Fundamentos: El objetivo de este estudio es presentar la investigación clinicoepidemiológica y microbiológica de un brote de toxiinfección alimentaria, producido por Salmonella enteritidis, vehiculada muy probablemente por espaguetis a la carbonara.
Métodos: Se realizó un estudio de cohortes históricas entre los individuos expuestos a los menús de un centro escolar. Se recogió información sobre: la edad, el sexo, los alimentos consumidos y los síntomas clínicos. Se revisaron el centro y los menús, y se recogieron muestras de alimentos (espaguetis y albóndigas), de 30 enfermos y de 8 manipuladores. Las cepas aisladas se fagotipificaron y se estudiaron por la técnica de campo pulsado. Se calcularon las tasas de ataque, y la contribución independiente de cada alimento al riesgo de enfermar se calculó con las odds ratio ajustadas (ORa) por el resto de alimentos.
Resultados: La cobertura del estudio fue del 75,7% (140/185). La tasa de ataque global fue del 72,1% (101/140). El 12,9% de los enfermos precisaron hospitalización. En el análisis multivariante, mientras los espaguetis mantenían su relación (ORa = 8,4; intervalo de confianza [IC] del 95% 1,4-51,8), las albóndigas presentaron una reducción del riesgo (ORa = 1,8; IC del 95% 0,4-7,5). Se aisló S. enteritidis en los coprocultivos de 28 enfermos, en 2 hemocultivos y en 6 coprocultivos de manipuladores (de éstos, cinco se consideraron enfermos).
En las muestras de alimentos también se aisló S. enteritidis. Las cepas fueron del fagotipo 4 y presentaron el mismo patrón de bandas en la técnica de electroforesis de campo pulsado.
Conclusiones: Este brote pone de manifiesto la utilidad de los marcadores epidemiológicos para determinar el origen del brote, así como la gravedad de las toxiinfecciones por Salmonella spp., el peligro del uso de huevos insuficientemente cocinados y la importancia de la entrevista a los manipuladores para clasificarlos correctamente (como enfermos o portadores). Se debería ampliar la recomendación del uso de huevo pasteurizado.
Introduction: This paper reports a clinico-epidemiological and microbiological investigation conducted into an outbreak of gastrointestinal infection due to Salmonella enteritidis, where the most likely food vehicle was spaghetti a la carbonara.
Methods: An historic cohort study was conducted out among persons exposed to menus at a school canteen. Data were gathered on age, sex, foods consumed and clinical symptoms.
School premises and menus were inspected, food samples obtained (spaghetti and meat balls), and stool samples taken from 30 affected subjects and 8 food handlers. Isolated strains were studied using pulsed-field electrophoresis.
Attack rates were computed, and the odds ratio adjusted for the remaining foodstuffs (ORa) used to calculate the independent contribution made by the respective foods to risk of infection.
Results: Study coverage was 75.7% (140/185). The overall attack rate was 72.1% (101/140), with 12.9% of those affected requiring hospitalisation.
The multivariate analysis showed that, while the spaghetti maintained its association (ORa = 8.4; 95% CI 1.4-51.8), the meat balls registered a reduction in risk (ORa = 1.8; 95% CI 0.4-7.5). S. enteritidis was isolated in stool cultures from 28 affected subjects, and in 2 blood and 6 stool cultures from food handlers (5 of whom were classed as cases). Moreover, S. enteritidis was also isolated in the food samples. On pulsed-field electrophoresis, the strains registered the same electrophoresis pattern.
Conclusions: This outbreak serves to underscore the gravity of Salmonella spp. food poisoning, the danger of using inadequately cooked eggs, and the importance of interviewing food handlers to ensure proper classification (i.e., as patients or carriers). Existing recommendations as to the use of pasteurised egg products ought to be extended in scope.
Introducción
Salmonella enterica serotipo Enteritidis (S. enteritidis) es el agente más frecuente en las toxiinfecciones alimentarias en los países occidentales1,2. Es la causante de cuadros de gastroenteritis con fiebre alta que en la comunidad se presentan en forma de casos esporádicos, brotes familiares o de ámbito comunitario1-4. La enfermedad es más severa en inmunodeprimidos, ancianos y niños, y puede causar importantes complicaciones clínicas, económicas y sociales5-7. La fuente de infección suelen ser los propios huevos que en una proporción significativa suelen infectarse en origen, por transmisión transovárica, la cual, a su vez, facilita la persistencia de esta fuente de infección2,8,9. Por esta razón, este tipo de intoxicación se asocia al consumo de huevos crudos o poco cocinados, por lo que resulta fundamental el uso de productos pasteurizados para la elaboración de ciertos alimentos de consumo en crudo o aplicar métodos de cocinado que aseguren la eliminación de posibles patógenos en las etapas finales del proceso de elaboración de los alimentos5,10,11.
En este sentido, a finales de los años ochenta, en Cataluña se reguló la obligación de utilizar huevo pasteurizado en los comedores colectivos para los alimentos que contienen huevos, que deben ser consumidos sin ser sometidos a tratamiento térmico. Posteriormente, esta regulación también se extendió al resto del Estado y se ha señalado una posible disminución del serotipo Enteritidis12. Sin embargo, la persistencia de estas toxiinfecciones y la implicación de alimentos que contienen huevo insuficientemente cocinado aconsejan profundizar en la investigación y prevención de estos brotes5,13,14.
