Cápsula endoscópica: Nuevas aportaciones
Clara Luz Martínez García
Jefe del Servicio de Endoscopia HGR No. 1 IMSS
La cápsula endoscópica (CE) permite la visualización completa del tracto gastrointestinal.
Sus principales indicaciones son hemorragia de origen oscuro (HOO),1 anemia por deficiencia de hierro, pacientes con sospecha clínica y analítica de enfermedad de Crohn que no ha sido confirmada mediante técnicas endoscópicas y Rx convencionales, sospecha de tumores del intestino medio, seguimiento de pacientes con síndromes de poliposis y sospecha de síndromes de mala absorción (enfermedad celíaca).
Desde su autorización en 2001, Pillcam SB se convirtió en la herramienta de primera línea para la visualización del intestino medio; existe evidencia de que aproximadamente 1.4 millones de pacientes la han ingerido, habiéndose publicado más de 1 500 referencias clínicas y un número grande de ensayos clínicos.
La sensibilidad y especificidad de la cápsula intestinal en diferentes publicaciones alcanzan 95% y 75% con valor predictivo positivo de 95% y negativo de 86%.2 La CE es más sensible que cualquier técnica de imagen para valorar las lesiones en la enfermedad de Crohn de intestino medio.3 Otras indicaciones son colitis indeterminada y monitorización de la respuesta a tratamientos con nuevas drogas biológicas.
En el año 2006 aparece la PillCam Colon 1 con características similares a la cápsula de intestino medio con la diferencia de contar con doble cámara y mayor ángulo de visión, indicada en sospecha de patología de colon, pólipos, cáncer colorrectal y colonoscopia incompleta. En 2010 aparece la segunda generación de cápsula de colon PillCam C2 que mejora significativamente los resultados en la detección de lesiones colónicas.
La colonoscopia es actualmente el mejor estudio diagnóstico para identificar patología del tubo digestivo bajo; sin embargo, puede fallar en la revisión completa del colon, requiere sedación e implica riesgo de perforación y hemorragia; además, no es aceptada por algunos pacientes. Con el advenimiento tecnológico de la PillCam C2 se incorporaron mejoras en el dispositivo (lente en cada polo, mayor ángulo de visión, captura de ocho imágenes por segundo, batería con duración de más de 10 horas su software mejorado con programa Rapid 7), existen ya estudios propectivos multicéntricos que evaluaron a esta Seguda Generación de cápsula de colon C2, comparada con la colonoscopia convencional publicado en Endoscopy 2009 41:1026-1031, en donde la sensibilidad de la cápsula para la detección de pólipos > 6 mm fue de 89% , especificidad de 76% y para pólipos > de 10 mm la sensibilidad fue de 80% y especificidad de 88%, por lo que la aparición de nuevos prototipos de cápsulas ha mejorado sensiblemente el rendimiento diagnóstico de la técnica, ya que realiza colonoscopia completa en la mayoría de los pacientes.
Durante la Digestive Disease Week (DDW), realizada los días 19 a 22 de Mayo de 2012 en la ciudad de San Diego, se presentaron 46 trabajos libres (Tabla 1), de los cuales 43 correspondieron a cápsula intestinal, uno a cápsula de esófago y dos a las cápsulas de colon 1 y 2.
A continuación se revisan algunos de los trabajos más importantes.
El primero (Sa1742) es un análisis grande prospectivo en pacientes octogenarios, cuyo objetivo era determinar la factibilidad del rango de la CE en el campo diagnóstico en esta población y correóstico en esta población y correstico en esta población y correlacionar los hallazgos de CE en pacientes seleccionados sometidos a enteroscopia de doble balón (EDB) para propuesta diagnóstica y terapéutica.
El estudio se realizó en un único centro con participación de pacientes mayores de 80 años (n = 194, 13 mayores de 90 años) sometidos a CE entre los años 2005 y 2011. Se correlacionaron los hallazgos de CE con hallazgos de EDB. La indicación más común fue anemia por deficiencia de hierro (n = 135). En 82% de los pacientes la cápsula llegó al ciego; el rango de retención fue de 2%, la preparación fue satisfactoria en 95% de los casos, la patología más común encontrada con CE fue angiodisplasia en intestino medio, el rendimiento diagnóstico fue de 74% y la correlación de hallazgos con CE y EDB alcanzó 81%.
