USE, CPRE y CPRM: ¿Cuál y cómo?
Aurelio López-Colombo
Coordinador Delegacional de Investigación en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Puebla, Pue.
La colangiopancreatografía endoscópica (CPE o CPRE) fue descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la vía biliar y el conducto pancreático.1 A partir de 1974 cuando se introdujo la esfinterotomía endoscópica, la CPE se convirtió en un procedimiento diagnóstico y terapéutico para resolver patologías de las vías biliares y el páncreas.2 La aparición de otras técnicas de imagen como el ultrasonido (US), la tomografía computarizada (TAC), la colangiografía intraoperatoria (CIO), la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y el ultrasonido endoscópico (USE) ha modificado la historia de la CPE, que evolucionó de ser un procedimiento diagnóstico para convertirse en un procedimiento casi exclusivamente terapéutico.3 La modificación en el papel diagnóstico de la CPE podría hacer pensar que el número total de procedimientos de CPE tendería a disminuir. Sin embargo, existe poca información para sustentar esta presunción. Con el objeto de evaluar los cambios en la utilización de la CPE entre 1998 y 2009 a nivel poblacional y analizar las tendencias de utilización de CPE por género y edad, Moffatt y colaboradores realizaron un estudio transversal retrospectivo en el que identificaron los códigos para CPE diagnóstica y CPE terapéutica en la base de datos de los Servicios de Salud de Manitoba, única instancia de salud de esa provincia canadiense, en la cual se registran todos los procedimientos y consultas. Los resultados mostraron un incremento global del uso de CPE con tasas de 7.7 en 1984 y 13.86 por 10 000 habitantes en 2009 (p = 0.01). Este incremento se debió a la CPE terapéutica, la cual aumentó de 0.42 en 1984 a 12.75 por 10 000 en 2009 (p < 0.001) con una franca disminución de la CPE diagnóstica de 7.28 en 1984 a 1.11 por 10 000 en 2009. Los procedimientos se realizaron más frecuentemente en mujeres (> 60%) y en adultos mayores (60 - 79 años) y ancianos (≥ 80 años).4 La coledocolitiasis es la indicación más frecuente de la CPE, condición para la cual se considera el tratamiento de primera línea.5 La inquietud "USE, CPE y CPRM ¿cuál y cómo?" para la evaluación del paciente con sospecha de coledocolitiasis fue abordada por un grupo de expertos de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) en 2010. Con base en la evidencia existente, este grupo sugirió que la decisión sobre qué usar debería estar orientada por algunos criterios clínicos, bioquímicos y de US. El grupo consideró que la presencia de lito en el US abdominal, colangitis y bilirrubina > 4 mg/dL eran predictores muy importantes de coledocolitiasis, mientras que la dilatación de la vía biliar en el US (> 6 mm con vesícula in situ) y bilirrubinas entre 1.8 y 4 mg/dL fueron predictores importantes. La alteración de otras pruebas de función hepática (PFH), pancreatitis biliar clínica y edad > 55 años fueron consideradas como predictores moderados. El grupo catalogó la probabilidad de tener coledocolitiasis como alta si estaba presente un predictor muy importante o ambos predictores importantes. Si ningún predictor estaba presente, la probabilidad fue catalogada como baja e intermedia para la presencia de cualquiera de los otros predictores. Con base en estos criterios se construyó un algoritmo diagnóstico-terapéutico (Figura 1).6 Gracias a la mayor disponibilidad de los nuevos métodos diagnósticos, particularmente del USE, se sigue generando evidencia que apoya el uso exclusivamente terapéutico de la CPE. En este contexto y con el objeto de determinar si el USE realizado previo a CPRE obviaría la necesidad de CPE diagnóstica en pacientes con baja probabilidad de coledocolitiasis, Sreenarasimhaiah y colaboradores realizaron un análisis retrospectivo de una base de datos que incluía los resultados de los estudios realizados en un hospital de Texas. Se conformaron dos grupos, uno incluyendo pacientes previos a 2010 sometidos a CPE de manera rutinaria en caso de sospecha de coledocolitiasis y otro incluyendo pacientes posteriores a 2010 en quienes se realizó USE previo a CPE. En el grupo de CPE se identificaron litos en 72% de los pacientes (n = 461), con 28% (129) de estudios negativos. De 147 pacientes sometidos inicialmente a USE, el estudio sugirió litos en 69 (47%) que fueron sometidos a CPE. Se confirmó el diagnóstico en 92% de los casos, se encontró estenosis de la papila en 3% y 5% fueron falsos positivos por USE. Con base en estos resultados los autores sugieren realizar USE previo CPE en los casos de baja sospecha de coledocolitiasis.7
Figura 1. Algoritmo de manejo para pacientes con colelitiasis sintomática basado en el grado de probabilidad para coledocolitiasis. Modificado de ASGE Standards of Practice Committee et al.6
Aunque esta conclusión parece razonable, debe tomarse con cautela porque los resultados provienen de un estudio retrospectivo y sobre todo porque el diseño de éste no permite corroborar si hubo falsos negativos entre quienes se realizó USE de primera instancia. En un estudio prospectivo aleatorizado, Puri y colaboradores incluyeron a 100 pacientes de un hospital de la India con sospecha intermedia de coledocolitiasis para ser sometidos a USE y posteriormente CPE en todos los casos o USE con CPE sólo en los casos en que el USE fuese positivo. En el grupo 1 el USE mostró litos en 24/50 pacientes. No hubo falsos negativos. En el grupo 2 el USE identificó litos en 28/50 pacientes, siendo estos extraídos por CPE. Los pacientes restantes no fueron sometidos a CPE, pero sí a seguimiento clínico, bioquímico y con USE al cabo de tres y seis meses sin que se encontrara evidencia de litos. Se presentaron complicaciones en seis casos del total de pacientes sometidos a CPE (cuatro pancreatitis leves y dos hemorragias autolimitadas) y no hubo complicaciones asociadas a USE (p < 0.01). Los resultados sugieren que el uso de USE previo a CPE en pacientes con sospecha moderada de coledocolitiasis es un abordaje eficaz, que disminuye complicaciones y posiblemente reduce costos.8
