Indicadores de calidad en colonoscopia
Francisco Ramos-Narváez
Especialista en Cirugía general Gastroenterología-Endoscpia-Motilidad .
Resumen
La reducción en la variación de la calidad en colonoscopia (CL) ha emergido como una prioridad importante. El mejorar la calidad y hacerlo de manera continua es parte de un proceso que debería instituirse en todos los centros dedicados a las prácticas endoscópicas. Esta revisión pretende evaluar algunos aspectos retomados en DDW 2012.
La CL es un procedimiento diagnóstico y terapéutico para los trastornos inflamatorios, neoplásicos y degenerativos del colon. Su uso constituye el método más eficaz en el tamizaje y seguimiento de la población con riesgo medio y alto para cáncer colorrectal (CCR).1 La eficacia y calidad de la CL dependen de una adecuada visualización de todo el colon, la evaluación completa de la mucosa y la aceptación del procedimiento por parte del paciente. Para establecer la competencia de la CL se han seleccionado los indicadores de calidad descritos a continuación, siendo uno de los principales el promedio de intubación cecal. Se menciona que la comodidad del paciente podría ser un adecuado indicador de calidad (no existen reportes). Este estudio muestra que un endoscopista con alto índice de intubación cecal efectúa las CL con menos incomodidad para los pacientes que aquellos con bajo índice, utiliza menos sedación y detecta mayor cantidad de pólipos. Recomiendan la inclusión de los índices de confort en los parámetros de calidad en CL.2
Antes del procedimiento
Abarca desde el primer contacto con el paciente hasta la administración de la sedación o la inserción del colonoscopio (indicación, preparación y programación de CL, documentos previos, premedicación, evaluación clínica, examen físico, costo beneficio y consentimiento informado). Las indicaciones de la CL;7,8 su objetivo es minimizar tanto como sea posible el número inadecuado de procedimientos. La ASGE (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) ha publicado los requisitos en relación con los indicadores de calidad de colonoscopia (Tabla 1).3 En la población de riesgo para CCR, el cribado mediante CL tiene recomendaciones específicas, las cuales están fuera del alcance de la presente revisión. Una mala preparación ocurre en un significativo número de CL iniciales e impacta de manera negativa el diagnóstico de adenomas, tiempo de procedimiento, porcentaje de repetición de estudios y costos. Si bien se han identificado múltiples factores de riesgo para la deficiente preparación colónica, uno que permanece desconocido es cómo entiende el paciente las instrucciones para ello. En un estudio4 se concluye que quienes comprenden mejor las indicaciones, presentan una preparación de mejor calidad. El consentimiento informado debe efectuarse de manera rutinaria (implicación médico legal) incluyendo los debates específicos de los riesgos asociados con la CL (sangrado, perforación, eventos anestésicos, alergias, etc.). Los exámenes deben ser optimizados para que la CL sea eficaz y rentable, y minimizar los riesgos5 8 (Tabla 2).
Procedimiento de colonoscopia
Uno de los parámetros de evaluación de la CL consiste en la intubación del colon hasta el ciego (intubación cecal) y la evaluación detallada de la mucosa. La detección de lesiones neoplásicas es el objetivo principal de la mayoría de los exámenes endoscópicos. Colonoscopistas eficientes deben ser capaces de intubar el ciego en ≥ 90% de los casos.9 Los estudios de CL de cribado realizados han informado tasas de intubación cecal de 97% o superiores.10,11 Entre los pacientes asintomáticos sanos sometidos a CL de cribado, los adenomas deben ser detectados en ≥ 25% de hombres y mujeres y en ≥ 15% de los mayores de 50 años de edad. La medición de las tasas de detección de adenomas es fundamental en los niveles de calidad en CL. El promedio de retirada debe ser ≥ 6 minutos. En los casos de bajas tasas de detección de adenomas existe disminución en el tiempo de retirada (< 6 minutos). La medición del tiempo de espera es adecuada como indicador de la calidad. Las muestras de biopsia en CL se deben obtener de acuerdo a lesiones específicas y protocolos establecidos (enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos, neoplasias, colitis microscópica, etc.). Estudios recientes han informado que la cromoendoscopia en CL (vital y digital) incrementa el número de biopsias dirigidas y el rendimiento diagnóstico (colitis ulcerosa crónica inespecífica, pólipos diminutos, aserrados y adenomas).12 La menor variabilidad de los endoscopistas en la detección de adenomas de colon y recto y la habilidad para alcanzar el ciego (índice de intubación cecal), son dos indicadores mayores de calidad. Es necesario mejorar la calidad de la endoscopia. Se ha planteado que un programa de entrenamiento sistemático puede disminuir la variabilidad de tales indicadores. Al realizar el estudio, los autores establecen que dichos programas elevan los rangos de intubación cecal y diagnóstico de pólipos.6