Conclusiones: La CE es un método seguro en pacientes ancianos con baja incidencia de retención, muy buen campo diagnóstico y además buena correlación en los puntos vistos en los estudios subsecuentes de EDB.
En el estudio Sa1714, Vladimie y colaboradores correlacionaron los hallazgos de la CE y la enteroscopia de monobalón (ESB) en pacientes con HOO. Existen pocos estudios que hayan comparado estas opciones. Se trató de un ensayo retrospectivo en el que se incluyeron pacientes a quienes se realizó CE y posteriormente enteroscopia entre 2007 y 2011. Con una muestra de 100 pacientes, la concordancia entre CE y enteroscopia fue buena con valor kappa de 0.25 (p < 0.001). La concordancia fue mayor en las lesiones luminales seguidas de las malformaciones vasculares, úlceras y erosiones del intestino delgado; no hubo correlación en los hallazgos de lesiones submucosas. Se concluye que en pacientes con HOO existe una correlación significativa entre los hallazgos de la CE y la ESB. La enteroscopia identificó de manera exitosa la causa de la hemorragia en 50% de los pacientes en los que la CE fue normal o solo mostró hemorragia en la luz intestinal.
Sobre cápsula colónica se publicaron los dos trabajos descritos a continuación:
Su1487: Cápsula de colon 1 comparada con la colonoscopia convencional en población mexicana. Estudio prospectivo realizado en el HGR Carlos McGregor del IMSS en pacientes con sospecha de patología colónica. Se valoró el grado de limpieza en el periodo de 2009 a 2011. Se incluyeron 31 pacientes (21 mujeres). No ocurrieron eventos adversos relacionados con el procedimiento. El tránsito promedio de la boca al ano fue de cinco horas y siete minutos. Los hallazgos identificados fueron pólipos (12 pacientes por CE y 14 por colonoscopia). La limpieza fue buena en 81% de los casos. No hubo retención de la CE. La sensibilidad de la CE para la detección de pólipos fue de 54% y la especificidad de 57.9%, por lo que concluye que la CE es un método seguro y una herramienta adecuada para evaluar la patología del colon.
Mo1390: Estudio con PillCam C2 en la evaluación de la mucosa de colon en pacientes con colitis ulcerativa (CU); se correlacionó el grado de actividad y la extensión de la enfermedad en pacientes con tal diagnóstico.
Se incluyeron 14 pacientes con diagnóstico de CU previamente confirmado por histología. El ensayo fue prospectivo comparativo. Se efectuó como primer estudio la CE y 10 horas después la colonoscopia con sedación superficial. La valoración de la actividad y la extensión de la enfermedad fueron determinadas respectivamente por las escalas de Mayo y Montreal.
Resultados: La C2 visualizó en forma completa el cono en 11 de 14 pacientes (78.57%); igual ocurrió con la colonoscopia (11 de 14), por lo que no hubo diferencia significativa. Las causas de examen incompleto del colon con C2 se relacionaron con el rango de batería llegando a flexura hepática, transverso; en un paciente la cápsula fue retenida en un divertículo a nivel de la flexura esplénica. La colonoscopia fue incompleta en dos casos por intolerancia (en un paciente se exploró colon descendente y en otro hasta la flexura hepática).
Conclusiones: Este estudio preliminar sugiere que la PillCam C2 permite evaluar la severidad y extensión de la CU en forma comparable a la colonoscopia. Un estudio con mayor número de pacientes una vez terminado este ensayo preliminar arrojará resultados más contundentes.
Correspondencia:
HGR No. 1 Dr. Carlos Mac Gregor
del IMSS, Amores 1252 Colonia del Valle
CP 03100 México D.F.
Tel. 5574 5626, móvil 55 5106 6150.
Correo electrónico:clara-mar2@hotmail.com
Referencias
1. Randonotti E, Villa F, MulderCJ, et al. Small bowel capsule endoscopy in 2007: indications, risk and limitations. World J Gastroenterol 2007;13(46):6140-6149.
2. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy comopared to other diagnostic modalities in patients with small bowel Crohńs disease. Am J Gastroenterol 2006;101:954-964.
