y los gastos médicos se calcularon de acuerdo a Medicare 2010 para Boston Metropolitano. Se incluyeron también los gastos generados por las secuelas de la NE o las hernias de pared secundarias a la NQ. Se incluyeron 19 enfermos por grupo. No hubo entre los grupos diferencias significativas en las características demográficas basales ni en la severidad de la enfermedad evaluada por APACHE II o el índice de comorbilidad de Charlson. Los resultados se muestran en la Tabla 2.
Los autores concluyen que los enfermos sometidos a DE tienen estancias intrahospitalarias más cortas y generan menos gastos por honorarios profesionales que aquellos tratados mediante DQ.
El tercer artículo que amerita ser comentado corresponde a un meta-análisis realizado por Kumar y colaboradores sobre necrosectomía endoscópica directa para necrosis pancreática sin pared. El objetivo del estudio era evaluar la literatura médica para establecer el porcentaje de resolución no quirúrgica de colecciones con necrosis sin pared accesibles a drenaje endoscópico después de DE completo.3 Se realizó una revisión en Pubmed, OVID y Em-base que abarcó todos los estudios hasta octubre de 2011, incluyéndose únicamente aquellos que tuvieron por objetivo primario la realización de DE. Se excluyeron del análisis los estudios con menos de cinco enfermos y aquellos con enfermos incluidos en reportes subsecuentes. Dos investigadores analizaron los ensayos sobre el tema tanto en texto completo como en resumen. Nueve estudios reunieron los criterios de inclusión con 276 enfermos. La heterogeneidad de los mismos mediante Cochran Q mostró un valor p de 0.325 sugiriendo que los estudios pueden ser combinados y no se encontraron sesgos significativos. Los resultados se muestran en la Tabla 3.
Según los autores, el meta-análisis sugiere que el drenaje endoscópico de colecciones pancreáticas con necrosis y sin pared es efectivo; el porcentaje de resolución clínica es alto y el perfil de seguridad aceptable.
Correspondencia:
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Vasco de Quiroga No. 15 Colonia sección XVI,
Delegación Tlalpan México D.F.
Tel. 5487 0900, Ext. 2150.
Correo electrónico:mangelramirez@yahoo.com
Referencias
1. Kumar N, Spofford IS, Conwell D, et al. Direct endoscopic necrosectomy versus percutaneous catheter drainage for management of walled-off pancreatic necrosis: A retrospective cohort Study. DDW 2012. San Diego, CA, Su1394.
2. Kumar N, Spofford IS, Thompson CC. Endoscopic versus surgical necrosectomy for management of walled-off pancreatic necrosis: A health care utilization comparison. DDW 2012. San Diego, CA, A 248.
3. Kumar N, Conwell D, Thompson CC. Direct endoscopic necrosectomy for walled-off pancreatic necrosis: A meta-analysis. DDW 2012. San Diego, CA, Tu1554.
Ultrasonido endoscópico. Endoterapia guiada por ultrasonido
José Guillermo de la Mora-Levy
Endoscopia gastrointestinal
Correspondencia:
Servicio de Endoscopia, Instituto Nacional de Cancerología,
Av. San Fernando 22, Col. Toriello Guerra,
Del. Tlalpan, CP 11000.
Correo electrónico: guillermodelamora@yahoo.com
Drenajes bilio-digestivos guiados por ultrasonido endoscópico
Este año se llevó a cabo la segunda reunión del Consorcio para el estudio de los drenajes bilio-pancreático-digestivos guiados por ultrasonido endoscópico (USE) y demás procedimientos terapéuticos.
La principal complicación del abordaje transgástrico para una hepático-gastrostomía es la fuga de bilis, que se presenta en 16% de los casos; Giovannini y colaboradores1 muestran una serie de 22 pacientes sometidos al procedimiento, utilizando una nueva prótesis metálica autoexpandible asimétricamente cubierta, con una porción distal no cubierta para detener la prótesis dentro de los conductos intrahepáticos, una porción proximal cubierta y un borde ligeramente mayor que el cuerpo para impedir la fuga de bilis y el desplazamiento de la prótesis, anclándola de esta manera a la pared gástrica. El éxito técnico en la colocación fue de 100% con éxito clínico en 21/22. Se presentaron tres complicaciones, con colangitis temprana (un paciente) y obstrucción tardía (a los seis y 11 meses), casos que se resolvieron con la introducción de una nueva prótesis metálica. En otro estudio prospectivo se comparó la coledocoduodenostomía guiada por USE2 con la derivación biliodigestiva laparoscópica, con colocación de prótesis autoexpandible duodenal o gastroyeyunostomía respectivamente, en caso necesario; los dos procedimientos resultaron igualmente exitosos, aunque el abordaje quirúrgico presentó mayores como una revisión retrospectiva de una serie prospectiva en una única institución3 sobre drenajes guiados por USE llevados a cabo como opción "rutinaria" desde 2002 (10 años), se reportaron 70 casos en más de 7 000 estudios de USE y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), lo que representa aproximadamente 1%. En este grupo se analizaron tipo de técnica, resultados y complicaciones. El éxito para llevar a cabo la colangiografía fue de 97%, sin embargo el éxito funcional para el drenaje