Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal
Francisco Valdovinos-Andraca1 Guido Grajales-Figueroa2
1 Jefe del Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
2 Departamento de Endoscopia Gastrointestinal, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.
La hemorragia gastrointestinal (GI) representa un problema tanto clínico como económico muy importante. La incidencia del sangrado GI alto oscila entre 48 y 160 casos por 100 000 adultos por año,1-5 con una mortalidad entre 10 y 14%.5,6 Para pacientes con y sin complicaciones por sangrado GI alto no variceal en los Estados Unidos, la duración promedio de estancia hospitalaria es 4.4 y 2.7 días, con costos de 5 632 y 3 402 dólares, respectivamente.7
En el diagnóstico y manejo de la hemorragia GI tanto alta como baja el papel de la endoscopia es indiscutible. La reanimación y el uso de alguna escala pronóstica para la estratificación temprana de los pacientes son maniobras iniciales recomendadas ante hemorragia GI alta independientemente del manejo posterior.8
Durante la reciente DDW se presentaron 14 trabajos en modalidad oral sobre hemorragia de tubo digestivo alto no variceal; se abordan aquí los más sobresalientes. Asimismo, durante el curso de posgrado de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) se presentó una conferencia sobre el tema, de la cual destacaremos algunos aspectos. A pesar de la importancia de la endoscopia en el diagnóstico y manejo de la hemorragia del tubo digestivo alto, más que de avances en técnica endoscópica la mayor parte de los trabajos presentados en la DDW trata sobre la valoración de factores de riesgo, escalas pronósticas y tratamiento médico.
El trabajo de Restellini y colaboradores9 aborda el tema de la terapia transfusional en hemorragia GI alta y su efecto en resangrado y mortalidad. Este estudio canadiense observacional incluyó pacientes con diagnóstico de hemorragia GI alta no variceal confirmada endoscópicamente para valorar el efecto de la transfusión de paquetes globulares (PG) en las primeras 24 horas de admisión hospitalaria. Se incluyeron 1 869 pacientes aleatoriamente seleccionados de 21 hospitales entre 1999 y 2002. El análisis se realizó con 1 677 pacientes aplicando modelos multivariados de regresión logística; en 53.7% de los casos se practicó transfusión de PG con una media de 2.9 ± 1.6. En la endoscopia, 35.8% de los pacientes mostraron estigmas de hemorragia de alto riesgo mientras que en 35.2% se llevó a cabo tratamiento endoscópico. Las tasas globales de resangrado (definido como sangrado continuo, resangrado o cirugía) y mortalidad fueron de 17.9% y 5.4%, respectivamente. Después del ajuste para factores de confusión, la transfusión de PG durante las primeras 24 horas de la admisión del paciente se asoció de manera significativa e independiente con un mayor riesgo de resangrado (razón de momios 1.8, intervalo de confianza [IC] 95%: 1.2 - 2.8). Sin embargo, no se encontró asociación entre la transfusión de PG y muerte (RM 1.5, IC 95%: 0.94 - 2.23). Los resultados de este estudio concuerdan en parte con los de una reciente revisión de Cochrane en la que se registró mayor número de muertes y resangrado con la transfusión de PG.10 Es necesario destacar que la revisión incluyó únicamente tres ensayos con 126 pacientes. El estudio canadiense presentado en la DDW incluyó más de 1 000 pacientes aunque con metodología retrospectiva. Definitivamente se precisan ensayos prospectivos con el fin de dilucidar la interrogante planteada por este trabajo valorando dosis y momento adecuado de transfusión de PG en hemorragia GI alta.
