Sr. Director: La actinomicosis es una enfermedad de difícil diagnóstico como consecuencia de su baja frecuencia, expresividad clínica variable y localización heterogénea, así como por una dificultad añadida para el aislamiento microbiológico del agente etiológico. La actinomicosis pulmonar constituye por su forma de presentación una de la causas de neumonía crónica y representa el 15%-20% de las actinomicosis. Sin embargo, su existencia entre la población con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sigue siendo excepcional a pesar de tratarse de pacientes con compromiso inmunológico celular y humoral. Nosotros aportamos uno de los pocos casos descritos en la literatura de actinomicosis pulmonar en pacientes con sida, en el que además se describe lesión endobronquial por Actinomyces spp.
Se trata de un varón de 47 años diagnosticado de esquizofrenia residual, con historia previa de etilismo y hábito tabáquico importante, junto a alto grado de desintegración familiar y social que ingresó en nuestro hospital por imagen pulmonar a estudio. El examen físico reveló caquexia importante, boca séptica e infección gingivodental, junto a deterioro cognitivo y negativismo conductual en el marco de su enfermedad mental, siendo el resto de la exploración por aparatos normal. El paciente se encontraba afebril, siendo el resto de las constantes normales. De entre los datos analíticos destacaron: Hb 9 g/dl, hematócrito 29%, VCM 82, HCM 26, 14.000 leucocitos (74%N, 13%L), 542.000 plaquetas y VSG 109 mm en la 1ª hora. El resto de parámetros bioquímicos y los marcadores tumorales fueron rigurosamente normales. La prueba de ELISA para detectar anticuerpos frente al VIH fue positiva, siendo ésta confirmada por Western-blot. El recuento de linfocitos CD4 fue de 180/mm3, con carga vírica de 8.000 copias/ml. La serología para virus de la hepatitis, lúes, criptococo y toxoplasma, así como el Mantoux y tinción de Ziehl-Neelsen en orina y esputo fueron negativos. En la radiografía de tórax (fig. 1) apareció una imagen condensativa redondeada de límites definidos a nivel de campo medio izquierdo de 6 x 8 cm, acompañada de atelectasia parcial del lóbulo inferior izquierdo con abombamiento discreto de cisura mayor. En la tomografía axial computarizada (TAC) torácica se evidenció una masa polilobulada de 8 cm, parahiliar izquierda, sin broncograma y principalmente sólida sin calcificaciones, con ausencia de adenopatías mediastínicas. La TAC cerebral informó de atrofia cortico-subcortical sin otros hallazgos.
Se le realizó al paciente fibrobroncoscopia bajo anestesia general, observándose a la entrada del bronquio lobar inferior izquierdo lesión exofítica redondeada bien delimitada blanquecina, de superficie friable. La mucosa vecina no mostró signos de infiltración tumoral, ni tampoco se observaron lesiones infiltrativas, signos de compresión extrínseca, focos de sangrado u otras lesiones a distinto nivel. Se tomaron muestras de broncoaspirado, cepillado postbiopsia y abundantes biopsias bronquiales de gran tamaño, que se remitieron a anatomía patológica y microbiología y en las que se mostró ausencia de atipias celulares y gran cantidad de bacilos grampositivos difteroformos, que posteriormente se identificaron en los cultivos realizados de las citadas muestras como A. israelii. Las tinciones de Ziehl-Neelsen y cultivos para hongos y micobacterias realizados en las muestras de biopsias y broncoaspirado fueron negativos. Otras tinciones como Giemsa y metenamina de plata fueron realizadas en las muestras obtenidas por biopsia bronquial, siendo éstas negativas.
Tras ser diagnosticado el paciente de actinomicosis pulmonar, se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico por vía intravenosa, que tuvo que ser interrumpido por presentar brote psicótico con conducta agresiva, siendo trasladado a la Unidad Psiquiátrica de agudos del hospital de referencia. Tras su estabilización, y tras una regresión inicial de la lesión pulmonar después de dos meses de tratamiento, el paciente rechazó posteriormente la toma de antibioticoterapia y tratamiento antirretrovírico en el marco de negativisimo conductual persistente, falleciendo el paciente tras siete meses de hospitalización por situación avanzada de enfermedades de base.
La actinomicosis se comporta como una infección bacteriana crónica, lenta e indolente que es producida por bacilos gram positivos habitualmente anaerobios que pertenecen las diversas especies a la familia Actinomycetacea, siendo el agente etiológico más frecuente A. israelii. Éstos son agentes habituales de la flora orofaríngea, siendo la forma habitual de infección la cervicofacial (55%), seguida de la abdominopélvica (20%) y la traqueobronquial (15%) y considerándose como raras las manifestaciones de actinomicosis cerebral en forma de abscesos cerebrales únicos o múltiples. La actinomicosis pulmonar suele describirse en pacientes inmunodeprimidos y, en general, en personas con escasa higiene bucodental, gingivitis o boca séptica, en definitiva, situaciones que favorezcan la rotura de la barrera mucosa oral y que permitan la invasión de los actinomicetos. La actinomicosis pulmonar o torácica evoluciona igualmente de forma indolente y progresiva1, pudiendo cursar con sintomas inespecíficos como dolor torácico, fiebre, tos productiva o pérdida de peso. Radiológicamente es habitual encontrarnos con una lesión ocupante de espacio o el de un patrón alveolar que recuerde al de una neumonitis, siendo fácilmente confundible o indistinguible con una neoplasia o con una neumonía adquirida en la comunidad. A pesar de la inmunodepresión celular y humoral que acompañan al sida, la actinomicosis pulmonar sigue siendo una entidad muy rara entre la población infectada por VIH2,3 constituyendo una excepción la existencia de lesiones endobronquiales como manifestación de esta entidad en pacientes con sida. A tenor de lo publicado en la literatura científica hasta la fecha (MEDLINE 80-99) sólo se han descrito previamente tres casos de actinomicosis pulmonar en pacientes infectados por el VIH , y en sólo uno de ellos se describe la existencia de una lesión endobronquial4 en forma de masa exofítica, tal como aconteció en nuestro paciente. Para explicar la escasa casuística de esta enfermedad en pacientes con sida, algunos autores como Ossorio et al5 destacan el hecho de que se trataría de enfermos multitratados con antibióticos de forma profiláctica o por enfermedades infecciosas oportunistas ya pasadas, lo cual favorecería la erradicación de la infección por actinomicetos o en su defecto que ésta no alcanzara expresión clínica.