fue de 52/70 (74%); la mayor parte de los estudios se efectuó a través de acceso hepático y rendez-vous y en segundo lugar a través del duodeno de manera anterógrada. Se utilizaron prótesis metálicas en 71% de los pacientes y plásticas en 29%, con un porcentaje de complicaciones de 15% (11/70) aunque solo tres de los casos requirieron reintervención. Otro estudio de una sola institución4 comparó en forma retrospectiva el éxito y las complicaciones, así como costo de los drenajes guiados por USE contra el drenaje percutáneo tradicional en 44 pacientes (21 vs. 24, uno de USE cruzó al brazo de percutáneo); en ambos grupos se usaron prótesis plásticas 10 Fr o metálicas, correspondiendo 68% del grupo de USE a coledocoduodenostomías. En el grupo percutáneo, 54% debieron permanecer con drenaje externo ya que no fue posible internalizar la prótesis, mientras que en el grupo endoscópico todos tuvieron drenaje interno exitoso, salvo un paciente en quien también falló la vía percutánea y falleció por sepsis. Se presentaron respectivamente 25% y 50% de complicaciones (p < 0.05), aunque sólo una y cuatro fueron severas. Los autores concluyeron que la vía endoscópica resultó significativamente mejor. Un grupo coreano5 demostró en 15 pacientes que las prótesis metálicas autoexpandibles completamente cubiertas, son muy efectivas en el drenaje tipo coledocoduodenostomía; el éxito técnico fue de 13/15 en tanto que el éxito clínico (desaparición de la ictericia) fue de 100% (13/13). Se presentaron tres casos de migración de la prótesis, que se resolvieron fácilmente con la colocación de otra prótesis ya que la fístula permanece. En otra serie japonesa de 20 casos en los que se colocaron prótesis metálicas primariamente (n = 6) y secundariamente (recambio después de prótesis plástica, n = 14), se reportó una duración del drenaje de hasta 266 días, demostrando la utilidad a largo plazo.6 Por otra parte, se compararon las diversas técnicas para llevar a cabo la fístula transmural en dos instituciones:7 En la primera se utilizó un cuchillo o aguja de precorte, mientras que en la segunda se empleó un cistotomo 6 Fr y/o un balón de dilatación biliar de 4 mm; el abordaje utilizando el precorte resultó significativamente más seguro (RM 0.41), con menos complicaciones aunque éstas fueron diferentes (hematoma vs. neumo o biliperitoneo, respectivamente).
Se reportó también por dos grupos8 una serie de 12 pacientes con colecistitis aguda, no candidatos a cirugía, en quienes se utilizó una prótesis (AXIOS) en forma de "dona", especialmente diseñada para drenar la vesícula, presentada por nosotros hace un par de años. En esta serie la colocación fue exitosa en 11 pacientes y el éxito clínico fue de 100%; el único caso fallido fue porque no fue posible avanzar la guía lo suficiente dentro de la vesícula por la presencia de litos gigantes y facetados. Otra prótesis especialmente diseñada para llevar a cabo colecistoduodenostomías (similar al resorte de una pluma de escribir, aunque corta) reportada previamente, fue presentada en esta ocasión con ligeras modificaciones y mayor seguimiento (hasta seis meses). La colocación fue exitosa en la mayoría aunque la aguja diseñada para crear un orificio en el centro (mientras la isquemia favorece la anastomosis de ambas estructuras) resultó muy poco eficiente (eficacia sólo en 23% de los animales); finalmente se logró demostrar una fístula bien formada y resistente en el largo plazo.9
En video se mostró una técnica para casos de canulación biliar difícil, en los que se localizó el colédoco dilatado y se inyectó azul de metileno, sustancia que permitió la identificación endoscópica del orificio sin necesidad de llevar a cabo procedimientos mucho más complejos, como el paso de una guía (rendez-vous);10 los autores resaltan el hecho de que ninguno de los dos casos presentados tenía patología maligna de base sino coledocolitiasis. Otro video demostró que es posible realizar la punción con una aguja calibre 19 y el paso de una guía aun en vías biliares (colédoco no dilatado).11
En cuanto al abordaje pancreático, una serie de una sola institución prestigiada en manejo de enfermedades del páncreas,12 demostró que sólo en menos de 50% de los casos fue posible pasar una guía a través del conducto pancreático a duodeno o yeyuno (en casos post-pancreatectomía); el diámetro del conducto no pare-ció influenciar el porcentaje de éxito del procedimiento. Por este motivo, los autores concluyen que, aunque útil, el procedimiento aplicado al conducto pancreático es considerablemente más difícil y en general, menos exitoso que en la vía biliar.
Se presentó una nueva aguja para colocar múltiples marcadores ("fiducials") para radioterapia en un modelo porcino;13 la aguja viene precargada con cuatro marcadores por lo que no es necesario sacarla cada vez para "cargar" un nuevo marcador. Los autores encontraron que resultó muy efectiva tanto en posición "corta" como "larga" del ecoendoscopio y acortó de manera muy importante el tiempo de colocación (aunque en ausencia de grupo control).