En cuanto a escalas pronósticas, Bhavan y colaboradores presentaron un trabajo de validación de la escala AIMS65 para hemorragia alta no variceal y su asociación con resangrado y mortalidad en comparación con la escala de Rockall pre-endoscopia.11 Para ello diseñaron un estudio de cohorte retrospectiva de pacientes con hemorragia GI alta no variceal ingresados en un centro médico universitario de Estados Unidos entre 2000 y 2008. Calcularon la escala AIMS65 (albúmina < 3 g/dL, índice normalizado internacional [INR] > 1.5, estado mental alterado, presión arterial sistólica < 90 mmHg y edad > 65 años) y la de Rockall pre-endoscópica (edad, presencia de choque, comorbilidades médicas). El grupo de alto riesgo según la primera escala (AIMS65 ≥ 2) presentó mayor mortalidad hospitalaria (12.9% vs. 3.2%, RM ajustada 3.2, IC 95%: 1.4 - 6.9), mayor resangrado a 30 días (12.1% vs. 4.2%; RM ajustada 2.9, IC 95%: 1.3 - 6.6) y mayor duración de hospitalización (media de 12 vs. 6.4 días, p < 0.001) que el grupo de bajo riesgo (puntaje < 2). La escala de Rockall pre-endoscópica se asoció con mortalidad hospitalaria (9.3% en el grupo de alto riesgo [≥ 3] en comparación con 2% en el de bajo riesgo [< 3]; RM ajustada de 3.3, IC 95%: 1.2 - 9.0) y duración de hospitalización (media de 9.1 vs. 6.2 días, p < 0.001) pero no con resangrado. Si bien la escala AIMS65 había sido presentada previamente, con base en este trabajo tenemos una prometedora escala pronóstica adicional que ha mostrado utilidad y que es fácil de calcular con el fin de estratificar a los pacientes con hemorragia GI alta.
De Groot y colaboradores abordaron el papel de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como factor de riesgo para hemorragia de tubo digestivo alto estratificando a usuarios de dichos fármacos por periodo de utilización.12 La mayor parte de la evidencia actual sobre este tema se enfoca en usuarios crónicos de AINE. Los autores extrajeron de una base de datos de una aseguradora la información pertinente a los adultos usuarios de AINE por al menos siete días. Se definió como usuarios de AINE a corto plazo a aquellos que utilizaron los fármacos por menos de 30 días y como usuarios a largo plazo a quienes utilizaron los AINE por más de 90 días. De un total de 889 057 usuarios, 729 000 fueron de corto plazo y 49 553 de largo plazo. La tasa de incidencia en usuarios de corto plazo fue de seis sangrados de tubo digestivo alto por 1 000 años de seguimiento mientras que para usuarios de largo plazo fue de tres por 1 000 años de seguimiento. Los factores de riesgo independientes para sangrado en usuarios de corto plazo fueron edad > 60 años (razón de riesgo [RR] 2.4, IC 95%: 1.9 - 3.0), anemia (RR 1.6, IC 95%: 1.0 - 2.3), pérdida sanguínea crónica (RR 9.7, IC 95%: 3.9 - 24.0), uso concomitante de anticoagulantes (RR 2.4, IC 95%: 1.0 - 5.3) y antagonistas de receptores H2 (RR 2.9, IC 95%: 1.2 - 7.0) e historia de uso de inhibidores de bomba de protones (IBP) (RR 1.3, IC 95%: 1.0 - 1.6). Los factores de riesgo independientes en usuarios de largo plazo fueron edad > 60 años (RR 2.8, IC 95%: 2.2 - 3.5), enfermedad por reflujo gastroesofágico (RR 3.8, IC 95%: 1.7 - 8.4), cirrosis (RR 7.4, IC 95%: 1.8 - 30.2) y presencia de al menos una comorbilidad (RR 1.8, IC 95%: 1.2 - 2.6). En estos pacientes el uso de IBP y el antecedente de uso de AINE se asociaron con disminución en el riesgo de sangrado (RR 0.69, IC 95%: 0.5 - 0.8 y RR 0.8, IC 95%: 0.6 - 0.9 respectivamente). Según este trabajo, la incidencia de sangrado en usuarios de AINE a corto plazo es el doble de la de usuarios de largo plazo. Por otro lado, los factores de riesgo parecen ser distintos en ambos grupos, coincidiendo únicamente la edad > 60 años. Estos hallazgos denotan la necesidad de estratificar a los usuarios de AINE según el periodo de consumo y de identificar los factores de riesgo para sangrado en cada grupo.