El endoscopista deber estar alerta a cualquier complicación durante y después de un procedimiento diagnóstico o terapéutico, particularmente tras una polipectomía (la perforación es la complicación más grave).13 Las tasas de perforación endoscópica varían ampliamente en la literatura médica. Un estudio realizado en un centro de endoscopia establecido informó una tasa de perforación total de uno en 500 pacientes en la década de los noventa. Un estudio basado en la población de pacientes de Medicare informó un riesgo global de perforación de uno en 500.1 La hemorragia posterior a la polipectomía es una de las complicaciones más comunes y puede ser inmediata, mediata o tardía. Series endoscópicas sugieren que el riesgo general de sangrado tras la polipectomía debe ser menor a 1%.14 Tasas de hemorragia posterior a la polipectomía mayor deberán ser evaluadas por expertos en términos de indicadores de calidad para dichos eventos. Por otra parte, el manejo de lesiones avanzadas del colon (en particular adenomas) y polipectomía compleja (pólipos > 2 cm, lesiones lateralmente extendidas), es un indicador reciente de calidad en CL. Aunque controversial, a futuro ser un punto de evaluación junto con la resección endoscópica de la mucosa y la disección submucosa en centros dedicados a cribado y vigilancia de lesiones neoplàsicas. Estos dos procedimientos se han convertido en el estándar en el tratamiento de neoplasia gastrointestinal. El porcentaje de diagnóstico histológico con resecciones mucosas un indicador de calidad en CL.4
Correspondencia:
Centro Hospitalario 20 e Noviembre, ISSSTE.
Práctica priva a Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. México .
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Referencias
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Escrutinio y vigilancia del cáncer colorrectal
Antonio Manrique-Martín
Dirección General del Hospital Juárez de México .
El presente resumen hace hincapié en la importancia de un adecuado escrutinio y vigilancia del cáncer colorrectal (CCR), resaltando los intervalos apropiados para su detección y seguimiento e identificando a la población con alto riesgo.
Es de importancia mencionar que los lineamientos son en relación a la última edición del curso avanzado de posgrado en endoscopia gastrointestinal de la Asociación Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), efectuado en 2012 en San Diego.
Por principio se menciona que el CCR tiene una incidencia estimada de 6% por periodo de vida de los individuos en los Estados Unidos.1
La vigilancia se aplica al seguimiento a largo plazo de los individuos identificados con alto riesgo, definiéndose estos como quienes tienen una enfermedad previa ya identificada, enfocándose así a la prevención de malos resultados o sus complicaciones.1
De esta manera, han demostrado su eficacia los programas de escrutinio, ya que la mayoría de las neoplasias proviene de patología específica como pólipos adenomatosos, enfermedad inflamatoria gastrointestinal (colitis ulcerativa crónica inespecífica [CUCI] y enfermedad de Crohn), displasias e historia familiar de CCR (poliposis familiar adenomatosa o síndrome de Lynch). En todos ellos se realiza escrutinio hasta que se identifica displasia o cáncer temprano; a partir de entonces y posterior al tratamiento inicial se lleva a cabo el programa de vigilancia.1,2
En la población en riesgo, los programas de escrutinio se inician a una edad promedio de 50 años. La elección del método de estudio depende de las circunstancias de cada caso y la selección del paciente. Generalmente no se aplican de igual forma después de los 75 años de edad.
Las pruebas que se pueden realizar incluyen:
- Sangre oculta en heces anualmente.
- Sigmoidoscopia flexible cada cinco años.
- Colon por enema cada cinco años.
- Colonografía por tomografía computarizada cada cinco años. Colonoscopia.
- Cápsula colonoscopia.
- ADN en heces.
Se reconoce que en los afroamericanos e indios americanos el estudio debe iniciarse a los 45 años de edad.
Otro caso particular para iniciar antes el protocolo de estudio (a partir de los 40 años de edad o 10 años antes de la edad del primer caso presentado en un pariente de primer grado) corresponde a quienes el caso es diagnosticado en un pariente de primer grado antes de los 60 años de edad o en dos familiares de primer grado en cualquier edad, quienes tienen historia familiar de pólipos precancerosos y aquellos con dos o más casos de pólipos precancerosos en primer grado.