Con el objeto de evaluar el costo-efectividad de realizar USE previo a CPE, Garg y colaboradores construyeron un modelo de decisiones determinístico tipo Monte Carlo para simular la progresión de una cohorte hipotética de pacientes con sospecha intermedia de coledocolitiasis (modelo Barkun) si se realizaba CPE en todos los casos o USE inicial y CPE sólo ante evidencia de litos. Los resultados mostraron que la estrategia de USE inicial fue más costo-efectiva cuando la probabilidad pretest de litos era de 60%. El costo asociado a la estrategia de USE ($1 662) fue más bajo que el de CPE ($1 752). Los costos fueron semejantes cuando la probabilidad prestest fue de 68% y aumentaron para la estrategia de USE a partir de ese valor, por lo que los autores concluyen que la estrategia USE es costo-efectiva cuando la sospecha de litos es baja o intermedia.9 Gracias a la gran seguridad que ofrece el USE, este abordaje se ha propuesto para mujeres embarazadas con sospecha de coledocolitiasis. Vohra y colaboradores presentaron una serie de casos de 10 mujeres que fueron enviadas a su unidad con sospecha de coledocolitiasis por dolor abdominal,10 alteración de PFH9 o pancreatitis biliar.3 En todas se realizó USE mientras que la CPE se practicó únicamente en los casos en los que se confirmó la presencia de litos. En cuatro pacientes no se encontraron litos en el USE, por lo que fueron manejadas conservadoramente sin que se presentaran problemas durante su seguimiento. Las seis pacientes restantes que presentaron litos fueron manejadas por CPE sin o con mínima fluoroscopia. Se hizo además la correlación del número de litos extraídos por CPE con el número de litos identificados por el USE y hubo coincidencia en todos salvo en un caso.10 Con respecto a la eficacia de la CPRM vs.el USE para la detección de coledocolitiasis, una revisión sistemática de la literatura identificó cinco estudios aleatorizados, ciegos, que compararon la sensibilidad y especificidad de ambas modalidades, utilizando la CPRE o la CIO como estándar de oro. Encontraron que las sensibilidades agregadas del USE y la CPRM fueron respectivamente de 0.93 y 0.85 con especificidades agregadas de 0.96 y 0.93, sin que las diferencias fuesen significativas.11 La CPRM y el USE también han sido comparados en otro contexto. Hagan y colaboradores evaluaron el rendimiento diagnóstico del USE, la CPRM y la TAC con protocolo de páncreas para el diagnóstico de litos en conducto pancreático principal de pacientes con pancreatitis crónica, para lo que se consideró a la CPE como el estándar de oro. La exactitud diagnóstica fue de 82.1%, 80.7% y 77.1% respectivamente, sin que hubiera diferencias significativas. Dado que ninguno de estos estudios de imagen alcanzó una sensibilidad de al menos 90%, se considera que ante una alta sospecha clínica de litos pancreáticos se debe realizar CPE aun cuando los estudios de imagen sean negativos.12
Conclusiones
La tendencia en la utilización de la CPE parece continuar en aumento aunque su papel actual es predominantemente terapéutico. La indicación más frecuente para este procedimiento es la coledocolitiasis. Los algoritmos diagnósticos justifican el empleo de CPE sin un diagnóstico clínico de certeza sólo cuando la probabilidad de coledocolitiasis basada en predictores clínicos sea alta. En los casos restantes se deben emplear otros procedimientos diagnósticos de imagen menos invasivos como el USE y la CPRM para guiar la utilización de la CPE. Además de disminuir las complicaciones de la CPE, este abordaje parece ser costo-efectivo y es particularmente recomendable en pacientes vulnerables, como las embarazadas. El rendimiento diagnóstico del USE y la CPRM es comparable por lo que la selección podrá hacerse con base en su disponibilidad. Algo semejante sucede en el contexto del paciente con pancreatitis crónica y sospecha de litos en el conducto pancreático principal. Sin embargo, la sensibilidad del USE, la CPRM y la TAC con protocolo pancreático es menor de 90% por lo que si la sospecha de litos en el conducto pancreático es alta se recomienda realizar CPE.
Referencias
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8. Puri R, Sud R, Thandassery RB. EUS versus ERC in patients with moderate risk of common bile duct stones. Gastrointest Endosc 2012;75(4S):AB197-AB198.
9. Garg S, Vaitla PK, Sreenarasimhaiah J, et al. Cost effectiveness of EUS before ERCP in the management of suspected choledocholithiasis stones. Gastrointest Endosc 2012;75(4S):AB209-AB210.
10. Vohra S, Holt EW, Bhat YM, et al. EUS-based ERCP reduces risk exposure in pregnant patients with suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2012;75(4S):AB183.
11. Verma D, Kapadia A, Eisen GM, et al. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2006;64:248-54.
12. Hagan M, Kushnir VM, Wani S, et al. The accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), endoscopic ultrasound (EUS) and pancreatic protocol CT (PPCT) in diagnosing main pancreatic duct stones. Gastrointest Endosc 2012;75(4S):AB202.
Estenosis biliar. Manejo endoscópico
Efrén Gallardo-Angulo
Universidad Autonoma de Sinaloa, Facultad de Medicina
La estenosis biliar habitualmente se manifiesta por ictericia. Desde hace ya mucho tiempo la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha tenido enorme utilidad tanto en el diagnóstico como en el abordaje terapéutico, haciendo de ella el método de elección en estos casos. El papel del endoscopista en este grupo de enfermos es tratar de establecer un adecuado paso del contenido biliar hacia el duodeno mediante el uso de prótesis. Históricamente se han utilizado para este fin prótesis plásticas y metálicas con muy buena respuesta en la gran mayoría de los casos de obstrucción biliar; sin embargo, las primeras son transitorias y en general recomendadas para lesiones benignas o bien para obstrucción maligna igualmente de forma transitoria como puente para una metálica o bien para una intervención quirúrgica. A pesar de los cambios en los calibres y en el material de fabricación, todas tienden a ocluirse con el tiempo. Las prótesis metálicas recomendadas para enfermedad maligna parecerían costosas pero evitan recambios; recientemente se han empleado prótesis de este tipo cubiertas removibles para patología biliar benigna con algunos resultados satisfactorios.
La CPRE no está exenta de complicaciones, particularmente lesiones de vía biliar proximal cuando existe dificultad para drenar conductos que han sido opacificados con medio de contraste, ocurriendo así colangitis bacterianas que en ocasiones pueden ser graves. Afortunadamente los nuevos métodos de imagen permiten tener una mejor evaluación diagnóstica previa a la CPRE para definir las características anatómicas de los conductos y planear mejor el abordaje terapéutico. Entre ellos están la tomografía computarizada, la colangiorresonancia y por supuesto el ultrasonido endoscópico, procedimientos que hacen que cada vez más la CPRE sea un procedimiento fundamentalmente terapéutico y muy rara vez se utilice como método diagnóstico, disminuyendo las complióstico, disminuyendo las complistico, disminuyendo las complicaciones y aumentando el éxito del procedimiento.