3. Kornbluth A, Colombel J, Leighton J, Loftus E. ICCE consensus for inflammatory bowel disease. Endoscopy 2005;37:1051-1054.
Enteroscopia. Nuevos avances
Juan Manuel Blancas-Valencia
Hospital de Especialidades
Introducción
En la actualidad se dispone de tres sistemas diferentes para la realización de la enteroscopia: La enteroscopia de doble balón (EDB), la enteroscopia de un solo balón (EMB) y la enteroscopia en espiral (EE). Los tres métodos han demostrado su utilidad en los diferentes estudios clínicos reportados. Resulta prácticamente imposible asegurar cuál es el mejor, ya que no hay en la bibliografía disponible un número suficiente de estudios comparativos para afirmar la superioridad de uno de ellos; sin embargo, es un hecho que la información más sólida y más extendida a nivel mundial corresponde a la EDB y la más regional y poco difundida a la EE, quedando en un nivel intermedio la EMB.
En menos de 10 años de la disponibilidad de este tipo de procedimientos endoscópicos se tienen definidas con claridad las indicaciones y contraindicaciones de los mismos, así como la sensibilidad y especificidad de los diferentes métodos en las patologías más frecuentes. Un hecho importante que permitió la rápida aceptación del método, es su alto rendimiento diagnóstico (40 a 80%) además de la seguridad demostrada, avalada por la baja frecuencia de complicaciones (menor a 1% en enteroscopia diagnóstica y aproximadamente 3% en enteroscopia terapéutica).
Los retos actuales son definir claramente el rol de la interacción entre la cápsula y la enteroscopia, evaluar y confirmar los buenos resultados a largo plazo en las diferentes enfermedades del intestino delgado (ID), desarrollar parámetros clínicos o de imagen para determinar en forma más efectiva la vía de abordaje inicial para aumentar el rendimiento diagnóstico y terapéutico del procedimiento, y finalmente encontrar el mejor método para la realización del procedimiento y de ser posible la enteroscopia total en un único procedimiento, cuando así se requiera.
Esta revisión se basa en los trabajos presentados en la Semana Americana de Gastroenterología, llevada a cabo en mayo pasado en la ciudad de San Diego, en donde se presentaron trabajos de enteroscopia con las diversas técnicas disponibles para su ejecución en seres humanos (EDB, EMB y EE). En total se presentaron 22 trabajos de enteroscopia, 13 de los cuales fueron de EDB, dos de EMB, uno de EE y tres comparativos con más de un método de enteroscopia, además de cinco comparativos entre la enteroscopia contra la video cápsula (VC) o estudios radiológicos.
El objetivo de esta revisión es presentar los avances en el área, con los diferentes procedimientos disponibles en nuestros días.
La EDB constituye sin duda alguna el primer gran avance en la endoscopia terapéutica y diagnóstica del ID. Se presentaron 13 trabajos con este sistema, de los cuales uno es comparativo contra la VC en hemorragia del intestino medio.
El primer trabajo a comentar es el de Aniwan,1 quien reporta un estudio prospectivo comparando la realización en forma urgente de la VC y la EDB en enfermos con hemorragia masiva evidente del intestino medio; se incluyeron 20 pacientes (15 mujeres) con edad promedio de 57 años. Se realizó la VC y durante las 12 horas siguientes la EDB; ambos procedimientos fueron llevados a cabo por operadores independientes y sin conocer los resultados del otro procedimiento. La ruta para la EDB se escogió de acuerdo a la presentación clínica. Los pacientes presentaron una hemoglobina promedio de 6.5 g/dL con una media de cuatro unidades de transfusión. El tiempo promedio desde el ingreso hasta la realización de ambos procedimientos fue de 1.4 días. La EDB estableció el diagnóstico en 17 de 20 enfermos mientras que la VC lo estableció en 12 (85% vs. 60%). Se encontraron cinco enfermos con cápsula negativa y EDB positiva y no se encontraron pacientes con EDB negativa y cápsula positiva. En el seguimiento a 90 días no se registró resangrado en ningún caso. La conclusión de los autores es que en este grupo de pacientes, la EDB ofrece mayor alcance que la VC para establecer el diagnóstico y que el impacto terapéutico es mayor con la EDB, por lo que ésta debe preferirse en la hemorragia masiva del intestino medio.