Se incluyen para escrutinio y seguimiento las siguientes condiciones:3
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Poliposis familiar adenomatosa.
- Síndrome de Gardner.
- Síndrome de CCR hereditario no polipósico.
- Síndrome de poliposis hiperplásica.
- Síndrome de pólipos hamartomatosos (Peutz Jeghers o polipo sis juvenil).
- Síndrome de Cowden.
- Síndrome de Bannayan Riley Ruvalcaba.
- Síndrome de Cronkhite Canada.
En la Tabla 1 se exponen las pruebas de vigilancia a realizar en pacientes con riesgo promedio.
En la Tabla 2 se exponen las principales patologías y el método de vigilancia recomendado en pacientes con alto riesgo.
Considerando el caso del síndrome de poliposis familiar, ante un pariente de primer grado con cáncer de colon a los 50 años o antes, el escrutinio debe iniciarse 10 años antes de la edad de desarrollo del cáncer.
En pacientes con uno o más parientes en primer grado, o dos o más en segundo grado con cáncer de colon a los 50 años o antes, el escrutinio se inicia a los 40 años de edad, o 10 años antes del caso más joven presentado en la familia.
En la enfermedad inflamatoria intestinal con compromiso total del colon, el escrutinio propiamente dicho se inicia ocho años después de hecho el diagnóstico de base. Posteriormente la colonoscopia se realiza cada uno o dos años.
Posterior al primer estudio de colonoscopia en todos los casos de riesgo alto o promedio, la colonoscopia se repite de la siguiente manera:1,3,4
- Sin evidencia de pólipos: Repetir en 10 años.
- Pólipos hiperplásicos: Repetir en 10 años.
- Uno o dos adenomas menores de 10 mm de diámetro: Repetir en cinco años.
- Mas de dos adenomas de cualquier tamaño, o uno mayor de 10 mm: Repetir en tres años.
- Cualquier adenoma con componente velloso: Repetir en tres años.
- Dos o más pólipos hiperplásicos proximales mayores de 20 mm, o más de 10 pólipos hiperplásicos proximales, tratar como adenomas (repetir en tres años).
- Adenomas sésiles grandes, con o sin componente velloso: Repetir al año con obtención de biopsias del sitio de resección. Adenomas serratos sésiles: Repetir en tres años.
- Después de repetir la primera exploración, los intervalos deben extenderse cada cinco años.
- En pacientes con cáncer resecado: Repetir al año, posteriormente a los tres años y siguiente a los cinco años.1
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Referencias
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2. Sidney J, Zauber A, Rex D, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy; A consensus update by the US Multisociety Task Force on Colo rrectal Cancer and the American Cancer Society. Scientific Sessions Handouts, Turning Science into Medicine, Digestive Disease Week 2006. Los Angeles Ca lifornia. 281 283.
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Técnicas de resección endoscópica
Rafael Barreto-Zúñiga
Médico Adscrito , Departamento de Endoscopia, Instituto Nacional de Ciencias Médicas Nutrición Salvador Zubirán.
Resumen
Al momento, en Occidente la resección endoscópica de la mucosa (REM) es el manejo primario de endoscopia de lesiones lateral mente extendidas y lesiones sésiles en colon y recto mientras que en Asia se está utilizando cada vez más la disección endoscópica de la submucosa (DES) para resecciones en bloque de lesiones grandes superficiales de colon y recto; aunque con mayor riesgo y técnicamente más difícil, parecería que a futuro podría resultar el tratamiento de elección. Por lo tanto, se necesitan algoritmos de tratamiento endoscópico de lesiones específicas basados en evidencia; por ejemplo, DES sobre REM, aunque algunos autores reconocen que no siempre se precisa DES para las lesiones lateralmente extendidas.
Palabras clave: Resección endoscópica, disección endoscópica.
Técnicas de resección endoscópica
Según el estudio nacional de pólipos (National Polyp Study) llevado a cabo en los Estados Unidos de América (EUA), la prevención de cáncer de colon y recto (CCR) es resultado de la polipecto mía colónica (PC) y la resección endoscópica (RE) de pólipos con adenoma, con 53% de reducción de mortalidad por CCR.1 Por lo tanto, todo médico que efectúe colonoscopia (CL) deber estar capacitado y entrenado para realizar PC y RE.