Durante la DDW de mayo de 2012 en San Diego, California se presentaron 18 trabajos de investigación referentes al manejo endoscópico de la obstrucción biliar, además de una conferencia durante el curso de posgrado de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal. Para la presente presentación se han elegido algunos de los trabajos innovadores, intentando reafirmar el conocimiento o modificar algunas de las conductas hasta ahora vigentes en el manejo endoscópico de la obstrucción biliar benigna y maligna.
Mouen Khashabab y colaboradores1 de John Hopkins en Baltimore, Estados Unidos de América (EUA), analizaron de manera retrospectiva los factores predictores de oclusión temprana de prótesis plásticas durante un periodo de siete años; los investiga- años; los investiga-; los investigadores evaluaron a 343 pacientes sometidos a 561 procedimientos de CPRE usando un modelo multivariado de regresión logística y hallaron que el género femenino se asoció con menor riesgo de oclusión temprana (OR 0.54, IC 95%: 0.32 - 0.90, p = 0.02) y la estenosis hiliar fue significativamente un predictor de oclusión de prótesis temprana (OR 3.41, IC 95%: 1.68 - 6.90, p = 0.0007). La oclusión temprana se presentó en 13% de los pacientes, por lo que sugieren recambios tempranos electivos en caso de estenosis hiliar y probablemente colocación de prótesis metálicas no cubiertas abriendo la posibilidad de analizar de forma prospectiva este tópico.
Osterhoff y colaboradores2 del grupo del Centro médico de la Universidad de California en San Francisco presentaron la experiencia de un año con una nueva prótesis biliar de doble cola de cochino de la casa Cook Medical; una prótesis de polietileno de 7 Fr multiperforada (17 agujeros en cada extremo) de 5, 10 y 15 cm de longitud, más suave y maleable que la prótesis convencional, con dos marcas radiopacas que permite identificar la localización de las colas tanto por vía endoscópica como fluoroscópica. Analizando los resultados de 232 casos con un total de 346 prótesis durante un año (octubre de 2010 a noviembre de 2011) encontraron resultados satisfactorios en cuanto a la colocación sin complicaciones o casos de migración o malfuncionamiento de las mismas, sin problemas para el retiro; aun no han sido evaluados los resultados de la permeabilidad.
Hu y colaboradores3 de Shanghai (China) presentaron un nuevo modelo de prótesis metálica autoexpandible antirreflujo en un análisis prospectivo aleatorizado de un estudio piloto de factibilidad, siendo aquella exitosamente utilizada en 23 casos con menos complicaciones de colangitis y mayor permeabilidad sin cambios en la sobrevida de los pacientes estudiados en comparación con las prótesis metálicas autoexpandibles convencionales.
En un trabajo realizado en el Brigham & Women´s Hospital de Boston, Karsen y colaboradores4 analizan de forma retrospectiva los resultados en pacientes con estenosis biliar maligna que han tenido prótesis plásticas con recambios programados y los comparan con quienes han tenido prótesis metálicas no cubiertas, encontrando menor mortalidad por colangitis entre los pacientes con prótesis plásticas programadas durante el periodo de estudio (2008 a 2009) en un análisis de 210 pacientes. Los enfermos con prótesis plásticas desarrollaron similares episodios de colangitis que aquellos con prótesis metálicas (9.6 vs. 4.3%, p = 0.38) y la estancia hospitalaria fue similar (6.5 vs. 11.5 días). Los pacientes fueron seguidos por 301.1 ± 3.1 días.
Cinnor y colaboradores5 del Memorial Hospital de Chicago realizaron un estudio comparativo de prótesis plásticas y metálicas en pacientes con obstrucción biliar maligna por cáncer de páncreas para evaluar diferencias con respecto a resecabilidad. Para ello, analizaron retrospectivamente a 279 pacientes con prótesis biliar: 91 con cáncer resecable y 188 con cáncer no resecable. De los primeros, 75 tenían prótesis plástica y 16 prótesis metálica; el tiempo promedio de la cirugía fue de 50 a 75 días y no hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto a reintervención (22.7 vs. 18.8%) y la frecuencia de hospitalización fue de 27.8% y 17.9% respectivamente. De los 188 enfermos con cáncer irresecable, 54 se manejaron con prótesis plásticas y 134 con metálicas; el promedio de permeabilidad de las prótesis plásticas fue de 77.3 días (rango: 3 - 364 días) comparado con 121 días (4 - 685 días) de las metálicas. Concluyen los autores que en tumores resecables de páncreas no encuentran diferencia para manejar la obstrucción con prótesis plásticas o metálicas; sin embargo, en su experiencia en tumores no resecables la opción más costo-efectiva en cuanto a reintervención y hospitalizaciones es el manejo con prótesis metálicas autoexpandibles.
En Japón, Kitano y colaboradores6 llevaron a cabo un estudio comparativo multicéntrico y aleatorizado de prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas y no cubiertas para estenosis biliar distal por carcinoma de páncreas no resecable; el ensayo se efectuó entre abril de 2009 y diciembre de 2010 con un total de 120 pacientes admitidos en 22 centros de tercer nivel. Los investigadores analizaron la permeabilidad, sobrevida y causa de disfunción de las prótesis. La reintervención por obstrucción biliar fue necesaria en 14 de 60 de las prótesis cubiertas (23%) y 22 de 60 de las no cubiertas (35%), la permeabilidad promedio de unas y otras fue de 583 y 314 días respectivamente. La disfunción de las prótesis fue ocasionada por crecimiento hacia dentro, sobre las prótesis o por formación de lodo en ninguna (0%), tres (5%) y 11 (18%) de las cubiertas y en 15 (25%), dos (3%) y seis (10%) de las no cubiertas, sugiriendo la mayor utilidad del uso de prótesis cubiertas en este grupo de pacientes.