El segundo trabajo a comentar es el de la Dra. Safatle,2 quien expone su experiencia a largo plazo en el seguimiento de los pacientes con hemorragia de intestino medio en sus presentaciones oculta y evidente (HIM O/E). Se incluyeron en el estudio 130 pacientes consecutivos con diagnóstico de HIM O/E, confirmándose éste en 109 casos (83.8%). El objetivo del estudio fue evaluar a largo plazo mediante enteroscopia asistida con balón (EAB) el comportamiento de estos enfermos así como identificar cuáles son las lesiones con mayor probabilidad de resangrado. De los 130 enfermos estudiados se logró establecer el seguimiento en 100 casos a través de entrevista directa o por teléfono; el seguimiento fue de 20 a 85 (promedio: 48.6) meses a partir del primer evento de hemorragia. Se encontraron 61 mujeres, la media de edad fue de 51 años (8 a 86 años) y la mortalidad reportada fue de 15%. El resangrado ocurrió en 36% de los pacientes, en los cuales se identificó como causa mas común la angiodisplasia (47.2%). De aquellos que experimentaron resangrado (n = 36), la EAB modificó el manejo en 16, la cirugía en seis y el tratamiento médico en 14. Las conclusiones fueron que los pacientes con HIM O/E presentan una tasa alta de recurrencia de la hemorragia, especialmente quienes tienen lesiones vasculares y que el seguimiento clínico y la EAB brindan una buena sensibilidad diagnóstica y un tratamiento apropiado.
Se presentaron dos trabajos de EMB y dos de EE, así como tres estudios comparativos entre los diferentes métodos de enteroscopia y dos comparando la enteroscopia con otras modalidades radiológicas diagnósticas.
En el tercer trabajo, Jin y colaboradores3 realizan un estudio comparativo entre la tomografía computarizada enterográfica (TCE) y la EDB con el fin de tenerlas como pruebas útiles en la evaluación del grado de severidad de la enfermedad de Crohn. Se trató de un ensayo retrospectivo en el que se revisaron los estudios de duodeno, yeyuno, íleon en sus tres porciones, correlacionándolos con imágenes de tomografía y con la histología reportada. Se utilizó la prueba de correlación de Sperman. La muestra fue de 32 pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn. En 23 se realizó el diagnóstico con EDB, con sensibilidad y especificidad de 87% para este método y de 88.9% para la TCE. Se obtuvieron correlaciones significativas también con los hallazgos histológicos de la pared intestinal. La conclusión de los autores es que la TCE y la EDB coinciden en los hallazgos correspondientes a la enfermedad de Crohn.
Lo4 reporta su experiencia en el diagnóstico de los tumores submucosos (TSM) de ID con EDB. La frecuencia de los TSM en ID ha aumentado con el advenimiento de la cápsula endoscópica (CE); sin embargo, es poco conocida la frecuencia con el empleo de la EDB. El objetivo del trabajo era conocer la frecuencia y las características de los TSM detectados. Se revisaron 1 520 endoscopias; en 7% de los casos se encontraron TSM de un total de 103 pacientes con un promedio de 33 mm, en 54 casos se encontró tumor único y en 35 casos tumores múltiples. No hubo diferencia significativa entre el número de TSM hallados por vía anterógrada o retrógrada. Las indicaciones de la EDB fueron sangrado de origen oscuro (SOO), dolor abdominal, síndrome carcinoide y masa intestinal. La conclusión del trabajo es que la EDB es una herramienta muy útil para encontrar TSM que corresponde al 7% de su casuística, siendo el más frecuente el carcinoide. Con este método se pueden realizar biopsias que correlacionan fuertemente con los hallazgos endoscópicos.