Polipectomía (pólipos pequeños). Existen pocos datos sobre cuál es la técnica más efectiva para PC con el mínimo de complicaciones. 2 La pinza de biopsias con técnica fría por lo común se utiliza para remover pólipos pequeños. En general, las técnicas de fórceps no son tan efectivas como la polipectomía con asa para erradicar tales pólipos (1- 3 mm). La ventaja es que no producen complicaciones. Por su frecuencia (> 6 a 9 mm), en la unidad del Dr. Rex se utiliza polipectomía con asa fría debido a que es más eficiente que la pinza para cualquier pólipo. La Sociedad Americana de Endos copia Gastrointestinal (ASGE) establece que la pinza caliente no se acepta para pólipos ≤ 5 mm. La técnica de polipectomía con asa caliente es distinta a la de inyección asistida (técnica primaria de polipectomía). La inyección submucosa del pólipo, con frecuencia se utiliza antes de la resección de pólipos grandes o lesiones planas (> 1 a 2 cm) localizados en colon derecho. En algunos casos la inyección submucosa facilita la polipectomía (agregar índigo o azul de metileno). Un estudio reciente aleatorizado y controlado mostró que la inyección de expansores de plasma coloidal, más que solución salina, resulta en mayor tiempo de permanencia del levantamiento y más eficiente resección del pólipo. En el caso de lesiones aserradas (serrated polyps) con o sin displasia, las cuales incluyen entidades patológicas específicas (pólipo hiperplásico aserrado, pólipo aserrado sésil [sinónimo de adenoma aserrado]) difíciles de diagnosticar y tratar por su aspecto (lesiones planas, aspecto de mucosa normal). A la fecha no existen estudios controlados que comprueben la mejor manera de diagnóstico y trata miento. La técnica REM podría ser de utilidad.3
Pólipos grandes pediculados. El pólipo adenomatoso con pedículo se lo caliza con mayor frecuencia en el colon sigmoides. Se puede resecar con asa simple, aunque para reducir el riesgo de sangrado algunos autores prefieren PC asistida con endo-loop, grapas o inyección. Se recomienda evaluación previa del pedículo antes de la PC en casos de un pedículo mayor de 10 mm (paquete vascular grande).4
Pólipos sésiles grandes. Son los pólipos más difíciles de resecar. En un estudio realizado en EUA, los pacientes con pólipos que podrían haberse retirado mediante endoscopia fueron en su mayoría enviados a cirugía.3,4 El principal problema de no contar con pedículo en este tipo de lesiones incluye el alto riesgo de perforación o hemorragia con necesidad de mayor tiempo de resección (54 minutos en promedio). En general, se contraindica la PC de lesiones sésiles en aquellos que presenten úlcera o depresión central con patrón de criptas de tipo "amorfo" debido a que tienen alta probabilidad de displasia de alto grado y/o cáncer (no signo de levantamiento).
Polipectomía avanzada. Además de los pólipos grandes (sésiles grandes, lesiones planas lateralmente extendidas [LST, por sus siglas en ingles]), abarca pólipos de difícil acceso y aquellos que requieren maniobras especiales para ser resecados.5 Se define como pólipo grande a aquel > 2 a 3 cm de diámetro. Pólipos pediculados exigen ocasionalmente técnicas avanzadas de polipectomía en especial cuando la cabeza es muy grande, lo que dificulta la visión y la posición del asa hacia la base.
