Sr. Editor: Entamoeba histolytica es un protozoo que produce afectación intestinal y extraintestinal en el ser humano. El hombre es el principal reservorio de E. histolytica y su principal mecanismo de transmisión es fecal-oral. La afectación extraintestinal más frecuente es el absceso hepático, tras la diseminación de los trofozoitos a través del sistema portal. La amebiasis tiene una distribución universal, siendo endémica en el Sudeste asiático, India, Centroamérica, Sudamérica y África. En Estados Unidos y Europa, la mayor incidencia de casos se produce en población inmigrante de países endémicos y en personas que viajan a los mismos. Se estima que se producen 70.000 muertes anuales debido a esta infección en todo el mundo1. Se describe un caso de absceso hepático amebiano (AHA) en un varón sin antecedente de viajes a países endémicos, y se realiza revisión de la literatura médica de los AHA autóctonos descritos en España.
Un varón español de 48 años ingresó en noviembre de 2003 por fiebre. Entre sus antecedentes personales destacaba haber sido adicto a drogas por vía parenteral, y haber padecido una endocarditis derecha por Staphylococcus aureus con tromboembolismos pulmonares en 1988, hepatopatía crónica por virus de hepatitis C, diabetes mellitus tipo 1, etilismo crónico (60 g/día), fumador de 20 cigarrillos/día y padecer un absceso pararrectal con fístula perianal, intervenidos 7 meses antes del ingreso actual. No reconocía antecedentes epidemiológicos de interés, excepto relaciones sexuales ocasionales con trabajadoras del sexo sudamericanas y africanas en el último año. Refería fiebre de 38-39 °C con tiritona y escalofríos de 10 días de evolución sin otra sintomatología acompañante. A la exploración física, estaba sudoroso y taquipneico. Se auscultaba soplo sistólico IV/VI en foco tricuspídeo e hipoventilación pulmonar basal derecha. Presentaba dolor en hipocondrio y flanco derecho sin visceromegalias. En la analítica destacaba leucocitosis (29.800/μl con neutrofilia), 646.000/μl plaquetas; glucemia, 462 mg/dl; GOT, 48 U/l; GPT, 25 U/l; GGT, 326 U/l, y FA, 234 U/l. En la radiografía de tórax se observaba elevación del hemidiafragma derecho. Se realizó ecocardiograma sin evidencia de endocarditis y los hemocultivos (x 2) resultaron estériles. La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa. En la ecografía abdominal no se objetivaron lesiones ocupantes de espacio, y en la tomografía computarizada (TC) abdominal realizada 2 días después presentaba una lesión hipodensa bien delimitada, sin realce tras administración de contraste, situada en segmento IV de lóbulo hepático izquierdo de 7 cm de diámetro (fig. 1). La colonoscopia con biopsias, así como la búsqueda de parásitos en heces no revelaron alteraciones. Se realizó punción-aspiración con aguja fina (PAAF) del absceso al cuarto día de ingreso, obteniéndose exudado no purulento cuyo cultivo para aerobios y anaerobios resultó estéril. No se logró drenaje del absceso por vía percutánea. La serología para E. histolytica fue positiva, a títulos altos en dos ocasiones, tanto por técnicas de enzimoinmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) (absorbancia 2,42) como por inmunofluorescencia indirecta (IFI, título 1/640). Se inició tratamiento empírico con cefotaxima y metronidazol intravenoso, mejorando progresivamente. Quedó afebril a partir del tercer día de ingreso. Se mantuvo el tratamiento con metronidazol oral durante 2 semanas más, seguido de paramomicina durante 10 días. El diagnóstico final fue de absceso hepático amebiano autóctono. El paciente permaneció asintomático hasta la revisión en enero de 2004 (un mes después de finalizado el tratamiento antibiótico). Se apreció reducción del tamaño del absceso a 5 cm en la TC realizada en esa fecha. Tres meses después reingresó por una osteomielitis del tarso secundaria a la diabetes. En la TC abdominal se observó reducción de la lesión hepática a 2 cm de diámetro.
Figura 1. TC abdominal: imagen hipodensa de 7 cm de diámetro compatible con absceso hepático.
Se presenta el décimo caso de AHA autóctono descrito en España, junto con un resumen de los previamente publicados (tabla 1). Nuestro paciente era un varón español heterosexual cuyo único antecedente epidemiológico de posible contacto con E. histolytica fueron relaciones sexuales con trabajadoras del sexo sudamericanas y africanas. Sugerimos que el contacto previo con prostitutas procedentes de áreas endémicas pudiera ser un antecedente epidemiológico significativo para la adquisición de esta enfermedad. Existe controversia entre la posible existencia de amebiasis autóctona en países no endémicos y la implicación de ciertas situaciones de riesgo para su transmisión, como la homosexualidad, la reclusión en instituciones cerradas o situaciones de inmunodepresión. En España se han descrito múltiples casos de amebiasis y AHA en viajeros e inmigrantes2-11. Por el contrario, son pocos los casos de amebiasis autóctona11,12, y aún son más raros los AHA autóctonos10,11,13-19. Es importante llegar a un diagnóstico preciso de amebiasis, tanto en los pacientes sintomáticos como en aquellos que presentan infecciones asintomáticas por E. histolytica, cuya prevalencia es elevada en zonas endémicas (90%) y son capaces de transmitir la infección de persona a persona20. En la actualidad, el diagnóstico se establece mediante técnicas microbiológicas, endoscópicas y de imagen. Cabe destacar que en el caso presentado, la lesión no fue detectada al ingreso por la ecografía, probablemente por presentar características isoecogénicas con el parénquima circundante. La posterior realización de TC abdominal, con mayor sensibilidad que la ecografía, demostró la lesión descrita (fig. 1). La resonancia magnética (RM) es una técnica más costosa y no se utiliza de rutina para el diagnóstico del AHA20. El drenaje percutáneo está indicado ante la falta de respuesta al tratamiento médico o bien si existe sobreinfección o riesgo de rotura en procesos de gran tamaño (diámetro ≥ 5-10 cm), y/o abscesos localizados en lóbulo hepático izquierdo por la posibilidad de extensión a pericardio. El tratamiento quirúrgico raramente está indicado en la actualidad, y debe reservarse para cuando el drenaje percutáneo no es satisfactorio o el AHA se ha complicado o existe riesgo de rotura intraperitoneal. En el caso presentado el tratamiento con metronidazol fue efectivo precozmente, por lo que no se realizó cirugía a pesar de ser un absceso mayor de 5 cm en el lóbulo hepático izquierdo. La mortalidad del AHA es reducida (< 1%), fundamentalmente a expensas de complicaciones como la rotura a árbol bronquial, pleura, cavidad peritoneal o a pericardio.