Sung y colaboradores, a través de un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, valoraron el efecto de esomeprazol tanto oral como intravenoso (IV) en la recurrencia de sangrado por úlcera péptica después de tratamiento endoscópico.13 Pacientes con úlcera Forrest I o IIa/b tras hemostasia endoscópica fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir esomeprazol IV (80 mg en bolo IV seguido de 8 mg/h por 72 horas más placebo vía oral; n = 95) o esomeprazol vía oral (40 mg dos veces al día por 72 horas más placebo IV; n = 105). No se encontró diferencia significativa en resangrado a los 7, 30 y 56 días del seguimiento. Con base en estos hallazgos parecería factible utilizar IBP vía oral para prevenir resangrado después de terapia endoscópica de úlcera péptica o en su defecto se podría utilizar IBP IV de manera inicial luego de hemostasia endoscópica seguido de una conversión rápida a IBP oral. Finalmente, durante la conferencia impartida por el Dr. Sung sobre el tema, en el contexto del curso de posgrado de la ASGE, se abordaron innovaciones en el diagnóstico y manejo endoscópico de la hemorragia de tubo digestivo alto. La más destacada es el uso del Hemospray. Se trata de un nanopolvo con cualidades hemostáticas que al aplicarse sobre el sitio de sangrado se torna cohesivo y adherente formando una barrera mecánica estable, cubriendo el sitio de sangrado. En un reciente ensayo piloto prospectivo realizado por el mismo Sung,14 se estudiaron 20 adultos con sangrado confirmado secundario a úlcera péptica (Forrest Ia o Ib). Se alcanzó hemostasia en 95% de los casos. Ocurrió resangrado en dos casos (demostrado por descenso de hemoglobina); sin embargo, no se identificó sangrado activo durante la endoscopia de revisión en estos pacientes. No se reportaron efectos adversos ni mortalidad durante el seguimiento a 30 días. Continúan realizándose estudios sobre la efectividad del Hemospray incluso en sangrado alto por otras causas. En la DDW 2012 se presentó únicamente un trabajo sobre este producto en un modelo porcino de sangrado de tubo digestivo alto para valorar su seguridad, con buenos resultados.15
Correspondencia:
Departamento de Endoscopia Gastrointestinal,
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán,
Vasco de Quiroga 15. Col. Sección XVI,
Tlalpan, 14080.
Tel. 5487 0900 Ext. 2150.
Correo electrónico:valand_f@hotmail.com
Referencias
1. Lewis JD, Bilker WB, Brensinger C, et al. Hospitalization and mortality rates from peptic ulcer disease and GI bleeding in the 1990s: relationship to sales of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acid suppression medications. Am J Gastroenterol 2002;97:2540-9.
2. Targownik LE, Nabalamba A. Trends in management and outcomes of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: 1993-2003. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1459-1466.
3. Lassen A, Hallas J, Schaffalitzky de Muckadell OB. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993-2002: a population-based cohort study. Am J Gastroenterol 2006;101:945-53.
4. Zhao Y, Encinosa W. Hospitalizations for gastrointestinal bleeding in 1998 and 2006. HCUP Statistical Brief 65. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2008. Consultado en: www.hcup-us.ahrq.gov/reports/stat-briefs/sb65.pdf
5. van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000. Am J Gastroenterol 2003;98:1494-9.
6. Dalton D, Grant-Casey J, Hearnshaw S, et al. The UK comparative audit of upper gastrointestinal bleeding and the use of blood. Oxford, UK: National Blood Service; 2007. Disponible en http://hospital .blood.co.uk/library/pdf/UGI_ Bleed_Audit_Report_Transfusion_Extract.pdf
7. Adam V, Barkun A. Estimates of costs of hospital stay for variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in the United States. Value Health 2008;11:1-3.
8. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Int Med 2010;152:101-113.
9. Restellini S, Kherad O, Jairath V, et al. Red blood cell transfusions are associated with increased rebleeding in patients with nonvariceal upper gastrointestinal haemorrhage. Gastroenterology 2012;142(5 Suppl. 1):S-28.
10. Jairath V, Hearnshaw S, Brunskill SJ, et al. Red cell transfusion for the management of upper gastrointestinal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2010;9:CD006613.