Resección endoscópica de la mucosa en colon. La REM es útil en el tratamiento de pólipos sésiles grandes (> 2 cm) y neoplasias superficiales de colon y recto. Antes del procedimiento deberá establecerse una detallada evaluación de acuerdo a la clasificación de Paris;6 la presencia de granularidad así como el patrón mucoso amorfo y patrón vascular irregular son fundamentales para decidir la terapia con REM. Esta técnica consiste en la inyección de solución (solución salina, hipertónica, adrenalina etc.) dentro de la submucosa de la pared del colon. Esta inyección expande el espacio de la submucosa elevando el pólipo, presentando un colchón mucoso y un plano extendido de resección, ofreciendo un "lazado con asa" y permitiendo la resección segura de la lesión. Debido a que la técnica involucra una resección deliberada de la submucosa superficial junto con la mucosa, algunos autores piensan que la designación de "resección endoscópica de la mucosa" es errada y sería más correcta la de "resección endoscópica" (RE).7 El objetivo de ésta es resecar la lesión completa o en la menor cantidad de fragmentos posible. Para el caso de lesiones máximas de 20 a 25 mm en colon derecho y 25 a 30 mm en colon izquierdo (recto). La resección en bloque generalmente se logra en lesiones de 20 mm. Después de una adecuada evaluación de la lesión, el plan de RE depender de la orientación, tamaño y posición de la lesión en relación con el endoscopio y su localización en el colon.8
Disección endoscópica de la submucosa. La DES es la técnica de elección para efectuar resección en bloque de tumores grandes superficiales en el tracto gastrointestinal. La DES se intenta para el tratamiento de cáncer mucoso, y resecciones del tipo RO. Debido al alto nivel de habilidad para efectuar dicha técnica, es necesario recurrir a modelos ex vivo, modelos biológicos y supervisión con pacientes.9 En Japón y Corea del Sur, la DES es utilizada de manera rutinaria para lesiones neoplásicas grandes superficiales en el tracto digestivo superior y recientemente para lesiones colónicas de alto riesgo. En Occidente, la experiencia con DES es limitada y no existen datos sobre DES en colon. En un estudio prospectivo10 se encontró que la DES es posible y segura de hacer después de 20 procedimientos. La DES en colon es mucho más compleja y con alto riesgo que la de tubo digestivo superior con dificultades para efectuar la resección en bloque y consume un tiempo más largo.
Vigilancia de pólipos
Existen recomendaciones y guías de vigilancia: En pacientes con uno o dos adenomas tubulares < 10 mm con bajo grado de displasia se deber repetir la colonoscopia en cinco a diez años.11 En tales recomendaciones se asume que existió una preparación adecuada y que la revisión del colon fue completa con los requisitos mínimos de una CL. Pacientes en los cuales se detectaron más de tres y menos de 10 adenomas o se encuentra un adenoma único ≥ 1 cm con alto grado de displasia que tenga un componente velloso deberán vigilarse en tres años. Pacientes con adenomas múltiples se efectuará en tres años. Si después de resección de adenomas, la CL muestra pólipos hiperplásicos o tejido normal, entonces repetir la CL a los cinco años. Para pacientes con uno o dos pólipos, la revisión se recomienda a los 10 años.
Complicaciones
Las complicaciones después de polipectomía incluyen perforación, síndrome post polipectomía y sangrado. Una identificación inmediata y el manejo adecuado de las complicaciones hacen la diferencia entre un evento de fácil solución y una verdadera catástrofe abdominal. La incidencia reportada de perforación oscila entre 1/100 polipectomías y una por varios miles de CL.12
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Endoscopia en la enfermedad inflamatoria intestinal
Louis Francois De Giau-Triulzi
Hospital General de México .
En la pasada reunión de la DDW de San Diego se presentaron en total 113 trabajos sobre la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), en su gran mayoría relacionados con tratamiento con agentes biológicos y resistencia a los mismos; de endoscopia y EII se presentaron en total ocho resúmenes.
Los adelantos endoscópicos han llevado a un avance en el abordaje diagnóstico de la EII, sobre todo de la enfermedad de Crohn, con el advenimiento de estudios avanzados de imagen y la enteros copia por cápsula, siempre que el paciente no tenga enfermedad estenosante.1 En este caso los estudios de enteroscopia de doble balón y balón único se están posicionando en el diagnóstico y tratamiento de la EII.
En la valoración de la gravedad de colitis ulcerosa (CU) y de la extensión de la enfermedad así como en el seguimiento de ésta, la colonoscopia continúa teniendo un papel primordial, ya que permite la confirmación histológica además de determinar la remisión de la enfermedad y confirmar la sospecha de displasia o neoplasias in situ. El uso de cromoendoscopia con índigo carmín en la toma de biopsias dirigidas comparadas con las biopsias aleatorias de luz blanca es superior, ya que permite una observación más detallada de la mucosa colónica y una mejor tasa de detección de displasia de alto grado.2,3
En comparación con la endoscopia, los estudios de diagnóstico no invasivos como la enterografía por tomografía computarizada o resonancia magnética y el ultrasonido con contraste han demostrado ser superiores para el adecuado estadiaje de la EII debido a la limitación (carácter intraluminal) de la colonoscopia con ileoscopia, permitiendo contar con un diagnóstico preciso en la enfermedad avanzada (fístulas, estenosis), por lo que cumplen un papel fundamental en el tratamiento oportuno de la enfermedad de Crohn.4 Las principales novedades se presentaron en el desarrollo de los endoscopios de láser confocal con los que puede realizarse una microscopia óptica in vivo, lo cual permite a los gastroenterólogos diagnosticar más eficazmente el grado de inflamación y actividad de la CU, al observar cambios mínimos en la lámina propia y epitelio ileal y colónico.5,6 Se ha descrito una nueva clasificación de actividad inflamatoria en la CU, la cual evalúa el tamaño de las criptas y la distorsión de las mismas teniendo una correlación clínica con la gravedad de la enfermedad.7,8
Sin duda lo que puede evidenciarse a través de todos los trabajos presentados en diversos congresos durante el pasado año, es el desarrollo de mejores técnicas para un diagnóstico oportuno y adecuado de los pacientes, lo que lleva a nuevos tratamientos y se traduce en mejoría de la calidad de vida. Sin embargo, las actualidades tecnológicas implican la responsabilidad de tener mayor conocimiento de las nuevas tecnologías y de sus aplicaciones.