Varios trabajos se enfocaron en la revisión del drenaje de colecciones pancreáticas, llegando a conclusiones similares. En el primero de ellos14 se analizaron retrospectivamente 108 casos, de los cuales 31% fueron sometidos a necrosectomía; el éxito global fue de 81% necesitando reintervención aproximadamente una tercera parte y experimentando complicaciones el 20%. En el segundo15 se incluyeron 401 pacientes a partir de 11 estudios considerados metodológicamente satisfactorios; 54% de los casos tenían necrosis infectada, se requirieron en promedio 4.6 procedimientos por paciente, el éxito fue de 82% y se presentaron complicaciones en 44% con fallecimiento de 6%. Los autores concluyen que aunque el tratamiento parece promisorio, cada caso debe ser analizado en forma individual. El tercer estudio relevante es un meta-análisis16 que encuentra un éxito de 85.7% (80.8 - 90.5%) y complicaciones en 21.9% (20.5 - 23.4%).
Una serie retrospectiva de la India16 que incluyó 66 pacientes (48% con necrosis), mostró resultados más a tono con la segunda revisión, con éxito final en aproximadamente 65% de los pacientes y complicaciones en la tercera parte (la más frecuente, agravamiento de la infección-sepsis), la mayoría de las cuales exigió cirugía. Los autores también hallaron que las complicaciones fueron más frecuentes cuando más de 50% de la cavidad tenía material sólido. En relación precisamente con esto, un estudio17 reportó que las colecciones peripancreáticas con mayor riesgo de complicaciones (principalmente infección) son aquellas con mayor porcentaje de líquido y sugieren que deben ser vigiladas muy estrechamente para intervenir lo antes posible.
Dos estudios18,19 describen el uso de un instrumento para drenaje de colecciones peripancreáticas que había sido presentado antes, pero ahora en series mayores. El instrumento (NAVIX) permite la punción, dilatación y colocación de dos guías a un tiempo, para posteriormente colocar dos prótesis hacia la colección. El segundo estudio19 demostró que el procedimiento de drenaje usando este instrumento resultó significativamente más rápido que la manera "tradicional", utilizando USE. Dos ensayos más sobresalen en esta área; en el primero se estudia si la irrigación continua con solución salina a través de un drenaje naso-quístico es más exitoso que el drenaje solo;20 los resultados muestran que las dos técnicas son muy semejantes y aunque los números crudos sugieren la superioridad de la irrigación, la estadística no muestra diferencias significativas. El segundo estudio compara el drenaje de colecciones utilizando prótesis plásticas vs. prótesis metálicas autoexpandibles;21 los autores encuentran que no existe diferencia significativa en la mayoría de las variables estudiadas, salvo el tiempo requerido para el drenaje exitoso, siendo significativamente mejor con las prótesis autoexpandibles.
Dos técnicas nuevas guiadas por USE presentadas son importantes de mencionar; la primera se expuso como caso clínico en video, con la formación de una uretero-sigmoidostomía guiada por USE en una paciente con un gran tumor pélvico en quien no fue posible colocar una prótesis ureteral por vía transvesical.22 El mismo autor presenta una serie prospectiva y comparativa de nefrostomía por vía percutánea (n = 9) y transgástrica (n = 10) usando USE23 en pacientes con cáncer vesical avanzado; el éxito fue de 7/9 vs. 9/10 con complicaciones en 4/9 y 1/10, respectivamente (p < 0.05). Los costos fueron también menores por la vía endoscópica, aunque la sobrevida fue similar. Se describió igualmente la localización del plexo hipogástrico superior para la realización de bloqueo o neurólisis en pacientes con dolor pélvico por cáncer, de la misma manera como se identifican los ganglios neurales del plexo celíaco.24
Se reportaron al fin, los resultados de un estudio multicéntrico español de varios años de duración25 (seguimientos de hasta 76 meses) sobre el tratamiento de las várices gástricas guiado por USE, comparando dos técnicas: La inyección de cianoacrilato y la colocación de "coils". Aunque la segunda resultó más efectiva, sólo pudo llevarse a cabo en 37% de los casos. El éxito inicial fue de 97%. Aunque en 26% de los pacientes tratados con cianoacrilato se presentaron complicaciones graves (como embolismo pulmonar), esta técnica resultó siempre más fácil que la colocación de "coils". En contraste, se requirieron menos procedimientos para la erradicación utilizando estos últimos que cianoacrilato.
Referencias
1. Giovannini M, Pesenti C, Bories, et al. EUS-guided hepatic-gastrostomy using a new design partially covered stent (GIOBOR stent). Gastrointest Endosc 2012;4S:Tu1542.
2. Artifon E, Silva R, Guota K, et al. EUS - guided choledochoduodenostomy versus surgical drainage in patients with unresectable distal malignant biliary obstruction: a randomized prospective trial. Gastrointest Endosc 2012;4S:AB162.
3. Meyer F, Fueldner F, Will U, et al. EUS-guided translumenal cholangio drainage (EUCD). Spectrum of indications, various access sites, technical & clinical success as well as mid-term follow-up in a large ongoing systematic prospective observational study (n=70) reflecting daily practice. Gastrointest Endosc 2012;4S:AB207.
