Sr. Director: Es bien conocido el importante aumento de resistencia de Streptococcus pyogenes a la eritromicina y a otros macrólidos durante la última década. Este hecho se ha producido simultáneamente en muchos países, aunque el nivel de resistencia varía de forma considerable según la zona geográfica1-4. Hoy día, en nuestro país se está produciendo un importante incremento de la resistencia5-9.
Se han estudiado 104 cepas de S. pyogenes procedentes de pacientes de entre 4 meses y 17 años de edad, atendidos en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona durante el primer semestre de 1999. Noventa cepas eran de origen faríngeo y las 14 restantes procedían de diversas localizaciones no faríngeas. Adicionalmente, y formando grupo aparte, se han estudiado 29 cepas de origen no faríngeo, aisladas de pacientes de entre 11 meses y 14 años, aisladas durante el segundo semestre de 1997 y todo 1998. Para la determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI) de penicilina, eritromicina, claritromicina y clindamicina se utilizó el método de difusión por E-test (AB Biodisk). La interpretación de los resultados se realizó según la normativa vigente del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). El medio de cultivo utilizado fue Mueller-Hinton suplementado con un 5% de sangre de cordero. La incubación se realizó a 35-37 °C durante 20-24 h en atmósfera aerobia, con un 5% de CO2.
La diferenciación fenotípica de las cepas resistentes a macrólidos se realizó mediante la prueba del doble disco clindamicina-eritromicina en placa de agar2,10.
En la tabla 1 se exponen los valores de CMI50, CMI90 y el rango de sensibilidad de los antibióticos estudiados.
Todas las cepas de S. pyogenes fueron sensibles a penicilina.
Cuarenta y tres cepas (41,3%) fueron resistentes a eritromicina y claritromicina. De estas cepas resistentes, 41 pertenecían al fenotipo de nueva resistencia10 o fenotipo M11 y las dos restantes expresaban el fenotipo de resistencia constitutiva e inducible, respectivamente. El resto eran sensibles, ya que ninguna cepa se situaba en la zona de sensibilidad intermedia.
La resistencia de las cepas pertenecientes al fenotipo M era, como es habitual en este fenotipo, de bajo nivel, ya que en todos los casos la CIM era inferior a 64 µ g/ml. Este nivel únicamente era superado por la cepa con resistencia de tipo constitutivo (CMI: > 256 µ g/ml). Analizando separadamente las 90 cepas de origen faríngeo y las 14 de origen no faríngeo, fueron resistentes 37 (41,1%) y 6 (42,9%), respectivamente.
Únicamente dos (1,9%) de las cepas estudiadas fueron resistentes a clindamicina, las cuales correspondían a los fenotipos de resistencia constitutiva (CMI: > 256 µ g/ml) e inducible, por lo que en esta última cepa la resistencia sólo se detectaba mediante la prueba del doble disco. Las cepas del fenotipo M mantenían el mismo nivel de sensibilidad a clindamicina que las cepas sensibles a eritromicina y claritromicina (rango 0,032-0,125 µ g/ml).
Debido a la dificultad para disponer de cepas de origen no faríngeo a causa de la baja frecuencia relativa de este tipo de infecciones producidas por S. pyogenes, hemos incluido, a modo de anexo, las cepas de esta procedencia aisladas durante el año y medio anterior al inicio del presente trabajo. Del total de 29 cepas pertenecientes a este grupo, 7 (24,1%) fueron resistentes y el resto fueron sensibles, ya que no se detectó ninguna cepa de sensibilidad intermedia. Ninguna de las cepas de este grupo adicional de procedencia no faríngea era resistente a clindamicina.
El presente estudio permite constatar el constante aumento de resistencia de S. pyogenes a eritromicina y claritromicina. En relación al año 1997 se ha duplicado la incidencia de este tipo de cepas en nuestro hospital9.
No hemos encontrado diferencias significativas de sensibilidad entre las cepas de origen faríngeo y no faríngeo. En este apartado, los datos disponibles no son coincidentes, ya que en algunos estudios se detectaba una mayor incidencia de cepas resistentes entre las de procedencia no faríngea1,4,5. Además, en el grupo de cepas no faríngeas estudiado de forma adicional en el presente trabajo, el porcentaje de resistencia no superaba el del grupo principal, de hecho era inferior, lo cual entra dentro de la lógica de la evolución de la resistencia, ya que estas cepas fueron aisladas durante un período de tiempo anterior. Por tanto, creemos que las diferencias observadas en este aspecto podrían deberse a que, habitualmente, el número de cepas estudiadas de procedencia no faríngea es muy reducido, lo que facilitaría la variabilidad de los resultados.
La utilización de eritromicina y claritromicina en el tratamiento de las infecciones producidas por S. pyogenes estaba reservado para los casos de pacientes alérgicos a penicilina, que continúa siendo el tratamiento de elección. Así, la repercusión en la práctica clínica del aumento de resistencia frente a estos antibióticos debería limitarse a este tipo de pacientes. Sin embargo, las consecuencias pueden ser más importantes, ya que la penicilina, o en su defecto la amoxicilina, es frecuentemente sustituida como primera opción por otros antibióticos, principalmente por cefalosporinas y macrólidos, sin que existan razones objetivas para ello, sólo la comodidad o la falta de información. Además, la incidencia de infecciones estreptocócicas es especialmente importante durante la infancia, período en que el consumo de antibióticos no siempre administrados de forma adecuada es elevado. La suma de estos factores podría contribuir, como han sugerido algunos autores, a la aparición y diseminación de cepas resistentes1,3,12.
La actual tasa de resistencia descarta a los macrólidos, si la sensibilidad no está confirmada mediante antibiograma, como alternativa válida en los casos de infecciones producidas por S. pyogenes en que no esté indicado el tratamiento con penicilina, así como su uso en el tratamiento empírico de infecciones que pudieran involucrar a este microorganismo.
De los tres fenotipos de resistencia a macrólidos conocidos10, el actual aumento de resistencia a eritromicina y claritromicina es globalmente atribuible1,2,4-9, excepto en algunas zonas del sudeste asiático3,13 y de Italia14, a cepas del fenotipo M, que presentan el gen mefA y que actúan mediante un mecanismo de bomba de expulsión11. Este fenotipo se caracteriza por ser resistente a los macrólidos de 14 y 15 átomos y sensible a los de 16 y por la no inducción de resistencia a lincosamidas. En nuestro estudio, el 95,3% de las cepas resistentes pertenecían al fenotipo M. A la vista de estos datos, creemos que una buena alternativa, por su sensibilidad in vitro y por su buena tolerancia y fácil administración in vivo, en los casos que no esté indicado el uso de penicilina, sería la clindamicina. Además, no existen contraindicaciones para su uso en pediatría.