Correspondencia:
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Correo electrónico:ldegiau@yahoo.com
Referencias
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Hemorragia de colon
Reyes Betancourt-Linares, Cruz del Carmen Danny-Ivan
Unidad Especializada de Gastroenterología y Endoscopia.
Resumen
La hemorragia de colon ocurre en 21/100 000, es más frecuente en los varones y el riesgo aumenta con la edad. El uso de aspirina, antiinflamatorios no esteroideos y anticoagulantes (clopidogrel) se asocia con un incremento en el riesgo de sangrado. La mortalidad por hemorragia de colon es baja.
Las causas más comunes de hemorragia de colon son divertículos (30 65%) angioectasias (4 15%), colitis isquémica (4 11%) y otras como colitis ulcerosa crónica inespecífica o Crohn (3 15%), hemorroides (4 12%), neoplasias (2 11%), sangrado posterior a polipectomía (2 7%) y úlceras rectales (0 8%).
En pacientes con hemorragia recurrente o continua se realizan procedimientos de radiología intervencionista (radionucleótidos marcados, tomografía axial computarizada y/o angiografía) antes que un estudio colonoscópico.
La colonoscopia urgente se recomienda en pacientes con hemorragia severa, continua o recurrente. Mediante este estudio es posible identificar y tratar la causa del sangrado en la mayoría de los casos. Los procedimientos terapéuticos disponibles son: Inyección de adrenalina, electrocoagulación multipolar, hemoclips, ligadura con banda elástica o argón plasma.
Hace dos décadas el manejo de la hemorragia de colon era realizado por cirujanos y radiólogos intervencionistas; ahora es terreno del endoscopista.
Palabras clave: Hemorragia de colon, colonoscopia temprana, procedimientos terapéuticos.
Abstract
Colon bleeding occurs in 21/100 000 and the risk increases with age. It is more common in men. The use of aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs, and anticoagulants (clopidogrel) is associated with an increased risk of bleeding. Compared with upper gastrointestinal hemorrhage, mortality from colon bleeding is low.
The most common sources of lower gastrointestinal bleeding (LIB) arising from the colon are diverticulosis (30-65%), angioectasies (4-15%), ischemic colitis (4-11%), other forms of colitis (3-15%), hemorrhoids (4- 12%), neoplasies (2-11%), postpolypectomy bleeding (2-7%), and rectal ulcers (0-8%).
In patients with recurrent or continuous bleeding, interventional radiology procedures (marked radionuclides, computed tomography and/or angiography) are performed before a colonoscopic study.
Urgent colonoscopy is recommended in patients with either continuous or recurrent severe bleeding; through this study the cause of bleeding may be identified and treated in most cases. Available therapeutic procedures include epinephrine injection, multipolar electrocoagulation, hemoclips, EBL, and argon plasma.
Whereas 2 decades ago colonic bleeding was primarily managed by general surgeons and interventional radiologists, it is now a field for the endoscopist.