Nakamura5 presentó un trabajo sobre los factores que intervienen en la profundidad lograda al realizar EDB. Si bien éste es un método excelente para el estudio del intestino, la EDB tiene factores que independientemente de la habilidad del endoscopista influyen en la profundidad del intestino que es posible alcanzar con este estudio. Los factores que influyen han sido previamente descritos por May; los principales son el antecedente de cirugía abdominal, tipo de sedación o anestesia, vía de abordaje y género. Se revisaron 556 pacientes con edad promedio de 55 años y se encontraron diferencias significativas entre la longitud alcanzada en pacientes con antecedente de cirugía pélvica; con los restantes factores (género, tipo de abordaje o sedación y anestesia) no se encontraron diferencias.
Kushmir6 presenta los resultados del seguimiento de pacientes con SOO en ID que fueron sometidos a EMB. Sin una terapia específica, entre 60 y 75% de los pacientes con SOO en ID continúan presentando sangrado, la tasa de recurrencia del sangrado se ha reportado de 40% a 30 meses de seguimiento. No se ha valorado el impacto de la EMB en el seguimiento de pacientes con SOO. Se revisaron los expedientes de pacientes sometidos a EMB entre 2007 y 2011 (n = 150). En 51% de los casos se había evidenciado la causa y en el 49% restante no. Las patologías encontradas fueron: Malformaciones vasculares, tumores (linfoma, síndrome carcinoide y GIST), úlceras y patología gastroesofágica no detectada previamente. En 54.8% de los casos se realizaron acciones terapéuticas; dos pacientes requirieron cirugía. La recurrencia no se asoció al procedimiento endoscópico, factores demográficos o comorbilidades médicas. La conclusión es que la EMB es un excelente método de diagnóstico y seguimiento. A 20 meses, 61.5% de los pacientes no han presentado nuevos episodios de sangrado. El siguiente trabajo es de Wang7 y trata de la comparación entre la EE con la técnica asistida con balones (EDB y EMB). Se revisaron los expedientes de todos los pacientes sometidos a este procedimiento desde 2004 a 2011 con cualquiera de las tres técnicas. Se evaluó primeramente el tiempo del procedimiento, la profundidad alcanzada y la tasa de complicaciones. En total, 108 casos fueron revisados. El promedio de edad fue de 77 años. Para la EE se utilizó un promedio de 74 minutos vs. 128 minutos para EDB y 93 minutos para EMB. La profundidad alcanzada fue de 320 cm para EE y 280 cm para las otras dos técnicas. El número de complicaciones fue mayor con la EE.
Barkum8 presentó un estudio comparativo entre la CE y la enteroscopia en pacientes con SOO. Se trató de un estudio aleatorizado controlado, cuyo objetivo fue evaluar la capacidad diagnóstica y los resultados clínicos. Se asignó aleatoriamente para la realización de CE vs. enteroscopia a pacientes con sangrado oculto de tubo digestivo y presencia de anemia, quienes habían recibido transfusiones o suplemento de hierro, con prueba de sangre oculta en heces positiva o sangrado visible. En un periodo de cinco años se incluyeron 79 pacientes (40 sometidos a VC y 39 a enteroscopia); 76% presentó un sangrado evidente atribuible a ingesta de ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos o anticoagulantes. La tasa de detección fue similar para las lesiones gástricas y duodenales; la CE fue superior para las lesiones de la primera y segunda porciones de yeyuno. No hubo diferencia entre las lesiones encontradas con ambos métodos. En general, de acuerdo a los datos obtenidos en este trabajo ambos métodos son adecuados y útiles para el diagnóstico del sangrado oculto.
En el siguiente trabajo, Akerman9 presenta su experiencia con un sobretubo motorizado para la realización de enteroscopia total en 27 pacientes. El objetivo de este estudio retrospectivo fue determinar si la realización de enteroscopia completa en una sola sesión era posible. Se hizo enteroscopia oral; de no completarse la enteroscopia total se tatuó el máximo avance y se completó con una enteroscopia vía anal. Se registró la práctica de enteroscopia total, el tiempo de cada procedimiento, complicaciones y hallazgos. Los resultados consistieron en la realización de enteroscopia completa en los 27 pacientes utilizando ambas vías en los primeros 24 y sólo la vía de abordaje oral en los tres últimos. El tiempo para la enteroscopia total fue de 58 minutos (rango de 43 a 98 minutos), no hubo complicaciones serias y se establecieron los siguientes diagnósticos: Pólipos de colon en dos pacientes, cáncer de colon en uno, angiodisplasias en tres y neoplasia del intestino delgado en un paciente. Se concluye que la enteroscopia total con este modelo motorizado es posible en todos los casos y que una vez superada la curva de aprendizaje la enteroscopia puede realizarse en un solo abordaje, siendo el estudio además seguro y efectivo.