11. Bhavan F, Chahla E, Koro N, et al. Risk assessment in acute non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage: validation of the AIMS65 score. Gastroenterology 2012; 142 (5 Suppl. 1): S-28.
12. de Groot NL, Hagenaars MP, Verkooijen HM, et al. Risk factors for upper gastrointestinal bleeding in short- and long-term NSAID users. Gastroenterology 2012;142(5 Suppl. 1):S-102-S-103.
13. Sung J, Suen B, Ching J, et al. Effects of intravenous and oral esomeprazole in prevention of recurrent bleeding from peptic ulcers after endoscopic therapy. Gastroenterology 2012;142(5 Suppl. 1):192-193.
14. Sung JJ, Luo D, Wu JC, et al. Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding. Endoscopy 2011;43:291-295.
15. Giday SA, Van Alstine WG, Van Vleet JF, et al. Safety analysis of hemostatic powder (Hemospray) in a porcine model of gastric bleeding. Sesión de carteles presentada en DDW 2012;Sa1632.
Prótesis para las estenosis del tracto digestivo
Juan Octavio Alonso-Lárraga
Profesor de Endoscopia Gastrointestinal. Instituto Nacional de Cancerología, México DF.
Estenosis esofágicas
Las prótesis esofágicas se utilizan principalmente para el alivio de la disfagia secundaria a tumores malignos. Sin embargo, desde su aparición las indicaciones de su uso se han extendido paulatinamente al tratamiento de la disfagia secundaria a diversas causas benignas. Aun cuando para el tratamiento de las estenosis benignas refractarias al tratamiento convencional se han empleado las prótesis metálicas totalmente cubiertas y las prótesis plásticas, uno de los inconvenientes de su empleo es la necesidad de removerlas. Esto se podría evitar (al menos hipotéticamente) mediante la utilización de prótesis biodegradables. No obstante, los pacientes refractarios al tratamiento pueden requerir la colocación de múltiples prótesis para quedar libres de disfagia. En una serie de 28 pacientes con estenosis benignas refractarias de diversa etiología se utilizaron prótesis biodegradables,1 considerando como éxito clínico la ausencia clínica de disfagia durante al menos seis meses y evaluando la eficacia y seguridad a largo plazo. En 15 pacientes se colocó una prótesis y en 13 varias de manera secuencial (media: 3, rango: 2 - 8). La mediana del periodo libre de disfagia fue de 90 días (rango: 14 - 618) y el éxito clínico fue alcanzado en siete pacientes (25%). En ocho casos (29%) hubo complicaciones mayores. Un hallazgo importante fue el hecho de que a partir de la colocación de la tercera prótesis, el periodo libre de disfagia tuvo una mediana de 109 días y ningún caso alcanzó el éxito clínico aunque no se mencionó el número de pacientes con tres o más prótesis. Por tanto, a reserva de contar con resultados de ensayos clínicos aleatorizados, las prótesis biodegradables deben considerarse un método temporal con una elevada tasa de complicaciones y un escaso impacto en el alivio de la disfagia secundaria a estenosis benignas refractarias.
En el caso de las estenosis esofágicas malignas, las prótesis autoexpandibles se consideran el tratamiento paliativo de elección para la disfagia ya que han demostrado el alivio inmediato de los síntomas, pocas complicaciones mayores y buena permeabilidad a largo plazo. A pesar de ello, es cada vez más común tener que colocar una prótesis en un paciente que recibirá quimio-radioterapia y con ello enfrentar la posibilidad de una complicación mayor. En un estudio experimental2 en el que se utilizaron 11 tipos diferentes de prótesis para cuantificar la alteración de la dosis de radiación deseada para el tratamiento, se encontró que el aumento en la dosis de radiación fue insignificante para las prótesis hechas de polímero y casi nulo para las biodegradables; sin embargo, alcanzó casi 7% en algunas de las metálicas. Este efecto estuvo determinado por la densidad en el diseño de la malla, no por el tipo de aleación utilizada. Las prótesis con el diseño de malla más denso tuvieron mayor alteración en la dosis de radiación.