4. Bapaye A, Aher A. Comparison of endoscopic ultrasonography-guided biliarydrainage (EUS-BD) and percutaneous transhepatic internal biliary stenting (PTBD-S) in patients with malignant biliary obstruction and failed ERCP due to an inaccessible papilla. Gastrointest Endosc 2012;4S:AB438.
5. Song TJ, Lee SS, Jang J, et al. The long-term outcomes of EUS-guided choledochoduodenostomy with fully covered self-expandable metallic stents for patients with malignant distal biliary obstructions who failed ERCP. Gastrointest Endosc 2012;4S:Tu1525.
6. Artifón E, Wang L, Gupta K, et al. Comparison between wire-guided needle-knife and cystotome with balloon dilation for fistula creation during EUS-guided transmural biliary drainage in patients with unresectable malignant distal biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2012;4S:Tu1543.
7. De la Serna C, Itoi T, Pérez-Miranda M, et al. EUS-guided transgastric/transduodenal gallbladder drainage with a novel self-expandable lumen-apposing metal stent. Gastrointest Endosc 2012;4S:AB440.
8. Chang K, Kaji K, Suzuki T, et al. EUS-guided choledocho-duodenostomy (ECD) in the treatment of biliary obstruction using prototype compression coil and twin-headed needle: final pre-clinical results. Gastrointest Endosc 2012;4S:AB182.
9. Perez-Miranda M, Gil-Simon P, De la Serna C, et al. EUS-guided methylene-blue cholangiography. Gastrointest Endosc 2012;4S:Sp819.
10. Attam R, Arain M, Freeman ML. EUS-guided rendezvous for biliary access for bile duct stone in small duct, after outside failed ERCP with post ERCP pancreatitis and perforation. Gastrointest Endosc 2012;4S:VH4.
11. Lutzak G, Kozarek R, Irani S, et al. Outcomes of attempted EUS-guided anterograde access of the pancreatic duct after failed ERCP. Gastrointest Endosc 2012;4S:Tu1536.
12. Draganov P, Chavalitdhamrong M, Wagh MS. Prospective evaluation of a new EUS-guided multi-fiducial delivery system in a live porcine model. Gastrointest Endosc 2012;4S:Sa1514.
13. Kunzli H, Van Oijen MG, Timmer R, et al. EUS-guided drainage is an effective treatment for the majority of symptomatic peripancreatic fluid collections. Gastrointest Endosc 2012;4S:Tu1539.
14. Kumar N, Conwell D, Thompson CC. Direct endoscopic necrosectomy for walled-off pancreatic necrosis: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 2012;4S: AB444.
15. Van Brunschot S, Fockens P, Bakker OJ. Endoscopic transluminal necrosectomy in necrotizing pancreatitis: a systematic review. Gastrointest Endosc 2012;4S:Tu1728
16. Aher A, Bapaye A. Endoscopic ultrasound guided transmural drainage (EUTMD) for walled off pancreatic necrosis (WOPN) - A single center experience of 65 patients. Gastrointest Endosc 2012;4S:Tu1524.
17. Juergensen C, Arlt A, Neser F, et al. Endoscopic ultrasound criteria to predict the need for intervention in pancreatic necrosis. Gastrointest Endosc 2012;4S:AB200.
18. Gonzalez-Haba M, Konda VJ, Waxman I. EUS-guided translumenal drainage of pancreatic fluid collections using a novel single-step access device (NAVIXTM). Gastrointest Endosc 2012;4S:Sa1618.
19. Ross AS, Irani S, Mosher S, et al. New toys or old? Comparing approaches to EUS-guided trans-enteric stent placement into symptomatic walled-off pancreatic necrosis. Gastrointest Endosc 2012;4S:Tu1535.
20. Heif M, Yen RD, Fukami N, et al. Selective use of nasocystic irrigation permits pseudocyst resolution rates comparable to transmural stents alone in patients with infected pseudocysts or internal debris: A report of over 100 EUS-guided drainages at a single tertiary referral center. Gastrointest Endosc 2012;4S:AB439.
21. Lee BUK, Lee SS, Park DH, et al. Comparing plastic versus covered self-expandable metallic stent (CSEMS) in endoscopic ultrasound-guided transmural drainage for peripancreatic fluid collections, which is better? A pilot study. Gastrointest Endosc 2012;4S:Tu1522.
22. Artifon EL, Ferreira FC. EUS-guided left uretero-sigmoidostomy. Gastrointest Endosc 2012;4S:VH5.
23. Artifon EL, Guota K, Aparicio DP, et al. An interim analysis comparing EUS-guided anterograde ureteral internal drainage versus percutaneous nephrostomy in patients with advanced bladder cancer and renal failure: A prospective and randomized trial. Gastrointest Endosc 2012;4S:AB244.
24. de la Mora JG, Alonso JO, Sanchez del Monte J, et al. Identification of the superior hypogastric plexus using a radial echoendoscope. Gastrointest Endosc 2012;4S:Tu1516.
