En la Atenas de Pericles y en la Roma de Augusto, los arúspices capturaban ranas vivas para abrirlas en canal y leer en sus entrañas los designios de los dioses. En los hospitales modernos, los métodos no son tan primitivos, pero los clínicos escudriñan hasta los más mínimos antecedentes, sopesan cada signo y los valores de la analítica en la historia clínica. Además, con frecuencia piden a los microbiólogos que observen minuciosamente unas secreciones tratando de adivinar quién está salvado y quién necesita de las sacerdotisas. En África, para hacer este papel de intermediario entre los hombres y los espíritus se pasa un examen muy duro ante un grupo de ancianos, en el que se deben explicar sucesos acontecidos en otra época. Después, deben seguir un ciclo, en total de 7 años, con noches de ojos en blanco y pócimas secretas, hasta alcanzar la categoría de genios. En la medicina occidental se ha sustituido a los ancianos por los ordenadores, los iniciados se llaman residentes y las noches sin luna junto al cementerio se llaman guardias.
A pesar de este cambio tan civilizado, en casos cada vez más numerosos, los pacientes acaban en una unidad de cuidados intensivos, y aprenden de golpe cómo se sentían las ranas. A menudo la fiebre no remite y entre broncoscopias, diagnóstico por imagen, pruebas de laboratorio y bajo los efectos de sedación sueñan convertirse en ranas, mientras que en sus propias entrañas sacerdotes de bata blanca valoran todas las incertidumbres del tratamiento a elegir y del futuro que les espera.
Hace al menos 15 años, cuando siendo interno de enfermedades infecciosas cambié unas prácticas en sala durante el rotatorio por 3 meses en una unidad de cuidados intensivos, decidí enfocar el estudio de las enfermedades desde la antesala del cementerio. Allí se advierte con todo dramatismo que una cosa es la identificación en forma de números de una muestra en el laboratorio y otra el llanto de unas personas ante la dureza de ver cómo los sentimientos de un ser querido se tornan en recuerdos en cuestión de poco tiempo. También se aprende la diferencia abismal que media entre el academicismo de los libros (neumonía típica/atípica) y las enfermedades sin etiquetas en las que predomina la gravedad sobre cualquier otro factor.
En el campo de las infecciones respiratorias se han realizado clasificaciones basadas en opiniones de expertos, recomendaciones en forma de recetas tipo «café para todos» y cócteles de frutas donde cocineros que nunca han probado un plato mezclan peras con uvas para explicarnos qué cabe esperar, todo ello en nombre de «la ciencia» y las «evidencias». Recientemente, en estas mismas páginas, se ha intentado adivinar qué nos espera en el hospital del futuro1, y se ha revisado el pasado reciente del diagnóstico de las infecciones respiratorias comparándolo con la infructuosa búsqueda de «El Dorado»2. Mientras tanto, otras prestigiosas revistas en la meca de la medicina americana dedican sus tribunas para descubrir, sin tizna de asombro, que cuando las cosas se hacen mal los enfermos van peor3. Pero la evidencia más notable es que los enfermos mueren como antes y que cada día hay más sesiones de controversia en los congresos, pese a la fortuna que nos gastamos en antibióticos y nuevos procedimientos.
Llegados a este punto, he permanecido largo tiempo mirando el mar desde mi nuevo destino junto al anfiteatro y al circo que nos recuerda que aquí se levantó la gran Tarraco Imperial. Admirando los restos que quedan de la sabiduría de hace xx siglos, me ha parecido percibir a los gladiadores haciendo ofrendas a sus dioses antes de enfrentarse a los leones. Y en el museo contiguo he podido comprobar lo que queda de las representaciones de estas deidades. En vano he podido encontrar representación alguna de la diosa «trovafloxacina» que, junto a su hermana menor, «Viagra», estaban destinadas a acompañar a Zeus en el Olimpo, con la bendición de ancianos y sumos sacerdotes. Aunque a algunos nos parece cercano su aliento, no quedan apenas ya vestigios de la famosa heroína que iba a ser coronada diosa pero fue repentinamente devuelta al fuego del infierno. Después de una comida mediterránea, sabiamente acompañada de salsa «romesco» y un vino del Penedés, me ha parecido oír un susurro que traía la brisa de un mar profundamente azul. Era una voz de sirena que nos invitaba a reflexionar sobre las diferencias que nos separan de los procedimientos empleados en la Grecia y Roma clásicas.