Keywords: colon hemorrhage; early colonoscopy; therapeutic procedures
Introducción
La hemorragia del colon ocurre en 21/100 000; el riesgo aumenta con la edad, llegando a ser de 200/100 000 en la novena década de la vida. Es más frecuente en los varones. El uso de aspirina, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y anticoagulantes (clopidogrel) se asocia con un incremento en el riesgo de sangrado.4
En comparación con la hemorragia gastrointestinal superior, la mortalidad hospitalaria por hemorragia de colon es baja (3.9%) y se atribuye a comorbilidades (isquemia, edad avanzada) y a la gravedad de la hemorragia.1 3
La forma de presentación varía en función de la localización, el volumen del sangrado y la velocidad del tránsito intestinal. La melena (deposición de color negro, brillante, adherente y maloliente) suele deberse a lesiones del tramo digestivo superior, aunque puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el tránsito lento. La sangre roja rutilante o más oscura, con o sin coágulos, expulsada de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (hematoquezia) procede normalmente del recto o colon, pero 2 a 11% de las hemorragias de tramos altos se manifiestan con hematoquezia si el sangrado es masivo (> 1000 cc) y el tránsito acelerado.
Las causas más comunes de hemorragia de colon son divertículos (30-65%), angioectasias (4-15%), colitis isquémica (4-11%) y otras como colitis ulcerosa crónica inespecífica o Crohn (3-15%), hemorroides (4-12%), neoplasias (2-11%), sangrado posterior a polipectomía (2-7%) y úlceras rectales (0-8%).4
La hemorragia de colon manifestada por hematoquezia en pequeña cantidad, sangre roja brillante que mancha el papel o que gotea en la taza de baño es extremadamente común y se atribuye a hemorroides, fisuras anales y neoplasias.
Pacientes menores de 40 años deben ser evaluados mediante tacto rectal, anoscopia y sigmoidoscopia.
En pacientes mayores de 40 años o menores muy sintomáticos o con historia familiar de cáncer colorrectal se debe realizar una colonoscopia.
Pacientes con hematoquezia severa requieren hospitalización para estabilización, evaluación e identificación de la causa de hemorragia. En algunos casos se precisan procedimientos terapéuticos para prevenir la recurrencia del sangrado.
Se considera hemorragia severa cuando hay alteraciones hemodinámicas, frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por minuto, tensión arterial sistólica menor de 100, necesidad de hemotransfusión de dos o más paquetes globulares y persistencia del sangrado.
En 15% de los casos, la hemorragia severa proviene del tubo digestivo superior, en 5% del intestino delgado y en 80% del colon. Antes de realizar una colonoscopia en un paciente con hematoquezia severa se debe colocar una sonda nasogástrica para excluir hemorragia del tubo digestivo superior, especialmente en aquellos con hemorragia masiva y alteraciones hemodinamicas.
Después de la reanimación inicial, el protocolo está orientado a identificar y tratar la causa de la hemorragia, y a disminuir el riesgo de resangrado. En la mayoría de los pacientes con hemorragia de colon se requerir un estudio colonoscópico para determinar la causa del sangrado.1,4
La colonoscopia permite identificar la causa del sangrado en 80 a 100% de los casos y tratarla en 40 a 80% de los mismos.1
De los pacientes con hemorragia atribuible a divertículos, 40% tienen estigmas de hemorragia reciente (hemorragia activa, vaso visible o coágulo adherido); el 60% restante no presenta estigmas.1,4
Colonoscopia urgente
Intensas controversias han surgido con el uso de la colonoscopia temprana, mientras que en caso de hemorragia del tubo digestivo superior la endoscopia es el estudio de elección para determinar la causa, estadificar el riesgo de resangrado (con base en la presencia o ausencia de estigmas de hemorragia reciente) y tratar las lesiones de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible, coágulo adherido). Se recomienda la endoscopia temprana (en las 24 horas siguientes a la admisión) ya que se asocia a una menor estancia intrahospitalaria, disminuye la necesidad de hemotransfusión y reduce el riesgo de intervenciones quirúrgicas.1,3
En contraste, el papel de la colonoscopia temprana para la evaluación y tratamiento de la hemorragia de colon es motivo de debate. En muchos centros hospitalarios el estándar es la realización de colonoscopias no urgentes una vez que ha cesado la hemorragia.1,2 En pacientes con hemorragia recurrente o continua se realizan procedimientos de radiología intervencionista (radionucleótidos marcados, tomografía axial computarizada y/o angiografía) antes que la colonoscopia.2
La embolización tiene un éxito de 96% en casos de lesiones con hemorragia activa. Sin embargo la angiografía no está exenta de riesgos, especialmente en pacientes con comorbilidades.