25. Romero-Castro R, Ortiz-Moyano C, Subtil JC, et al. Endoscopic ultrasound (EUS) -guided therapy of gastric varices. Results from a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 2012;4S:AB128.
CONFERENCIA MAGISTRAL
Endoscopia extrema de vía biliar y páncreas. La perspectiva europea
Dr. Miguel Ángel Ramírez-Luna
Gastroenterología y Endoscopia Terapéutica, Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
La endoscopia terapéutica en general y la endoscopia biliopancreática en particular han mostrado significativos avances en años recientes. Las técnicas de invasión mínima se han posicionado como una excelente alternativa en la resolución de problemas gastrointestinales complejos que años atrás eran terreno exclusivo del tratamiento quirúrgico. Este avance significativo ha sido paralelo al desarrollo tecnológico de endoscopios, equipos y accesorios que han permitido pero a la vez retado la habilidad y conocimientos del endoscopista con especial interés en la intervención. Sin embargo, es importante señalar que estos tratamientos novedosos muchas veces implican diagnóstico y manejo colaborativo de un grupo de especialistas (radiólogos intervencionistas, cirujanos pancreatobiliares y endoscopistas intervencionistas) con especial interés en estos padecimientos. En la pasada semana americana de enfermedades digestivas, el Profesor Horst Neuhaus expuso el tema "Endoscopia extrema de la vía biliar y páncreas, la perspectiva europea". A continuación se destacan los conceptos más sobresalientes de dicha presentación.
En una publicación reciente, Cotton y colaboradores señalan cuáles son los procedimientos de complejidad nivel 4 en el terreno de la endoscopia biliopancreática, entre los que se incluyen la colangiografía retrógrada endoscópica (CRE) en enfermos con cirugía de Whipple o en aquellos con "Y" de Roux después de cirugía bariátrica, tratamiento guiado por imagen intraductal, litos intrahepáticos, litos pancreáticos impactados o mayores de 5 mm, retiro de prótesis pancreáticas migradas internamente, ampulectomía, drenaje de seudoquistes pancreáticos, enterostomías, necrosectomías y la colangiopancreatografía guiada por ultrasonido endoscópico (USE) con tratamiento.1
La CRE terapéutica particularmente para resolver casos de litiasis extraductal o intraductal en enfermos con derivación y reconstrucción biliodigestiva, significa para el endoscopista un reto que puede ser resuelto de tres formas. La CRE asistida por acceso percutáneo implica la punción percutánea con avance hasta el duodeno de una guía de alambre, la cual es tomada endoscópicamente por vía transyeyunal para realizar después la endoterapia biliar retrógrada con un duodenoscopio aunque a veces viable con un endoscopio de visión frontal o enteroscopio. En los enfermos con derivación biliodigestiva en "Y" de Roux, la enteroscopia asistida por balón es la modalidad más conveniente; la mayor experiencia es con el enteroscopio de doble balón aunque es posible la enteroscopia con monobalón o con sobretubo en espiral. El éxito en la canulación biliar se logra en dos tercios de los enfermos en las series informadas en la literatura. La tercera opción de acceso y tratamiento biliar en este grupo de enfermos es la colangioscopia percutánea transhepática, procedimiento que implica la punción y dilatación de un acceso percutáneo con posterior introducción anterógrada de un colangioscopio permitiendo así el tratamiento definitivo, particularmente litotripsia intraductal con láser.
El tratamiento guiado por imagen intraductal es un desarrollo reciente que permite el acceso para diagnóstico, particularmente en la evaluación de estenosis de probable origen neoplásico así como para la aplicación de láser en litiasis de vías biliares extrahepáticas. El desarrollo reciente del Spyglass o colangioscopia de un operador ha dado un segundo impulso a esta modalidad de tratamiento inicialmente aplicada en los sistemas de videoendoscopia madrehijo. En un estudio reciente, Selhoff y colaboradores informaron que de una serie de 241 enfermos sometidos a CRE por litiasis biliar, 11% necesitaron litotripsia con láser vía Spyglass en virtud de litos no extraídos en la CRE estándar. El tamaño promedio de los litos fue de 19 ± 7 mm, el número promedio de litos fue de 4.4 y en 87% de los casos se logró su extracción total.2
Para el caso particular de la litiasis intrahepática, el abordaje transhepático percutáneo con ayuda de un colangioscopio es una excelente opción que la mayoría de las veces implica la realización de litotripsia con láser. Las series recientes han informado un éxito de 80% a 96% en la extracción total de litos pero con una recurrencia de 21% a 54%.3
El tratamiento de la litiasis pancreática asociada a pancreatitis crónica representa un reto para endoscopistas y cirujanos. Las opciones de tratamiento endoscópico son posibles la mayoría de las veces, previa realización de litotripsia extracorpórea. Es importante señalar que los estudios de tratamiento endoscópico en este grupo de enfermos han mostrado un éxito a largo plazo que alcanza 60% en lograr la limpieza del conducto pancreático. Sin embargo, dos estudios aleatorios que han comparado el drenaje endoscópico y el drenaje quirúrgico han mostrado mejores resultados en el segundo grupo en términos de control del dolor (32% contra 75%) y número de intervenciones (ocho y tres respectivamente). Sin embargo, existe un grupo especial de enfermos que en nuestra opinión deben seleccionarse como los mejores candidatos para tratamiento endoscópico, esto es casos con litiasis intraductal en la cabeza, dilatación distal del conducto y estadios incipientes de pancreatitis crónica.4
