Sr. Director: La infección humana por Entamoeba histolytica es una de las enfermedades parasitarias más frecuentes en el mundo1. Este parásito es el único entre las distintas especies de entamoebas que habitan en el colon que, bajo diversas circunstancias, es capaz de invadir la mucosa intestinal y desde ahí localizarse en prácticamente todo el organismo. El hígado es la localización extraintestinal más frecuente de esta infección donde, como resultado de la colonización y posterior necrosis de tejido hepático por trofozoitos de Entamoeba histolytica, se puede producir un absceso hepático amebiano2. Aunque éste tiene su máxima prevalencia en los países tropicales, en los últimos años también se han descrito casos aislados en Europa y los EE.UU.3,4, pero en los cuales existían generalmente antecedentes epidemiológicos que justificaban la sospecha diagnóstica. Sin embargo, el objeto de la presente carta es comunicar un caso de absceso hepático amebiano que consideramos autóctono, ya que no existían datos epidemiológicos que justificasen otro origen.
Se trataba de un paciente varón de 77 años de edad que había sido marinero de bajura y cuyos únicos antecedentes de interés eran el haber sufrido fracturas costales hacía 17 años y haber sido previamente diagnosticado de hernia hiatal con reflujo gastroesofágico. El paciente acudió a nuestro centro refiriendo dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho e irradiado al hombro derecho de un año de evolución, que aliviaba con analgésicos. Los estudios complementarios realizados incluyeron análisis sanguíneos (glucosa, urea, creatinina, ionograma, pruebas de función hepática, gasometría arterial, hemograma y pruebas de coagulación) y sistemático de orina, que fueron todos ellos normales. En la radiografía de tórax se apreció cardiomegalia asociada a elongación aórtica como único hallazgo significativo. Asimismo, se realizaron ecografía y tomografía computarizada abdominal, que evidenciaron la presencia de una tumoración de aspecto quístico de 12 * 11 * 10 cm, localizada en segmento posterior del lóbulo hepático derecho y que, tras la administración de contraste intravenoso, en la tomografía computarizada se observaba un discreto realce de su pared, así como un pequeño septo, siendo esta imagen interpretada, en principio, como compatible con quiste hidatídico. Por este motivo, se realizaron dos determinaciones serológicas para hidatidosis, mediante hemaglutinación indirecta (Echinococcose-HA, Laboratorios bioMérieux, Francia, considerada positiva a partir de 1/100), que fueron negativas. El paciente fue sometido a intervención quirúrgica. En la laparotomía se objetivó la presencia de una gran masa quística que ocupaba el segmento VIII; se practicó punción de la misma obteniendo un líquido achocolatado que fue remitido para estudio microbiológico. Además, también se practicó drenaje completo del quiste ante el riesgo de rotura inminente y quistectomía parcial. En el examen microscópico del material aspirado del absceso se observaron trofozoitos móviles de E. histolytica, y el informe anatomopatológico era de quiste solitario. Postoperatoriamente se obtuvieron muestras sanguíneas del paciente para estudio sérico inmunológico específico para la E. histolytica. Ese análisis consistió en hemaglutinación indirecta (HAI, Fumouze Diagnostics, Francia, considerada positiva a partir de 1/80). La muestra sérica correspondiente al primer día postoperatorio fue débilmente positiva (1/160) y la del día 30 del postoperatorio fue altamente positiva (1/1.280), siendo estos resultados confirmados por el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda, Madrid, mediante técnica de inmunoabsorción enzimática pasiva (ELISA IgG = 0,99 y 2,29, respectivamente, para un valor de corte de 0,60). Por otra parte, el análisis postoperatorio parasitológico de las heces del paciente fue normal. El paciente fue tratado con metronidazol durante 10 días (500 mg/6 h), postoperatoriamente presentó un absceso intraabdominal que se resolvió de manera satisfactoria mediante drenaje quirúrgico.
En nuestro país se han comunicado casos aislados de absceso hepático amebiano desde 19835-10, pero en casi todos ellos existían antecedentes epidemiológicos que apoyaban la sospecha diagnóstica, ya que se trataba de pacientes inmigrantes, de viajeros procedentes de zonas donde la amebiasis es endémica, o bien existía el antecedente de convivencia con personas procedentes de esas áreas de alta prevalencia de la enfermedad o antecedentes laborales como el comercio de frutos tropicales9-10. Por ello, la existencia de infecciones autóctonas por E. histolytica es un tema debatido. Sin embargo, en el caso de nuestro paciente no existía ninguno de esos antecedentes señalados, por lo que no se planteó preoperatoriamente la sospecha diagnóstica de esa infección, y el diagnóstico se realizó de forma casual con motivo de la intervención quirúrgica.
El diagnóstico microbiológico del absceso hepático amebiano se basa fundamentalmente en la demostración de parásitos en muestras biológicas de los pacientes, lo que no siempre es posible debido a la dificultad de objetivar trofozoitos en el material aspirado del absceso. Además, aunque exista diarrea, que puede formar parte del cuadro clínico de la enfermedad en torno al 40% de los casos, el examen parasitológico de las heces puede, por las razones anteriormente expuestas, ser negativo. Por otra parte, se han desarrollado varias técnicas inmunológicas de diagnóstico utilizando anticuerpos contra antígenos amebianos, como la difusión en gel de agar, la inmunofluorescencia indirecta, la hemaglutinación indirecta y la técnica de inmunoabsorción enzimática pasiva (ELISA). Esas técnicas presentan todas ellas una elevada sensibilidad y especificidad2, siendo su valor incuestionable en países no endémicos.
En nuestro caso se obtuvo el diagnóstico de la enfermedad mediante el hallazgo microscópico de trofozoitos móviles de E. histolytica en el material aspirado del absceso hepático, lo que no es muy habitual en este tipo de infección humana. Sin embargo, el análisis inmunológico de hemaglutinación indirecta en el suero del paciente reveló una positividad débil. Así pues, todo ello, junto a la falta de antecedentes epidemiológicos del paciente, consideramos que confiere un carácter extraordinario a nuestro caso que finalmente catalogamos como absceso hepático amebiano de origen autóctono.