Among publicó una serie de casos de hemorragia de colon tratados desde el año 2000 con angiografía y embolización; se presentó hemorragia temprana en 23% de los pacientes y complicaciones mayores en 18% (mayor isquemia, necesidad de cirugía y muerte).4
A diferencia de hemorragias por úlcera péptica en las que la terapia médica (por ejemplo, altas dosis de inhibidores de bomba de protones) puede reducir la prevalencia de la hemorragia del tubo digestivo alto de una manera importante como tratamiento previo a la endoscopia y disminuir significativamente las tasas de nuevas hemorragias después de la hemostasia endoscópica exitosa, no hay ningún tratamiento médico específico o efectivo para prevenir la recidiva de la hemorragia diverticular.1,2,4,5
Los estigmas de hemorragia reciente durante la colonoscopia urgente son menos frecuentes y más difíciles de observar que aquellos en caso de úlcera péptica, porque se requiere una preparación vigorosa del colon para limpiarlo de coágulos, sangre y heces.5
La colonoscopia urgente exige una inspección cuidadosa y detallada de todos los divertículos.5
Anatómicamente más de 70% de los divertículos del colon son distales al ángulo esplénico.
La ubicación de estigmas de hemorragia en un divertículo es de suma importancia para el colonoscopista.
Los estigmas de hemorragia reciente son más comunes en el cuello y la base del divertículo (50%); el sangrado activo se presenta con mayor frecuencia en la base y el vaso visible sin hemorragia, en el cuello.4,5
Técnicas de hemostasia endoscópica
Electrocoagulación multipolar
Se realiza coagulación moderada en los estigmas de hemorragia reciente en el cuello del divertículo; actualmente es el método más fácil, más rápido y más eficaz que se ha encontrado para la hemostasia en estos sitios.5
Hemoclips
Debido al riesgo teórico de perforación con la coagulación térmica en la base del divertículo, ahora se recomienda la aplicación de un hemoclip en los divertículos con estigmas de hemorragia reciente. Los hemoclips de nueva generación son de muy fácil aplicación, se pueden cerrar y volver a abrir antes de ser liberados.5,6
Inyección de adrenalina
Si hay sangrado activo o un coágulo adherido, se recomienda la inyección de epinefrina diluida (1:20 000 en solución salina) para detener la hemorragia. No es un método tan efectivo como la electrocoagulación multipolar o la aplicación de hemoclips.5
Ligadura con banda elástica
Como tratamiento endoscópico en el sangrado no variceal se ha utilizado para las úlceras pequeñas, lesión de Dieulafoy y diverticulosis. La hipótesis es que la banda se desplegará en la submucosa tras la succión de un pedículo de tejido colónico y habrá isquemia focal, trombosis de la arteria, ulceración y cicatrización.5,7
Cuando los estigmas de hemorragia reciente fueron estudiados con una sonda Doppler antes del tratamiento, aproximadamente 90% tenían flujo de sangre arterial detectado 2 a 3 mm al lado del sitio de hemorragia. El flujo de sangre arterial fue obliterado exitosamente con coagulación multipolar y hemoclips pero no con epinefrina sola. Estamos a favor del uso de hemoclips por que son seguros y de fácil aplicación; se recomienda aplicar dos hemoclips.4 7
Después de la hemostasia es recomendable tatuar la mucosa en tres o cuatro reas adyacentes al divertículo para identificar el sitio en caso de resangrado o si se precisa una resección quirúrgica. Los hemoclips se desprenden en cuestión de días y no son una técnica eficaz de marcación.5,6
El tratamiento dirigido a detener la hemorragia durante la colonoscopia urgente o el uso de la arteriografía con embolización generalmente da como resultado la hemostasia definitiva de la hemorragia diverticular siendo innecesaria la cirugía.4
Conclusiones
Hace dos décadas el manejo de la hemorragia de colon era realizado por cirujanos y radiólogos intervencionistas; ahora el endoscopista puede diagnosticar y tratar a la mayoría de los pacientes de forma exitosa.
La mayoría de los casos de hemorragia de colon no se beneficia con la realización de una colonoscopia urgente.
El sangrado cesa de forma espontánea en 75% de los pacientes y la colonoscopia puede ser realizada de manera convencional.
La colonoscopia urgente se recomienda en pacientes con hemorragia severa, continua o recurrente. Este estudio permite identificar y tratar la causa del sangrado en la mayoría de los casos con cualquier procedimiento terapéutico: Inyección de adrenalina, electrocoagulación multipolar, hemoclips, ligadura con banda elástica o argón plasma.
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Referencias
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5. Jensen DM. The ins and outs of diverticular bleeding. Gastrintest Endosc 2012;75: 388 9
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