Las prótesis pancreáticas migradas internamente representan un reto especial para el endoscopista. Las válvulas o "flap" y la configuración en "cola de cochino" en el extremo duodenal de la prótesis pancreática son los mecanismos que intentan evitar su migración interna. Sin embargo cuando esta eventualidad ocurre, las posibilidades de extracción se ven limitadas por el diámetro del orificio y del conducto pancreático así como por la escases de accesorios disponibles para esta aplicación. El Profesor Neuhaus destacó la importancia que para este uso puede representar el contar con el Spyglass y así realizar una pancreatoscopia para que bajo visión directa pueda tomarse con una pinza y extraer la prótesis. El mejor ejemplo de la endoscopia extrema biliopancreática lo representa el drenaje de colecciones peripancreáticas. Recientes estudios aleatorizados han comparado el drenaje de seudoquistes pancreáticos guiado por USE y el drenaje quirúrgico. Los resultados muestran que el éxito técnico, clínico y la frecuencia de recurrencia de seudoquistes son similares en ambos grupos, pero el drenaje guiado por USE se acompaña de mejor calidad de vida, menor estancia hospitalaria y costos inferiores. El drenaje guiado por USE también se ha comparado con el drenaje endoscópico no guiado; los resultados han mostrado que la principal utilidad de realizar el drenaje guiado por endosonografía es cuando las colecciones no causan compresión luminal gástrica o duodenal o bien cuando existen várices murales en el trayecto de punción.5 Un estudio muy reciente comparó de manera aleatoria la necrosectomía endoscópica transgástrica y la quirúrgica en enfermos con pancreatitis necrosante infectada. Los resultados mostraron que el drenaje endoscópico se acompaña de una reducción significativa en los niveles de interleucina 6 como marcador de inflamación, en el número de complicaciones, menor frecuencia de fístulas pancreáticas así como menor frecuencia de falla orgánica múltiple de nueva instalación.6
Correspondencia:
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Vasco de Quiroga No. 15, Colonia sección XVI,
Delegación Tlalpan,
México D.F.
Tel. 5487 0900, Ext. 2150.
Correo electrónico:mangelramirez@yahoo.com
Referencias
1. Cotton PB, Eisen G, Romagnuolo J, et al. Grading the complexity of endoscopic procedures: results of an ASGE working party. Gastrointest Endosc 2011;73:868-74
2. Seelhoff A, Schumacher B, Neuhaus H. Single operator peroral cholangioscopic guided therapy of bile duct stones. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18(3):346-9.
3. Adamek HE, Schneider AR, Adamek MU, et al. Scand J Gastroenterol 1999;34(11):1157-61.
4. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med 2007;356(7):676-84.
5. Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, et al. Prospective randomized trial comparing EUS and EGD for transmural drainage of pancreatic pseudocysts (with videos). Gastrointest Endosc 2008;68:1102-11.
6. Bakker OJ, Van Santvoort HC, Van Brunschot S, et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA 2012;307(10):1053-61.
CONFERENCIA MAGISTRAL
Actualidades en endoscopia pediátrica
Gerardo Blanco-Rodríguez
Departamento de Endoscopia. Hospital Infantil de México Dr. Federico Gómez
Se presentan resúmenes de pósters y trabajos libres con los autores respectivos.
Utilidad de la panendoscopia en pacientes pediátricos con dolor abdominal crónico
Thakkar KH, Chen L, Tessier ME, Gilogerr MA
Con el propósito de mostrar los predictores que beneficien la práctica de una panendoscopia en pacientes con dolor abdominal crónico (DAC), se llevó a cabo un estudio prospectivo en 290 niños con DAC y edades comprendidas entre cuarto y 18 años (media
11.9), 66% de sexo femenino y 75% con al menos un criterio de alarma (vómito, sangrado, disfagia, pérdida de peso o diarrea). En 272 casos los criterios de Roma III mostraron desórdenes funcioórdenes funciordenes funcionales que incluían dispepsia funcional en 118, síndrome de dolor abdominal funcional en 80, síndrome de intestino irritable en 42 y migraña abdominal en 32. A 195 se les había dado IBP por lo menos durante una semana, de los que en 181 se reportó pobre respuesta. En 109 (38%) de estos 272 casos la endoscopia permitió establecer el diagnóstico: Esofagitis por reflujo en 61, gastroenteritis eosinofílica en 12, esofagitis eosinofílica en 11, infección por Helicobacter Pylori en 10, enfermedad celíaca en tres, enfermedad de Crohn en dos y gastritis química en uno. Los que tuvieron dos o más criterios de alarma se beneficiaron más que quienes no tenían (45% vs. 32%, p = 0.03). La panendoscopia solo benefició al 38% de los pacientes con desórdenes funcionales intestinales.