A través de un meta-análisis y revisión sistemática del manejo de la oclusión de prótesis metálicas autoexpandibles en obstrucción biliar maligna presentado por Shah y colaboradores7 del Centro médico de Duke University en Durham, NC (EUA), los autores se proponían analizar la evidencia actual en el manejo de la oclusión de prótesis metálicas según las publicaciones en inglés con búsqueda en Medline, Embase y la Web hasta marzo de 2011. Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos investigadores y revisados por un tercero; los desacuerdos fueron resueltos por consenso o consultados con un endoscopista experto. Once estudios retrospectivos fueron evaluados. Las opciones de tratamiento fueron colocación de otra prótesis metálica no cubierta (n = 126), cubierta (n = 141), prótesis plástica (n = 135), drenaje biliar percutáneo (n = 12), limpieza mecánica (n = 20) o coagulación con láser (n = 7). La duración promedio de la permeabilidad de la prótesis fue de 54 a 192 días para pacientes manejados con prótesis no cubiertas, 138 a 336 días para prótesis cubiertas, 66 a 106 días para prótesis plásticas y 21 a 112 días para la limpieza mecánica. La sobrevida promedio alcanzó 78 a 235 días con las prótesis no cubiertas, 178 a 200 días con las cubiertas, 90 a 133 días con las prótesis plásticas y 34 a 210 días con la limpieza mecánica. El riesgo relativo (RR) de reoclusión no fue significativamente diferente en pacientes con segunda prótesis metálica autoexpandible comparada con prótesis plástica (RR 1.24, IC 95%: 0.92-1.67). Tampoco la duración de la permeabilidad de la segunda prótesis difirió significativamente entre las metálicas y las plásticas, concluyendo los autores que la evidencia sugiere que ante la oclusión de una prótesis metálica en caso de oclusión biliar maligna, la colocación de una prótesis plástica es costo-efectiva para el manejo de estos pacientes dado que no hay diferencia en la permeabilidad ni en la reoclusión. La escasa sobrevida promedio ofrece una potencial explicación para estos resultados, aunque los hallazgos son limitados debido al diseño de los estudios ya que los valores obtenidos son de ensayos retrospectivos.
Slattery8 de St. Lukes Hospital en Kilkenny (Irlanda) revisa el papel de las prótesis biliares a largo plazo para el manejo de coledocolitiasis en enfermos de edad avanzada con dificultad para el retiro de las piedras. Se analizan 201 pacientes (120 mujeres) en quienes se colocó prótesis de doble cola de cochino de 7 Fr en mayores de 80 años; todos tuvieron esfinterotomía. La permeabilidad promedio fue de 52.6 meses; a los seis meses la prótesis permanecía permeable en 93.5% y a los 24 meses en 81.9%. La colangitis ocurrió en 6.7% y la ictericia en 16.7%; un paciente desarrolló pancreatitis. El autor concluye que dados estos resultados el manejo con prótesis biliares plásticas de doble cola de cochino para pacientes de edad avanzada con coledocolitiasis que no es posible resolver por endoscopia, ésta es una alternativa aceptable.
En su presentación durante el curso de posgrado de la ASGE, Fockens9 de la Universidad de Ámsterdam se refiere al éxito del manejo endoscópico siendo éste de alrededor de 80% mediante el uso de prótesis múltiples en forma progresiva hasta alcanzar un diámetro de la estenosis de 7 a 10 mm, manteniéndolas por un periodo de un año. Nuevos desarrollos en esta área sugieren la utilización de prótesis metálicas completamente cubiertas (removibles) para el manejo de la estenosis biliar benigna siempre y cuando no esté cercana al hilio hepático por el riesgo de obstrucción y colangitis, ofreciendo resultados prometedores en cuanto a menor número de sesiones y similares desenlaces. Habrá que esperar los resultados en los próximos años para normar la conducta con estas nuevas prótesis para esta aplicación.
Correspondencia:
Universidad Autónoma de Sinaloa.Facultad de Medicina.
Escobedo # 339 poniente,
CP. 80000, Culiacán Sinaloa.
Tel. (667) 713 5600.
Correo electrónico:vefrenga@yahoo.com.mx
Referencias
1. Khashab M, Kim K, Hufless S, et al. Can we predict which patients will have early occlusion when a plastic biliary stens is placed for biliary obstruction? DDW 2012.
2. Osterhoff R A, Valadao RM, Bagatelos KC, Ostroff JW. One-year experience with the successful use of a novel plastic double-pigtail biliary stent. DDW 2012.
3. Hu B, Wu J, Gao D, Wang T. The role of anti-reflux biliary stent: A prospective randomized study in 104 cases. DDW 2012.
4. Larsen MC, Ou A, Kumar N, et al. Do scheduled stent exchanges for plastic biliary stents result in a reduced incidence of cholangitis when compared with metal biliary stents? DDW 212.
5. Cinnor BB, Bhalla S, Bidari K, et al. A comparison of plastic and metal biliary stens in patients with malignant biliary obstruction from pancreatic cancer: Is there a difference based on resectabitity? DDW 2012.
6. Kitano M, Yamashita Y, Tanaka K, et al. Drastic improvement of patency of covered self-expandable metal stents for distal biliary obstruction caused by pancreatic carcinomas: A randomized multicenter study comparing covered and uncovered stents. DDW 2012.
7. Shah T, Desai SV, Haque M, et al. Management of occluded self-expandable metallic stents in patients with malignant biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis. DDW 2012.
8. Slattery E. The role of long-term biliary stenting in chodecholithiasis. DDW 2012.
9. Fockens P. Biliary strictures - Benign and malignant: Diagnosis and management. ASGE post-graduate course 2012.
CPRE en pacientes de alto riesgo
Hugo Barrera-Torres
Hospital México Americano, Guadalajara, Jalisco.