El último trabajo a comentar es el de Nakamura10 quien presenta un nuevo enteroscopio de empuje que permite la evaluación morfológica y funcional del intestino proximal. Se incluyeron en el estudio 42 enfermos (17 con pancreatitis crónica, 17 con cáncer pancreático y ocho con otros diagnósticos). El nuevo enteroscopio difiere del anterior en tres distintivos principales que favorecen el avance fácil sin sobretubo y la mejor visualización de la mucosa sin necesidad de magnificación. Se evaluaron los siguientes aspectos: Éxito en alcanzar el ligamento de Treitz y tiempo requerido para lograrlo, seguridad, profundidad de la inserción, hallazgos endoscópicos y hallazgos patológicos. No se registraron complicaciones serias. En todos los casos se logró llegar al ligamento de Treitz en un tiempo promedio de tres minutos y el promedio de inserción fue de 51 cm (rango de 39 a 70 cm). Los hallazgos endoscópicos fueron atrofia vellosa en 14 de los 17 pacientes con pancreatitis crónica; los patológicos fueron altura media de las vellosidades significativamente menor en tales pacientes comparados con aquellos con cáncer y otros diagnósticos. Se concluye que el nuevo enteroscopio es seguro y permite realizar una evaluación morfológica y funcional del intestino delgado proximal.
Conclusiones
Llama la atención que por primera vez en los últimos cuatro años el número de trabajos en esta área disminuyó; la mayoría de los trabajos sólo consolidan la información conocida y los avances consisten en conocer mejor la evolución de los enfermos en el largo plazo. El máximo avance en el área lo constituye el enteroscopio con sobretubo en espiral motorizado, el cual prácticamente proporciona la posibilidad de la enteroscopia total. Si las conclusiones de los autores son verdaderas, será posible realizar la enteroscopia total en un único abordaje, lo que tendrá una repercusión clínica importante, por lo que debemos esperar la confirmación de estos resultados.
Correspondencia:
CMN Siglo XXI.
Amores 942-16 Col. del Valle
C.P. 03100. Tel 5575 2379.
Correo electrónico: blancasoropeza@prodigy.net.mx
Referencias
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2. Safatle-Ribeiro A, Arraes L, Ribeiro U, et al. Balloon-assisted enteroscopy is advised in the long-term follow-up of patients with ongoing obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2012;73:Sa1755.
3. Jin L, Tong, Qui Fen Jum , Shen. Balloon-assisted enterosocopy versus computed tomography enterography for evaluation of small-bowel lesions in patients with suspected and established Crohn´s disease. Gastrointest Endosc 2011;73: 969.
4. Lo SK, Byeon JS, Man NK. Characteristics of small bowel submucosal tumors diagnosed by double balloon enteroscopy (DBE) .Gastrointest Endosc 2011;73:Sa1765.
5. Murino A, Nakamura M, Despott EJ, Fraser CH. Insertion depth at double balloon endoscopy. A prospective analysis. Gastrointest Endosc 2011;73:Sa1756.
6. Kushnir VM, Tang M, Hollander TG, et al. Long-term outcomes after single balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2011;73:Sa1710.
7. Hung IE, Liu SHK, Leung WK. Retrospective single center trial comparing anterograde spiral enteroscopy with single and double balloon enteroscopy. Gastrointest Endosc 2011;73:Mo1028.
8. Barken AN, Chen Y, Waschke K, et al. Video-capsule versus enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Results of a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc 2011;73:Tu1074.
9. Akerman P, DeMarco C, Bhattacharya K, et al. Endoscopic visualization of the entire small intestine in 27 consecutive patients using novel motorized spiral endoscope. Gastrointest Endosc 2012;73:AB285.
10. Nakamura Y, Hirooka Y, Kawashima H, et al. Newly developed enteroscope enabled the easy assessment for both morphological and functional disorders especially at the proximal small intestine. Gastrointest Endosc 2012;73:AB454.