En un análisis retrospectivo de 55 pacientes3 con cáncer de esófago localmente avanzado, a quienes antes de recibir quimio-radioterapia les fueron colocadas prótesis metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas, destacan algunos hallazgos que pueden favorecer la utilización de prótesis antes de tratamiento neoadyuvante como son el alivio inmediato de la disfagia, la utilización de la vía oral durante la quimio-radioterapia, el bajo porcentaje de pacientes que finalmente serán sometidos a cirugía (15%) y la presentación de perforación tardía en un único paciente. A cambio de ello fue necesario manejar a 31% (8/55) de los pacientes por migración de las prótesis como consecuencia de la terapia neoadyuvante. En este estudio no se mencionaron datos de importancia como tipo de radioterapia, dosis total de la misma o tipo de prótesis empleadas; además, el diseño fue retrospectivo por lo que es necesario confirmar estos hallazgos mediante un estudio prospectivo.
Estenosis biliares y pancreáticas benignas
A medida que mejoran los materiales que constituyen las prótesis biliares y se conocen mejor los resultados del uso de éstas a largo plazo, se utilizan con más frecuencia las prótesis biliares autoexpandibles para el tratamiento de las estenosis benignas de la vía biliar y del conducto pancreático. En un ensayo prospectivo y multicéntrico participaron 187 pacientes con estenosis benignas de la vía biliar,4 de las cuales 127 (68%) fueron por pancreatitis crónica (PC), 42 (22%) por transplante hepático (TH) y 18 (10%) posquirúrgicas (PQ). Se utilizaron prótesis biliares Wallflex totalmente cubiertas (Boston Scientific, Natick MA). De acuerdo al protocolo, las prótesis debían permanecer durante 11 meses en caso de estenosis por PC y TH y cinco meses en las estenosis posquirúrgicas, con seguimiento a cinco años de su remoción. A la fecha, 42% de los pacientes (n = 79) han tenido retiro de la prótesis de acuerdo al protocolo (51 PC, 22 TH, 6 PQ). Después de una media de seguimiento de 209 días tras el retiro de la prótesis, hubo en general resolución de la estenosis en 82% (n = 65). En lo particular hubo resolución de la estenosis en 86% de los pacientes con PC (44/51), 68% (15/22) sometidos a TH y 100% (6/6) PQ, respectivamente. Los hallazgos preliminares sugieren que la utilización de prótesis biliares autoexpandibles para el tratamiento de las estenosis biliares benignas puede ser de valor, en particular en las secundarias a PC.
En una serie retrospectiva en la que se incluyeron 144 pacientes5 con enfermedades de la vía biliar de diversa etiología tratadas mediante la colocación de prótesis totalmente cubiertas Wallstent y Viabil, y parcialmente cubiertas Wallstent, se observó en el análisis del grupo con estenosis benignas de la vía biliar el alivio de la estenosis en 68% de los casos después de una media de ocho meses. El subgrupo con estenosis benignas secundarias a PC tuvo una menor resolución de las estenosis (54%) en comparación con las estenosis biliares por otras causas (85%) tras una duración media de la prótesis de 8.0 y 5.9 meses respectivamente.
En una cohorte de 32/74 pacientes con estenosis biliares posteriores a TH6 que completaron el curso de tratamiento con prótesis metálicas autoexpandibles parcial y totalmente cubiertas, se observó recurrencia de la estenosis en un tercio de los casos (11/32) después de una media posterior al retiro de la prótesis de 330.8 (49 - 807) días. Los 21 pacientes restantes continuaron sin reestenosis luego de 705 (39 - 1545) días de seguimiento. No se encontró que factores tales como el tipo de prótesis, el tiempo que ésta estuvo colocada o el tiempo transcurrido entre el trasplante y la colocación de la prótesis tuvieran efecto en el resultado.
Aunque la información sobre el tratamiento de las estenosis benignas del conducto pancreático es limitada, cinco de 11 casos7 tratados mediante la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles totalmente cubiertas tuvieron mejoría clínica y no necesitaron recambio de la prótesis. No se reportaron problemas para el retiro de la prótesis dejada in situ por un periodo máximo de seis meses. Los resultados dejaron ver que las estenosis del conducto pancreático pueden ser refractarias y precisar sustitución.