CPRE en pacientes con problemas de coagulación
La esfinterotomía por sí misma es considerada un factor de riesgo para hemorragia, aunque otros relacionados incluyen coagulopatía, uso de anticoagulantes durante las 72 horas previas al procedimiento, presencia de colangitis aguda o estenosis papilar, uso de esfinterotomía de precorte y bajo volumen de manejo por parte del endoscopista (una esfinterotomía semanal o con frecuencia inferior). No parecen ser predictores de sangrado el tamaño de la esfinterotomía ni el uso de aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) antes del procedimiento.1 La probabilidad de complicaciones tromboembólicas relacionadas con la interrupción temporal de la terapia antitrombótica para un procedimiento endoscópico depende de las condiciones preexistentes en cada caso, las cuales se pueden dividir en dos grupos, a saber: Bajo riesgo (fibrilación atrial paroxística no asociada a enfermedad valvular, bioprótesis valvulares y válvulas mecánicas aórticas) y alto riesgo (fibrilación atrial asociada a enfermedad valvular, válvulas mecánicas mitrales y válvulas mecánicas con antecedente de evento tromboembólico y pacientes con prótesis coronarias). El riesgo de un embolismo mayor en la ausencia de terapia antitrombótica en portadores de válvulas mecánicas es de cuatro por 100 pacientes-año y con terapia se reduce a más de la mitad. La ASGE recomienda descontinuar la aspirina y/o los AINE cinco a siete días antes solo en los procedimientos de alto riesgo de sangrado (esfinterotomías, dilataciones del orificio ampular) y dependiendo de las indicaciones para la terapia antiagregante. En casos de reciente colocación de prótesis vasculares coronarias o de infarto agudo coronario, los procedimientos electivos deben diferirse hasta que el paciente haya recibido los agentes antitrombóticos con la duración mínima recomendada por las guías de manejo de las asociaciones profesionales pertinentes. Luego de haber cumplido este periodo, se sugiere retirar los medicamentos como mínimo por siete días previo al procedimiento endoscópico y reiniciarlos tan pronto como sea posible según la terapia endoscópica realizada y la condición médica de cada paciente. La coordinación con el médico cardiólogo determinará el manejo óptimo. En relación al sangrado posterior a esfinterotomía, el riesgo promedio es de 0.3 a 2.0%. Suspender el uso de aspirina o AINE siete días previos al procedimiento no parece reducir el riesgo de sangrado. Sin embargo, reiniciar la terapia anticoagulante con warfarina o heparina intravenosa (IV) tres días después, sí ha demostrado incrementar el riesgo de sangrado tras la esfinterotomía.2
CPRE y edad de riesgo
En la población añosa, la necesidad de una CPRE urgente (CPREu) se hace más frecuente. En este trabajo se analiza la seguridad y eficacia de una CPREu en tal grupo de edad. De enero de 2010 a septiembre del 2011 se practicaron 665 CPRE; 109 casos se consideraron de emergencia, por ictericia obstructiva por cáncer (IOC) o coledocolitiasis (CL). Los pacientes se dividieron en dos grupos: Edad avanzada (> 75 años de edad, n = 70) y no edad avanzada (n = 59), comparando la presentación clínica y resultados. La edad promedio fue de 82 y 60 años respectivamente. En el grupo de edad avanzada el diagnóstico fue IOC en 20 casos y CL en 50 mientras en el grupo de no edad avanzada el primer diagnóstico correspondió a 14 casos y el segundo a 45. Los tiempos de tratamiento no tuvieron significación estadística; sin embargo, sí se presentó diferencia significativa en la frecuencia de divertículo parapapilar y medicación con anticoagulantes o agentes antiplaquetarios (edad avanzada vs. no avanzada 45.7 vs. 16.9%, p < 0.05; 37.1 vs. 6.8%, p < 0.05, respectivamente). No hubo diferencia significativa en términos de complicaciones, canulaciones usando precorte y éxito en la canulación. Los autores concluyeron que la CPREu puede ser practicada segura y efectivamente en grupos de edad avanzada con fines de terapia paliativa o curativa.3
CPRE y embarazo
Dado que las enfermedades biliopancreáticas son frecuentes durante el embarazo, pueden llevar a una morbilidad materno-fetal importante. Se analiza la relación entre el tiempo de fluoroscopia y la radiación fetal estimada así como el resultado de la CPRE en embarazadas. Entre 2001 y 2009 se realizaron en pacientes gestantes 35 CPRE con las técnicas de minimizar la fluoroscopia y también su medición con dosímetros. La edad media de gestación fue de 18.8 semanas (rango: 4-35) y el tiempo de fluoroscopia de 0.15 minutos. En 23 casos la exposición a radiación fetal fue < 10 mrad y en ocho de 10-20 mrad; tres mujeres tuvieron más de 20 mrad y una más de 50 mrad. Las complicaciones incluyeron dos sangrados posteriores a la esfinterotomía, dos casos de pancreatitis, uno de síndrome de dificultad respiratoria aguda fatal y uno de colecistitis desarrollada dos días después del estudio. Se concluye que la CPRE con técnica modificada es segura durante el embarazo.4
CPRE y obesidad
La pancreatitis es la complicación más común de la CPRE, con una incidencia reportada de 4-6%. Muchos estudios han demostrado múltiples causas de alto riesgo; sin embargo, la diabetes, la obesidad y otros componentes del síndrome metabólico no han sido plenamente identificados como factores de riesgo independientes. En este estudio retrospectivo se usó la base de datos de 2009 de todos los pacientes hospitalizados, obteniendo la información de 39 millones de egresos. Se incluyeron los pacientes sometidos a CPRE y relacionados con diabetes, hiperlipidemia, hipertensión u obesidad (índice de masa corporal [IMC] > 30). Se analizaron edad, sexo, raza, tipo de admisión (electiva o urgente), número de comorbilidades (pancreatitis crónica, abuso de alcohol, SIDA, falla cardiaca congestiva, cáncer, linfoma, artritis reumatoide, depresión, psicosis), zona postal y tipo de hospital (rural o urbano), entre otros aspectos. Los resultados revelaron que 25 641 egresos fueron elegidos para el estudio; 22% se relacionaron con diabetes, 24% con hiperlipidemia y 10% con obesidad. La incidencia global de pancreatitis posterior a CPRE fue de 5.5%. En un análisis univariado de estos factores, la obesidad y la hiperlipidemia fueron predictores de pancreatitis post-CPRE. En conclusión, la obesidad es un factor de riesgo independiente para pancreatitis posterior a CPRE. Adicionalmente este estudio confirma los hallazgos de pequeñas series que sugieren que la diabetes y la hiperlipidemia son predictores independientes de pancreatitis post-CPRE.5