La realidad es que el «nuevo milenio», aun con una práctica clínica de excelencia, administrando antibióticos de amplio espectro, a dosis elevadas y de forma temprana, un porcentaje demasiado elevado de pacientes mueren con neumonías. Trabajar a su lado nos proporciona una visión de primera línea que, debidamente interpretada, puede utilizarse para modificar las pautas clásicas de tratamiento. Por ejemplo, por la mañana, al revisar las sensibilidades de los neumococos que han crecido durante el fin de semana, descubrimos que, en la unidad de cuidados intensivos se murió un paciente con un cultivo de secreciones respiratorias con presencia de neumococo sensible a todos los betalactámicos. Falleció en sólo 12 h pese a recibir tratamiento antibiótico con un carbapenem. Paralelamente, averiguamos que otros pacientes con hemocultivos positivos a neumococo resistente a penicilina están afebriles en casa, pese a recibir antibióticos de dudosa eficacia si nos atenemos a la sensibilidad in vitro. ¿Error de laboratorio o aproximación incorrecta?
Si los arúspices quisieran conocer el pronóstico de las neumonías en la actualidad probablemente se limitarían a obtener muestras de sangre. Con ellas, se podrían practicar hemocultivos, antibiogramas de los aislamientos y concentraciones plasmáticas de los antibióticos administrados. Esta estrategia, en cualquier caso, es la seguida por la mayoría de clínicos, y fundamentada en la práctica asistencial clásica: extrapola los resultados obtenidos en sangre a los esperados en el pulmón. Este planteamiento se ha basado tradicionalmente en seguir el objetivo de obtener concentraciones séricas por encima de la concentración inhibitoria mínima del patógeno responsable. Y ha resultado efectivo en infecciones intravasculares, como las endocarditis, así como en tejidos en los que la penetración de antibióticos es escasa, como en las meningitis. Sobre la base de estos criterios se ha establecido en 2 µg/ml el criterio para definir resistencia de alto nivel a la penicilina. El pulmón, sin embargo, es un órgano muy vascularizado en el que algunos antibióticos se concentran por encima de las concentraciones plasmáticas. Estas concentraciones, por tanto, tienen poca relevancia clínica cuando las infecciones son tratadas con antibióticos que alcanzan concentraciones tisulares en pulmón 10 veces superiores a los plasmáticos. Además, para patógenos intracelulares como Legionella spp., las concentraciones intracelulares parecen más importantes. Para patógenos extracelulares, como el neumococo, la acumulación de antibióticos en el espacio alveolar parece crucial. Por ello, la resolución clínica puede depender más de la penetración tisular y la acumulación en el pulmón infectado que de las concentraciones séricas. Esto puede explicar que hayamos asistido como observadores sorprendidos a la documentación de pocos fracasos terapéuticos pese al incremento en el número de infecciones por neumococo resistente a penicilina que han sido tratadas por betalactámicos de dudosa eficacia (ceftazidima), macrólidos (resistencia cruzada superior al 33%) o fluoroquinolonas de segunda generación. Así lo reconocía hace años García de Lomas en una reunión de nuestra sociedad dedicada a la neumonía en Sitges, lo que creó considerable polémica. Así lo descri-bían Pallares et al4 en The New England Journal of Medicine. Y más recientemente, los miembros del panel que redactó las Guidelines de la Infectious Diseases Society of America5 no han hecho sino reafirmar esta observación. También esto explicaría el éxito de las pautas ultracortas de tratamiento intravenoso en pacientes hospitalizados con neumonía.
Los fracasos han tratado de ser combatidos aumentando la dosis administrada o prolongando la administración de antibióticos. Aunque los episodios de neumonía neumocócica bacteriémica tienen peor pronóstico, la mayor contribución a la mortalidad depende de si ha de sarrollado el síndrome de distrés respiratorio del adulto, shock séptico o síndrome de disfunción multiorgánica, que es dependiente de la respuesta inflamatoria sistémica pero independiente de la sensibilidad del patógeno a los antimicrobianos.
Este planteamiento invita a abandonar la administración de vancomicina en la neumonía estafilocócica, a pesar de la sensibilidad in vitro, tal y como sugieren los malos resultados clínicos que se obtienen con su administración6. De forma similar, favorecen las presentaciones de anfotericina, que penetran mejor en el pulmón, como es el caso del complejo lipídico7, en lugar de otras formulaciones. Más aún, invita a favorecer pautas ultracortas de excelente penetración frente a tratamientos prolongados en la mayoría de infecciones respiratorias. Vistos estos resultados, una decisión razonable sería abandonar la atención puesta en la sangre y ponerla, como hacían los arúspices, en las entrañas, en este caso, en el pulmón afectado.