Resultados y complicaciones de 655 colangiopancreatografías retrógradas endocópicas realizadas en niños
Stathos TH
El motivo de este estudio retrospectivo fue evaluar la seguridad terapéutica de la colangiopancreatografía retrógrada endocópica (CPRE) realizada en niños en un centro hospitalario. Se realizaron 655 procedimientos en 491 niños con edades de seis semanas a 21 años. Las principales indicaciones fueron ictericia obstructiva, cólico biliar recurrente con o sin ictericia, pancreatitis crónica y aguda, fístula biliar, hemobilia, colecistitis aguda con ictericia, enfermedad inflamatoria intestinal con normalidad de las pruebas de función hepática con o sin ictericia y seguimiento de la colecistectomía laparoscópica. A todos se les administró anestesia general, lográndose canular a 99.1% de los casos. En múltiples pacientes se practicó esfinterotomía, remoción de litos y colocaía, remoción de litos y colocaa, remoción de litos y colocación de prótesis biliares y pancreáticas. Las complicaciones fueron pancreatitis (moderada en 41 casos, severa en 15) y hemorragia (un caso que requirió manejo adicional). Se concluye que la CPRE en niños es tan segura como en el adulto si se cuenta con los equipos e implementos de calibre adecuado.
Seguridad y efectividad del ultrasonido diagnóstico y terapéutico en una gran cohorte de pacientes
Gordon K, Conway J, Evans JA, Mishra G.
El motivo del estudio era evaluar en el paciente pediátrico las indicaciones, complicaciones e impacto del ultrasonido en el manejo clínico y su intervención. Se realizaron 48 estudios en 40 pacientes con edades de cuatro a 18 años (media 16). Las indicaciones más comunes fueron sospecha de obstrucción biliar en 11, quistes pancreáticos en 10, pancreatitis aguda o recurrente en ocho y dolor abdominal en seis. Los principales hallazgos fueron normalidad en 13, quiste pancreático en siete, masa sólida pancreática, litiasis vesicular, coledocolitiasis y pancreatitis crónica, en cuatro casos cada una de estas últimas. Se realizó alguna intervención en 13, aspiración con aguja fina en masa sólida o adenomegalia en siete, aspiración de quiste pancreático en tres, cistogastrostomía en dos y bloqueo del plexo celíaco en uno. Con las biopsias se diagnosticaron dos tumores seudopapilares, dos tumores de células fusiformes, dos adenopatías reactivas y un insulinoma. Por el ultrasonido se enviaron 11 casos a cirugía, cinco a CPRE y cinco para revisión futura. Se estableció un nuevo diagnóstico en 31/40 y una pronta intervención en 23. Hubo únicamente una complicación (pancreatitis leve). Esta tecnología puede ser considerada en el paciente pediátrico.
Gastrostomía endoscópica percutánea en pacientes pediátricos con malformaciones cardiacas
McSweeney ME, Deutsch AJ, Atmadja ML, et al.
La adecuada nutrición de los niños con malformaciones cardiacas congénitas se asocia con mejores resultados en su evolución. En esta población en riesgo el uso de la gastrostomía endoscópica ha aumentado satisfactoriamente. Un grupo de niños con cardiopatía fue sometido a gastrostomía endoscópica con técnica de jalar para mejorar su nutrición; se administró antibiótico profiláctico y se anotaron los efectos adversos. Se manejaron 65 pacientes. Las indicaciones fueron falla en el crecimiento y desarrollo (51%), aspiración (28%) y dificultad para comer o tomar medicamentos (20%). En 94% de los casos se practicó cirugía cardiaca. Los diagnósticos más frecuentes fueron ventrículo único (31%), tetralogía de Fallot (15%) y algún defecto septal (12%). En 42% se cambió la sonda por un botón de Mic-Key, a ocho se les retiró y a dos se les colocó una extensión a yeyuno. Presentaron celulitis que requirió manejo antibiótico 22 pacientes y en seis se salió la sonda. El uso de gastrostomía endoscópica ha aumentado en pacientes con cardiopatía congénita para mejorar su nutrición.
Concordancia entre los hallazgos endoscópicos y el reporte histopatológico limita el número de biopsias durante la colonoscopia pediátrica
Borges LF, Deutsch AJ, Jiang H, et al.
La toma de biopsias durante una colonoscopia pediátrica es una práctica rutinaria, aun cuando el aspecto de la mucosa sea normal. Badizadegan en 2011 publicó un artículo demostrando que un mayor número de biopsias no mejora el diagnóstico en la patología de colon. El objetivo de este estudio era valorar si existe acuerdo entre el endoscopista y el patólogo para disminuir el número de biopsias tomadas durante una colonoscopia en niños. Se incluyeron 390 pacientes sometidos a colonoscopia de enero a diciembre de 2010 en el Boston Children's Hospital. Se obtuvieron en total 5 033 biopsias que fueron tomadas de íleon terminal, colon derecho, transverso, izquierdo y recto. Se excluyeron los pacientes con displasia previa y cambios anatómicos posquirúrgicos. Se encontró endoscopia anormal y patología anormal en 55% de los pacientes. Hubo desacuerdo entre el endoscopista y el patólogo en 16% de los casos, 11% reportados como anormales por los endoscopistas y normales por los patólogos mientras lo inverso ocurrió en el 5% restante. Se tomaron en total 1 695 biopsias de colon que fueron reportadas como normales, sin evidencia de alteración en el estudio patológico. La conclusión es que existe una alta concordancia entre el endoscopista y el patólogo, sugiriéndose no tomar tantas biopsias en pacientes pediátricos con colonoscopia normal.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en la población pediátrica es segura y eficaz
Enestvedt BK, et al.