Estenosis malignas del hilio biliar
El drenaje biliateral con prótesis metálicas autoexpandibles por estenosis malignas irresecables del hilio biliar se considera técnicamente difícil. Sin embargo, en dos series de pacientes con estenosis tipos II a IV de Bismuth, en las que se utilizaron prótesis con forma de Y (Bonastent M-hilar estándar, Sci Tech Inc, Seúl, Corea)8,9 se encontró que el éxito técnico de su colocación es de 94.6% a 95.4% y su permeabilidad media alcanza 114 a 238 días. También se observó que en 32.1% de los casos ocurrió la obstrucción de la prótesis colocada inicialmente aunque fue posible colocar con éxito una segunda prótesis en 88.2%.8
Estenosis distales de la vía biliar
Una de las características deseables en una prótesis cuando de paliar una estenosis maligna se trata, es la duración de su permeabilidad. En un ensayo clínico de 120 pacientes con cáncer inoperable de páncreas, distribuidos de forma aleatoria para ser tratados con prótesis metálica autoexpandible parcialmente cubierta o prótesis autoexpandible no cubierta, se encontró que la permeabilidad de la prótesis fue de 583 y 314 días respectivamente.10
Por otro lado, a raíz del estadio en que se encuentra el tumor de páncreas, algunos pacientes deben ser sometidos a quimio-radioterapia en un intento por mejorar las probabilidades de resección o mejorar su sobrevida. No obstante las ventajas de la quimio-radioterapia, el empleo de ésta sumado a la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles despierta inquietudes por las potenciales complicaciones durante su uso o por el incremento de las complicaciones asociadas a la cirugía si el paciente es finalmente operado. En este sentido, en una serie de 52 pacientes11 a quienes se les colocó una prótesis metálica autoexpandible no cubierta y posteriormente recibieron quimio-radioterapia, se observó que 47 (90.4%) completaron el tratamiento, ocluyéndose solo 13.4% (7/52) de las prótesis en un lapso de 31 a 94 días. Finalmente 39 de 52 pacientes (75%) terminaron la quimio-radioterapia y fueron reestadificados. De los 39 solo 26 (66.6%) fueron aceptados para resección y seis de 26 (23.1%) fueron encontrados irresecables. No ocurrieron complicaciones quirúrgicas o interferencias con la resección atribuibles a la utilización de las prótesis metálicas autoexpandibles.
Obstrucción de salida gástrica
Las prótesis enterales autoexpandibles han probado ser una buena alternativa para el tratamiento paliativo de la obstrucción de salida gástrica secundaria a tumores malignos. Las prótesis enterales cubiertas fueron diseñadas para sortear las limitaciones de las no cubiertas. En un estudio retrospectivo de 244 pacientes con cáncer gástrico12 a quienes se les colocaron prótesis no cubiertas (n = 128), cubiertas (n = 64) y ComVi stents (n = 32), se observó que el éxito tecnico y clínico global fue de 99.6% y 80.4% respectivamente. La tasa de éxito clínico no difirió entre los tres tipos de prótesis. La media de permeabilidad fue de 156 días, sin diferencia entre los grupos. La permeabilidad global de las prótesis a 4, 8 y 12 meses fue de 89.4%, 77.3% y 61.2%, respectivamente, sin diferencia entre los grupos. Tambien se encontró que la quimioterapia redujo la tasa de reintervención, en especial en el grupo con prótesis no cubiertas. Los autores concluyeron que probablemente la mejor opción sea la utilización de prótesis enterales no cubiertas más quimioterapia, ya que esta combinación disminuye la migración temprana y la obstrucción tardía por el crecimiento tumoral dentro de la prótesis.