CPRE y sedación
La sedación administrada por el anestesiólogo ha sido cada vez más utilizada en los procedimientos endoscópicos terapéuticos. Este trabajo analiza la prevalencia de las complicaciones relacionadas con la sedación para identificar probables predictores. Se incluyen 507 pacientes sometidos a CPRE entre 2009 y 2011, definiendo como complicaciones a las siguientes: Hipoxemia < 90% Sa02, necesidad de modificaciones en la ventilación, hipotensión < 60 mmHg, necesidad de vasopresores y terminación prematura del procedimiento. 62 pacientes masculinos con edad promedio de 60 años, clasificación de ASA ≥ 3 en 72% de los sujetos. 42% (212/507) fueron electivamente intubados durante el preoperatorio. El resto recibió propofol. Ocurrió hipoxemia en 12% de las CPRE y se precisaron maniobras (intubación endotraqueal transprocedimiento) en 7%. El IMC aumentado (30 kg/m2) fue predictor de hipoxemia y necesidad de modificar la ventilación en comparación con quienes no la necesitaron (26 kg/m2, p < 0.001). Debieron administrarse vasopresores en 21%, por hipotensión en 25%. La edad y la clasificación de ASA fueron predictores de hipotensión. En conclusión, este estudio identifica un amplio rango de complicaciones relacionadas con la sedación en pacientes sometidos a CPRE. El IMC, la clase según la ASA y la edad fueron predictores independientes de complicaciones. El IMC resultó más asociado con complicaciones respiratorias. La edad y la clase según ASA se relacionaron con hipotensión y necesidad de vasopresina. Definir los factores de alto riesgo puede ayudar para identificar a los pacientes en términos de complicaciones y debería influenciar la estrategia de sedación para lograr un cuidado seguro antes, durante y después del procedimiento de CPRE.6
CPRE y hepatopatías
El pronóstico de pacientes con cirrosis hepática e ictericia obstructiva se ha considerado siempre como sombrío. Este estudio evalúa el efecto terapéutico del procedimiento endoscópico en tales casos para identificar los factores que afectan el resultado clínico. Se trata de un análisis retrospectivo del curso clínico (entre enero de 2000 y diciembre de 2010) de 45 pacientes consecutivos (36 de ellos mujeres) de 66 años de edad promedio, todos con cirrosis hepática y obstrucción biliar. Resultados: Pacientes con clasificación Child-Plug A 22 (49%), B 17 (38%) y C seis (13%). La etiología de la enfermedad hepática fue hepatitis B o C, alcohol y otras causas en siete (16%), 26 (57%), cinco (11%) y siete casos (16%) respectivamente. La causa de obstrucción biliar fue clasificada como coledocolitiasis en 18 (40%), hemobilia en cuatro (9%) y enfermedad maligna en 23 (51%). La limpieza de ductos se logró sin complicaciones en el todos los casos; únicamente un paciente presentó hemorragia tardía (ocho días después del procedimiento). Todos los casos de hemobilia eventualmente sanaron y los 23 pacientes con ictericia obstructiva maligna se manejaron adecuadamente con drenaje, sin complicaciones. Se concluyó que los pacientes con cirrosis hepática pueden ser sometidos a procedimientos endoscópicos, con seguridad y efectividad.7
Un estudio Suizo presentado en la semana europea de gastroenterología (UEGW) investigó si la colangitis esclerosante primaria (CEP) y la realización de una CPRE, incrementaban el riesgo de complicaciones. Se estudiaron en total 204 CPRE (159 pacientes) con la indicación de sospecha de CEP y riesgo de litiasis biliar. El total de complicaciones posteriores a CPRE alcanzó 19%, siendo significantemente mayor que en pacientes sin CEP (11%, p = 0.0011). La pancreatitis resultó más del doble de común (7 vs. 3%, p = 0.0054), sugiriendo que la CEP es un factor de riesgo para ésta en pacientes con CEP.8 Otro estudio de Finlandia con el mismo objetivo evaluó un total de 441 CPRE en pacientes con CEP. La pancreatitis ocurrió en 7% (siendo moderada en la mayoría de los casos); los factores predictores fueron sexo femenino, colocación de alambre guía en el conducto pancreático y dificultad en la canulación. La esfinterotomía previa resultó un factor protector.9
CPRE y trasplante hepático
Se presentaron dos trabajos relacionados con pacientes trasplantados y sometidos a CPRE. El primero menciona que los rangos de pancreatitis en la población general que se somete a CPRE oscilan entre 5 y 7%. Se ha sugerido una incidencia menor en los pacientes trasplantados en quienes se practica el procedimiento. Se describe la experiencia de la Clínica Mayo en pacientes con papila nativa trasplantados y sometidos a CPRE. El estudio fue retrospectivo y abarcó desde julio de 2000 hasta diciembre de 2008 e incluyó a 549 pacientes trasplantados con anastomosis termino-terminal; en 100 casos se realizó CPRE (122 estudios). Se encontraron cinco casos de pancreatitis (cuatro correspondieron a hombres), cuatro relacionados con difícil canulación y cuatro con estenosis de la anastomosis; dos casos ocurrieron no obstante la aplicación de prótesis pancreática profiláctica. Concluyeron que el rango de pancreatitis en pacientes trasplantados sometidos a CPRE es comparable al reportado en la población general.10 El segundo estudio reporta 545 adultos trasplantados en el periodo de enero de 2005 a septiembre de 2011, en el que 71 pacientes fueron sometidos a 159 CPRE por parte de tres endoscopistas experimentados. Las indicaciones fueron enzimas hepáticas alteradas, fístulas biliares y CPRE de control. Los autores concluyeron que el riesgo de pancreatitis es menor en este grupo de pacientes que en la población general.11
CPRE y uso de antibióticos
El tiempo óptimo para realizar una CPRE terapéutica es variable y depende de un escenario clínico específico. Generalmente una colangitis aguda insta a realizar una CPRE urgente, pero esto depende de la severidad clínica. La indicación verdaderamente urgente corresponde a pacientes con coledocolitiasis y colangitis que no responden al manejo con líquidos y antibióticos IV. En estos casos el drenaje es prioritario incluso sobre la extracción de litos. La CPRE temprana (usualmente en las primeras 72 horas) está indicada para pacientes con colangitis aguda que exhiben buena respuesta al tratamiento médico.