La utilidad y seguridad de la CPRE están bien establecidas en adultos. Sin embargo, existe en la literatura poca evidencia de este procedimiento en pacientes pediátricos. En el Children's Hospital de Filadelfia se llevó a cabo un estudio retrospectivo de los pacientes sometidos a CPRE entre 1993 y 2011. En total se realizaron 429 CPRE a 296 pacientes con edad de tres meses a 21 años (media 14.9), de los cuales 51% eran varones. Las principales indicaciones fueron anomalías hepáticas o enzimáticas (25%) y presencia de cálculos en vía biliar (25%). Los principales hallazgos fueron coledocolitiasis (24.5%) y estenosis biliar (21.9%), siendo la vía biliar y pancreática normal en 21%. Se realizó esfinterotomía en 63.2% de los pacientes y precorte en 9.8%. No se logró canular el conducto deseado en 4.4% y no se intentó en 1.5%. Se realizó endoscopia terapéutica en 65% y se logró éxito técnico en 95.3% de los procedimientos. Se encontraron complicaciones inmediatas en tres casos (0.7%) representadas por sangrado. En el seguimiento, 6.3% de los pacientes presentaron pancreatitis y 2.5% colangitis. No se informaron defunciones asociadas al procedimiento. Esta serie, la mayor de CPRE presentada en pacientes pediátricos, demuestra la seguridad y efectividad de este procedimiento.
Plastia de estenosis esofágicas mediante cuchillo de alambre en el paciente pediátrico
Fishman DC, Raijman I, Gilger MA
Múltiples modalidades de tratamiento se han utilizado para las estenosis esofágicas en niños. La presencia de bandas gruesas o seudodivertículos es la principal dificultad para el tratamiento con dilatadoículos es la principal difi culos es la principal dificultad para el tratamiento con dilatadores. El objetivo de este estudio era evaluar la utilidad del cuchillo de alambre. Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de cuatro casos sometidos en ocho ocasiones a cortes de 1 a 3 mm, con un seguimiento de 24 meses. Todos correspondieron a mujeres con edad promedio de 14 años (2-17). Todas presentaban disfagia y las causas de la estenosis fueron cuerpo extraño retenido (n = 2) y reparación de fístula traqueoesofágica (n = 2). Tres se dilataron previamente con balón. Se efectuó en las lesiones corte puro con electrocauterio monopolar. En 75% de los casos (n = 3) hubo mejoría de los síntomas, aunque dos de las cuatro participantes continúan dilataciones periódicas. Tras el procedimiento solo una paciente presentó fiebre que no exigió hospitalización. El corte con cuchillo de alambre es efectivo para disminuir los síntomas en la mayoría de los pacientes con estenosis esofágica; sin embargo, se requiere de diferentes técnicas para mantener la permeabilidad esofágica.
Dilatación neumática en paciente pediátrico con acalasia: Eficacia y factores que predicen resultados en un centro de gastroenterología pediátrica
Rossi P, et al.
La acalasia es una patología poco común en niños, en quienes la dilatación neumática está menos bien establecida que en adultos. El objetivo de este estudio era evaluar la eficacia de la dilatación neumática a corto y mediano plazos, así como identificar los factores de riesgo en la falla del tratamiento. Se usó balón neumático de 30 mm (35 mm en ausencia de respuesta). Se incluyeron 24 pacientes con edad de cuatro a 17 años (en promedio 10), quienes fueron diagnosticados y tratados entre enero de 2004 y noviembre de 2009. El seguimiento se realizó utilizando la escala de Eckardt, trago de bario y manometrías al momento del diagnóstico y luego de uno, tres y seis meses de la dilatación y posteriormente cada año. El seguimiento promedio fue de seis años (2-7). Tras la primera dilatación el éxito se logró en 67%. En ocho casos falló, de los cuales uno fue intervenido por decisión personal. En 3/7 (43%) falló la segunda dilatación y en dos una tercera. Se operaron tres de los 24 pacientes iniciales. Cuatro (11%) presentaron dolor abdominal posterior a la dilatación neumática. Cifras de presión basal del esfínter esofágico inferior (EEI) ≥ 60 mmHg se observaron más comúnmente en quienes no respondieron al tratamiento (75% vs. 38%). En conclusión, es posible afirmar que la dilatación neumática en pacientes con acalasia es segura y efectiva. Los factores asociados a mala respuesta fueron menor edad, falta de respuesta a la primera dilatación y presión del EEI > 60 mmHg.
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