«Consenso» significa acuerdo entre los miembros de uno o varios grupos. Implica abandono de posturas para llegar un mínimo común y por ello el resultado del asenso puede no ser óptimo. El excelente documento sobre tuberculosis de SEIMC y SEPAR1 refleja las fortalezas de esta aproximación, que no voy a detallar por evidentes. Me voy a centrar en las debilidades inherentes a este tipo de los acuerdos que hacen que en el texto se incluyan aseveraciones u omisiones que pueden sorprender. Destaco las que más me han llamado la atención:
- 1.
En relación con la prueba de la tuberculina (PT) se afirma que en pacientes con inmunosupresión profunda «se acepta como positiva cualquier induración». La afirmación se fundamenta en dos citas de documentos SEPAR. Este bajo punto de corte para considerar una PT positiva no tiene mucho apoyo bibliográfico ni goza de aceptación tanto al sur de Despeñaperros como allende de nuestras fronteras2–6. Por el contrario en las recomendaciones finales, se concluye que también en inmunodeprimidos graves el mínimo valor para positividad de la PT es el, ampliamente aceptado2–6, de ≥5mm.
- 2.
Siguiendo con la infección TB latente (ITBL) en el apartado de tratamiento se explicita que «si por la situación clínica se han indicado cultivos es necesario esperar hasta que sean considerados negativo». Oportuna recomendación encaminada a evitar monoterapias intempestivas inductoras de resistencias. A mi juicio a este prudente consejo le falta un añadido: iniciar tratamiento completo de la tuberculosis a la espera del cultivo que diferenciará ITBL de enfermedad activa puede ser muy aconsejable en algunos casos, Esto tendría la ventaja añadida de que una pauta de R+H durante 3 meses es una buena opción como tratamiento de la ITBL.
- 3.
Los autores se decantan por una duración de la H de 6 meses en sintonía con las recomendaciones británicas y de la OMS5,7. Las recomendaciones EE.UU. y canadienses2 optan por 9 meses. Seis meses puede aparecer como mejor desde la perspectiva de los programas públicos que priorizan costo/eficacia, desde la perspectiva del beneficio del paciente, que debería ser la prioridad para el clínico, nueve meses es mejor8. En cualquier caso la posibilidad que señalan los autores de prolongar hasta 12 meses no tiene grandes defensores en los últimos años, aunque ¿la coinfección por VIH y TB podría ser la excepción?
- 4.
En cuanto al número de fármacos para iniciar el tratamiento en TB inicial se decantan rotundamente por la pauta de 4 (RHEZ). La pauta de 3 (RHZ) solo podría usarse, como excepcional, en casos paucibacilares. Parece deducirse que el factor decisivo en la elección del número de fármacos (3 vs. 4), para los autores, reside en la cuantía de la carga bacilar. Tampoco esta opinión es mayoritaria. La adición de etambutol a la pauta triple no aumenta la capacidad bactericida ni esterilizante y solo esta indicada en la sospecha de resistencia a alguno de los otros fármacos o cuando la tasa de resistencia primaria a H supera el 4%3. El elemento decisivo en la elección entre 3 o 4 fármacos es pues la resistencia y no la cuantía de la carga bacilar9,10. Esta segunda variable influye, por el contrario, en la duración del tratamiento. Tomando como marcadores sustitutivos de alta carga bacilar la presencia de cavilación más cultivo positivo a los 2 meses, en esta circunstancia se recomienda alargar el tiempo total a 9 meses9. Como las tasas de resistencia primaria a H son variables de unos lugares a otros e incluso entre los diferentes colectivos (nativos vs. inmigrantes etc.) de una misma ciudad, es lógico que las recomendaciones de tratamiento varíen de unas zonas a otras. Por ello la recomendación de iniciar en todos los casos nuevos de TB la pauta de 4 fármacos, (que al que suscribe le parece juiciosa) se justificaría más solidamente si los autores aportaran estudios detallados y actualizados que mostraran tasas de resistencia primaria a H>4%. Esto evitaría, además, quebraderos de cabeza a nuestros colegas meridionales que ahora van a tener que optar entre recomendaciones confrontadas2.
- 5.
En el tratamiento de los pacientes con infección por el VIH no se menciona que la duración de la terapia antituberculosa pueda o deba ser diferente. La clave en la aceptación de una nueva pauta, para una determinada población radica en que demuestre una menor tasa de recidivas11. Estudios observacionales muestran que la tasa de recidivas de la tuberculosis en pacientes infectados por VIH es mayor en pacientes que recibieron 6 meses que en los que recibieron 9 meses12–15 lo que deja abierto este punto hasta que no se dispongan de resultados de ensayos clínicos comparativos.
- 6.
Para terminar no deja de llamarme la atención que, otros autores9, hagan tanto énfasis en que no deben superarse las dosis máximas diarias de R (600mg); H (300mg) etc. y aquí se ofrezca como opción tres posologías de preparados en combinación fija que superan los límites de R e H hasta en un 25%. Que no se me malinterprete, esto no una crítica al concepto de este tipo de preparados, todos estamos de acuerdo que son fundamentales en el tratamiento de la tuberculosis.