En preparación para la CPRE, los antibióticos profilácticos son innecesarios en la mayoría de pacientes con sospecha de coledocolitiasis, a menos que estos presenten colangitis o inmunosupresión o se prevea un drenaje biliar incompleto (Guías de ASGE). Por otra parte, se ha demostrado que el uso profiláctico de antibióticos durante y después de la CPRE disminuye el riesgo de complicaciones asociadas a bacteremia. Sin embargo, tal uso es un factor conocido para infección por Clostridium difficile (ICD). Para determinar la incidencia de ICD en casos de profilaxis antibiótica, se llevó a cabo un estudio en el que se analizaron todas las CPRE realizadas entre julio de 2008 y octubre de 2011, en las cuales se había utilizado profilaxis antibiótica (dosis IV durante el procedimiento y vía oral posteriormente). La ICD fue definida mediante la detección de toxina A o B en heces de los pacientes que experimentaron diarrea durante los 30 días posteriores al procedimiento. Resultados: 214 pacientes (98 mujeres, 116 hombres) fueron identificados. La edad promedio fue de 55 años. El antibiótico más prescrito fue ciprofloxacino (83%) por un promedio de 5.75 días. Las indicaciones más frecuentes fueron: Drenaje incompleto (64%), estenosis posteriores a trasplante hepático (49%) y colangitis (12%). Después de la CPRE se confirmaron solo 34 ingresos (en un periodo de 30 días), de los cuales 18 (53%) fueron por diarrea, pero en ningún caso se confirmó la presencia de ICD. En conclusión, la ICD no parece estar asociada a profilaxis con antibióticos y CPRE.12
CPRE y calidad
El comité de la ASGE para la investigación de resultados ha recomendado el monitoreo de los siguientes indicadores de calidad específicos para CPRE: Indicación apropiada, dificultad del procedimiento, rango de canulación, éxito de esfinterotomía, extracción de litos del ducto biliar e instalación de prótesis en obstrucción biliar. La intención del ensayo era determinar los resultados de calidad en un centro de tercer nivel. Los estudios fueron realizaron por cinco endoscopistas calificados. Resultados: De enero de 2008 a septiembre de 2011 se efectuaron 1 385 CPRE con una media anual de 108 (53-184) estudios por endoscopista. El éxito en la canulación biliar se logró en 92%, la instalación de prótesis (444 pacientes) fue exitosa en 97% y el éxito en coledocolitiasis alcanzó 88%. Conclusiones: En CPRE practicadas por un individuo o un grupo de endoscopistas es posible medir indicadores específicos para ofrecer calidad y seguridad.13
Referencias
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5. Gergi MA, Kumar N, Thompson CC. Obesity is an independent risk factor for post-ercp pancreatitis: Results of a nationwide database analysis. DDW, May 19-22 2012, San Diego.450.
6. Trawick EP, Ayers KI, Slaughter JC, Yachimski PS. Sedation-related complications in patients undergoing ERCP: A single center experience. DDW, May 19-22 2012, San Diego.Mo1236.
7. Fujiwara H, Toda N, Takeda T, et al. Are endoscopic biliary procedures safe and effective to the patients with liver cirrhosis? DDW, May 19-22 2012, San Diego. Mo1243.
8. von Seth E, Enochsson L, Said K, et al. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with primary sclerosing cholangitis. Endoscopy 2011;43:01A86.
9. Kylänpää L, Ismail S, Mustonen H, et al. Risk factors for post ERCP pancreatitis in primary sclerosing cholangitis. Endoscopy 2011;43:01A121.
10. Law R, Baron TH. Post-ERCP pancreatitis following orthotopic liver transplantation: the Mayo Clinic Experience. DDW, May 19-22 2012, San Diego. Su1402.
11. Singh S, Bhat I, Chakraborty S, et al. Post-ERCP pancreatitis in liver transplant patients: Single center experience. DDW, May 19-22 2012, San Diego.Su1379.
13. Lilley K, Jatskiv A, Sheikh R, et al. Post-ERCP use of prophylactic antibiotics and incidence of Clostridium difficile infection. DDW, May 19-22 2012, San Diego.Sa1143.
14. Ekkelenkamp VE, Koch AD, Haringsma J, et al. ERCP quality assessment and outcomes in a tertiary referral center. DDW, May 19-22 2012, San Diego. Su1281.
Complicaciones de la CPRE. Prevención y tratamiento
Ángel Andrés Reyes-Dorantes
Subdirector Médico, Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial
Para analizar las complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se debe tomar en cuenta que éstas ocurren aun en los centros y con los especialistas más experimentados, que no implican necesariamente negligencia, que hay factores de riesgo predecibles y prevenibles, y que los pacientes deben ser informados de los riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento planeado para expresar por escrito su consentimiento informado. Las complicaciones incluyen pancreatitis, hemorragia, colangitis y perforación pero su frecuencia varía ampliamente aun en estudios prospectivos aparentemente similares, encontrándose habitualmente en un rango entre 5 y 10%.
La pancreatitis es la complicación más común posterior a la CPRE con reportes que varían en un rango muy amplio (1 a 40%), siendo lo más típico alrededor de 5%. Los posibles mecanismos causales incluyen diversos elementos, a saber: Mecánico (obstrucción del flujo), hidrostático (sobreinyección), químico (toxicidad del medio de contraste), enzimático (activación de enzimas pancreáticas), infeccioso (contaminación de los accesorios o reflujo de contenido duodenal) y térmico (esfinterotomía).
El riesgo de pancreatitis tras la CPRE está determinado tanto por factores del paciente como por las técnicas y las maniobras endoscópicas. Algunos de los factores más significativos son: Edad (pacientes jóvenes), sexo femenino, sospecha de disfunción del esfínter de Oddi (SOD), historia previa de pancreatitis posterior a CPRE y niveles séricos de bilirrubina dentro de límites normales. Cuando la CPRE se realiza por SOD, el índice de complicaciones es especialmente alto (hasta 20%, principalmente pancreatitis, siendo severa en más de 5%). Por el contrario, si la indicación es la extracción de cálculos, las complicaciones suelen ser menos frecuentes (por debajo de 5% en la mayoría de las series). El trauma sobre la papila durante un proceso de canulación difícil tiene un efecto negativo independiente del número de inyecciones de medio de contraste en el conducto pancreático.La realización de una esfinterotomía biliar no parece aumentar el riesgo pero sí lo incrementa el hacer una esfinterotomía pancreática, aunque el riesgo de pancreatitis severa es reducido (menor a 1%), tal vez porque en la gran mayoría de estos casos se coloca una endoprótesis pancreática temporal.
La presencia simultánea de varios factores de riesgo tiene en el paciente un efecto acumulativo en términos de probabilidad de desarrollar esta complicación y es importante hacer notar que el riesgo de un procedimiento exclusivamente diagnóstico es tan alto como el de un procedimiento con intención terapéutica. La experiencia del endoscopista y el número de casos que maneja parecen ser elementos cuyo efecto es intuitivamente obvio pero esto ha sido difícil de demostrar. En general, entre menos traumático y más eficiente sea el método de canulación menor será el número de complicaciones. Varios estudios han mostrado un mejor índice de canulación empleando el esfinterotomo y una guía comparados con la cánula tradicional. La canulación con guía se ha asociado con un índice de pancreatitis posterior a CPRE de 0-3% comparado con uno de 4-12% empleando la inyección de medio de contraste. La colocación de una endoprótesis pancreática se está utilizando cada vez más como método considerado el estándar actual de atención, el cual reduce el riesgo de pancreatitis post-CPRE en algunas situaciones específicas como son: Pacientes con SOD en quienes se realiza esfinterotomía biliar o manometría del esfínter, cuando se realiza una esfinterotomía pancreática, cuando se obtiene un acceso a los conductos por precorte, cuando se practica una dilatación con globo del esfínter de Oddi, después de una ampulectomía endoscópica y aun en pacientes con una "papila virgen" excluyendo a aquellos con páncreas divisum o con cáncer. Varios meta-análisis han demostrado que el uso de las endoprótesis pancreáticas ha disminuido el índice de pancreatitis en aproximadamente dos tercios y ha conducido prácticamente a la eliminación total de los casos severos.