Cáncer de colon y tumores extracolónicos
Las prótesis enterales se han utilizado como tratamiento paliativo o como puente antes de la cirugía por cáncer obstructivo de colon. La obstrucción colónica también puede originarse en tumores extracolónicos avanzados. En un estudio retrospectivo13 en el que se comparó la utilización de prótesis enterales en pacientes con cáncer colorrectal (n = 149) y tumores extracolónicos (n = 60), se encontró que el éxito clínico fue similar en ambos grupos (92.6% y 86.7%, p = 0.688). La reobstrucción de las prótesis enterales ocurrió en 21.9% (16 pacientes) y 30% (18 pacientes) respectivamente. La duración media de la permeabilidad de la prótesis fue de 193 ± 42.38 días en pacientes con cáncer colorrectal y 186 ± 31.72 días en aquellos con tumores extracolónicos (p = 0.253). Hubo perforación en 4.1% y 8.3% de los casos, respectivamente. Los resultados sugieren que la utilización de prótesis enterales es efectiva y comparable en términos de seguridad, éxito y complicaciones en ambas instancias.
Correspondencia:
Av. San Fernando
No. 22 Col. Sección XVI,
México D.F., CP 14080.
Tel. 5628 0400 Ext. 179 y 245.
Correo electrónico: joctavioalonso@yahoo.com.mx
Referencias
1. Hirdes, MM, Siersema PD, Van Boeckel PG, Vleggar FP. Single and sequential biodegradable stent placement for refractory benign esophageal strictures: a prospective follow-up study. Digestive Disease Week 2012;Tu1576.
2. Abu Dayyeh BK, VanDamme JJ, Miller RC, Baron TD. Esophageal self-expandable metal stents material and mesh grid density are the biggest determinants of radiation dose enhancement in the setting of esophageal radiotherapy. Digestive Disease Week 2012;Tu1595.
3. Sarkar A, Beltz SK, Lewis J, et al. Placement of fully-covered self-expandable metal stents in patients with locally advanced esophageal cancer prior to neoadyuvant therapy. Digestive Disease Week 2012;Tu1608.
4. Deviere JM, Reddy DN, Puspok A, et al. Preliminary results from a 187 multi-center prospective trial using metal stents of treatment of benign biliary strictures. Digestive Disease Week 2012; trabajo 147.
5. Sancho del Val L, Ruiz-Zorrilla Lopez R, Garcia-Pajares F, et al. Late recurrence of biliary anastomotic strictures (BAS) in liver transplant patients initially responding to covered self-expandable metal stents (CSEMS). Digestive Disease Week 2012;Mo1311.
6. Irani S, Akbar A, Kozarek RA, et al. Endoscopic treatment of benign biliary diseases using covered self-expandable metal stents (CSEMS). Digestive Disease Week 2012;Mo1329.
7. Diehl DL, Siddiqui AA, Stavropoulos SN, et al. Fully covered self-expanding metal stents for remodeling of refractory pancreatic duct strictures: a multicenter experience. Digestive Disease Week 2012;Su1398.
8. Lee YN, Moon JH, Kim H, et al. Usefulness of cross metallic stents for endoscopic bilateral stent-in-stent placement and revision in patients with high-grade malignant hilar strictures. Digestive Disease Week 2012;Mo1301.
9. Yoo KS, Kim JH, Kim KO, et al. Endoscopic nested Y-shaped self-expanding metal stent placement for advanced hilar cholangiocarcinoma: a study of a novel stent with a unique mesh structure. Digestive Disease Weekend 2012;Mo1322.
10. Kitano M, Yamashita Y, Tanaka K, et al. Drastic improvement of patency of covered self-expandable metal stents for distal biliary obstruction caused by pancreatic carcinomas: a randomized multicenter study comparing covered and uncovered stents. Digestive Disease Week 2012; Trabajo 146.
11. Yoselevitz S, Rolfsmeyer EA, Lewis J, et al. Pre-operative ERCP placement of non-foreshortening uncoated self-expanding metal biliary stents permits successful neoadjuvant chemoradiation for pancreatic cancer. Digestive Disease Week 2012;Su1356.
12. Jung DH, Pa rk CI, K im JH, et al. Compa rison among double -layered,uncovered, and covered stent for treatment of malignant gastric outlet obstruction: suggestion of ideal stent as initial intervention. Digestive Disease Week 2012;Sa1635.
13. Kim JY, Kim SG, Im JP, et al. Comparison of treatment outcomes of endoscopic stenting for colonic versus extracolonic malignant obstruction. Digestive Disease Week 2012;Su1418.