Diversos agentes farmacológicos se han investigado como potencialmente benéficos para reducir la pancreatitis post-CPRE con resultados mixtos o negativos. Los mecanismos de acción de estos agentes incluyen la reducción del espasmo del esfínter, la prevención de la infección, la menor toxicidad del medio de contraste, la disminución de la secreción pancreática, el bloqueo de la cascada de inflamación y de la activación enzimática, y el descenso de los mediadores de la inflamación.
Algunos meta-análisis de estudios controlados de asignación aleatoria han mostrado que el gabexato (un inhibidor de proteasas) y la somatostatina son marginalmente efectivos pero solo cuando se administran en infusión hasta por 12 horas después de la CPRE, mientras que infusiones más breves (hasta cuatro horas) resultan inefectivas. Tampoco han mostrado ser efectivos la interleucina 10, el octreótido, los corticosteroides, el alopurinol, la heparina, los factores inhibidores de la actividad plaquetaria ni los medios de contraste no iónicos. Entre los agentes más promisorios figuran los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Un meta-análisis publicado recientemente en New England Journal of Medicine y presentado en la sesión plenaria de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) en la DDW en San Diego, mostró que la indometacina rectal administrada inmediatamente después de la CPRE reduce el riesgo de pancreatitis aun en pacientes con múltiples factores de riesgo y en aquellos en quienes se había colocado previamente una endoprótesis pancreática.
Entre las conclusiones de utilidad práctica para evitar la pancreatitis post-CPRE se debe incluir el evitar los procedimientos de indicación marginal o solamente de utilidad diagnóstica, empleando adecuadamente otras técnicas de imagen como la colangiografía transoperatoria, la colangiografía por resonancia magnética y el ultrasonido endoscópico (USE). Los pacientes se benefician al ser referidos a un centro con la capacidad y los recursos para realizar técnicas endoscópicas avanzadas. En cada paciente se deben emplear las técnicas de canulación y esfinterotomía más adecuadas e individualizadas. En los casos con alto riesgo se debe minimizar la manipulación y considerar tempranamente la colocación de una endoprótesis pancreática. El uso de supositorios de indometacina es una maniobra sencilla, económica y al parecer útil con efecto protector aditivo a la colocación de la endoprótesis. El tratamiento de la pancreatitis post-CPRE es semejante al de cualquier otro tipo de pancreatitis. Su reconocimiento temprano se facilita determinando los niveles séricos de amilasa y lipasa pocas horas después de terminar el procedimiento en pacientes con factores de riesgo o en aquellos que presentan dolor abdominal. Si los valores son normales, el riesgo de desarrollar pancreatitis es mínimo y es posible considerar el egreso del paciente. Si por el contrario los niveles de enzimas están muy elevados, el paciente debe ser hospitalizado, con inicio de ayuno y un protocolo de rehidratación vigorosa. Se ha sugerido la estrategia de colocar una endoprótesis pancreática "de salvamento" en los pacientes que exhiben un cuadro de pancreatitis y en quienes no se había colocado una endoprótesis pancreática profiláctica o ésta se retiró o cayó.
La hemorragia post-CPRE ocurre principalmente después de realizar una esfinterotomía y en forma preponderante en pacientes con cálculos, colangitis aguda o algún tipo de coagulopatía, trombocitopenia o inicio de terapia anticoagulante en los tres días siguientes al procedimiento. No parecen ser factores que incrementen el riesgo el uso de aspirina o AINE, el hacer una incisión más extensa o ampliar una esfinterotomía previa. En los pacientes con factores de riesgo para hemorragia se ha sugerido hacer una esfinterotomía pequeña y ampliarla dilatando con un globo.
En caso de que después de la esfinterotomía ocurra una hemorragia ya sea inmediatamente o después de varios días, ésta gesta generalmente puede controlarse con tratamiento endoscópico, inicialmente con inyección de solución de epinefrina y compresión con un balón inflado, seguidas de terapia térmica o colocación de endoclips teniendo cuidado de no afectar el conducto pancreático. Muy raramente se requerirá angiografía o cirugía para una hemorragia refractaria.
La colangitis después de una CPRE ocurre en pacientes con obstrucción maligna con algún intento fallido de drenaje o después de la disfunción u oclusión de una endoprótesis. Como regla general se debe respetar que todo conducto opacificado endoscópicamente debe ser drenado; de no ser posible hacerlo por vía endoscópica quedan los recursos del USE o el drenaje percutáneo. Las perforaciones se producen después de alguna esfinterotomía o son causadas por los endoscopios o por los alambres guía, aunque los factores de riesgo en estos casos son más difíciles de determinar. En la actualidad se reportan en menos de 1% de las CPRE. Su tratamiento varía según el tipo, la severidad de la perforación y las manifestaciones clínicas. Las perforaciones intestinales suelen tratarse con cirugía; sin embargo, cada vez hay más reportes del empleo exitoso de clips o algún otro dispositivo endoscópico de cierre. Aquellas causadas por alambres guía pueden ser tratadas con drenajes endoscópicos más allá del sitio de fuga. Las perforaciones relacionadas con la esfinterotomía representan el mayor reto en términos de identificación y tratamiento. Algunos puntos importantes son limitar la longitud del alambre del esfinterotomo en contacto con el tejido y evitar los cortes tipo zipper.
Si se sospecha una perforación, se debe observar cuidadosamente en la fluoroscopia, inyectando pequeñas cantidades de medio de contraste al ir traccionando el esfinterotomo sobre la guía para confirmar o excluir la extravasación. En la mayor parte de estos casos se deja un drenaje nasobiliar o nasopancreático y se coloca al paciente en ayuno estricto, con succión nasogástrica, antibióticos endovenosos e interconsulta a cirugía. La importancia del reconocimiento temprano se hace manifiesta por la observación de que a los pacientes con detección inmediata de la perforación, manejo conservador y drenaje endoscópico, les va mucho mejor en cuanto a necesidad de cirugía, morbilidad y mortalidad que a aquellos con un reconocimiento tardío de la perforación.
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Bibliografía
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