Por otro lado, además de los serotipos, los cuales son útiles para seguir la evolución de los diferentes tipos de Salmonella spp., también se realizan subdivisiones a partir de la tipificación por plásmidos o fagos y mediante la determinación de patrones de electroforesis con la técnica de campo pulsado, lo cual resulta esencial para la investigación epidemiológica y el estudio de brotes concretos2,15,16.
El objetivo de este estudio es presentar la investigación clinicoepidemiológica y microbiológica de un brote de toxiinfección alimentaria, producido por Salmonella enteritidis, vehiculada muy probablemente por espaguetis a la carbonara.
Métodos
El 18 de febrero de 1996 se notificó la existencia de un brote de toxiinfección alimentaria entre los asistentes al comedor de un centro escolar. En el momento de la comunicación del brote se habían presentado más de 70 casos. De ellos, siete habían precisado hospitalización. Con el objetivo de describir el brote, investigar el alimento causante, el agente etiológico y establecer las medidas de control se diseñó un estudio clinicoepidemiológico, ambiental y microbiológico.
Se realizó un estudio de cohortes históricas entre las personas expuestas a los menús consumidos los días 15 y 16 de febrero en el comedor del centro escolar. Para ello se diseñó un cuestionario que recogía información sobre las siguientes variables: edad, sexo, alimentos consumidos y existencia de fiebre, diarrea, náuseas, vómitos y cefalea. Para los enfermos se recogió la hora y fecha de inicio de síntomas y se calculó el período de incubación. Se utilizó la siguiente definición de caso: persona del centro escolar implicado que asistió al comedor los días 15 y 16 de febrero y presentó diarrea o dos o más del resto de síntomas. Las encuestas se realizaron mediante entrevista personal y se encuestó al 75,7% de los individuos expuestos (140/185).
Se inspeccionaron las instalaciones del centro escolar y se investigaron los menús consumidos, la elaboración de cada uno de los alimentos y la existencia de puntos críticos que pudieran haber facilitado la contaminación y el crecimiento de los microorganismos en dichos alimentos. Así mismo, se recogieron muestras de los alimentos que se guardaron del menú-test del 16 de febrero (espaguetis y albóndigas). Posteriormente también se recogieron muestras del mismo lote de huevos utilizados para la elaboración del principal alimento implicado.
Se calculó la cobertura del estudio y la proporción de personas afectadas. En los enfermos se determinó la proporción de presentación de síntomas, la distribución temporal y la mediana y el rango del período de incubación. También se calculó la tasa de ataque para consumidores y no consumidores de cada uno de los alimentos. La posible implicación de cada alimento se determinó con el riesgo relativo (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95%. Para estudiar la contribución independiente de cada alimento, se calcularon las odds ratio crudas (ORc) y ajustadas (ORa) por el resto de alimentos implicados mediante un modelo de regresión logística no condicional.
En el laboratorio de la Delegación Territorial de Sanidad de Lleida se realizaron coprocultivos de 15 enfermos y de 8 manipuladores detectados en la encuesta. En diversos hospitales donde se habían realizado coprocultivos y en algunos casos hemocultivos se recogieron los resultados obtenidos (13 coprocultivos de enfermos hospitalizados, 2 coprocultivos del servicio de urgencias y 4 hemocultivos de enfermos hospitalizados). También se analizaron los siguientes alimentos: espaguetis a la carbonara, albóndigas y 12 huevos del mismo lote que los utilizados para elaborar los espaguetis. Todos los estudios se realizaron siguiendo métodos estándar. Las cepas aisladas fueron identificadas y serotipificadas como Salmonella enterica serotipo Enteritidis con pruebas bioquímicas habituales y por aglutinación en porta con sueros comerciales.
Un total de 13 cepas (5 enfermos, 6 manipuladores y 2 de alimentos) se enviaron al Laboratorio Nacional de Referencia de Salmonella y Shigella de España (LNRSSE) para su posterior estudio (fagotipificación y electroforesis en campo pulsado).
Las 13 cepas antes indicadas se fagotiparon siguiendo el método descrito por Ward et al17 con un juego de fagos suministrado por el Laboratory of Enteric Pathogens, Colindale, Londres.
Se estudió una selección de 6 cepas (dos de enfermos, dos de alimentos y dos de manipuladores). La determinación de los patrones de restricción del ADN se realizó siguiendo el método descrito por Powell et al18. Se utilizó como enzima de corte XbaI.
Resultados
La cobertura del estudio fue del 75,7% (140/185) y la tasa de ataque global, del 72,1% (101/140). El 76% de los enfermos aparecieron en las 36 h posteriores del consumo. La mediana del período de incubación fue de 25 h (máximo de 67 y mínimo de 5 h) (fig. 1).
La proporción de síntomas que presentaron los pacientes fue: fiebre en un 79,8% (79/95), diarrea en un 75,2% (76/101), vómitos en un 42,6% (43/101), dolor abdominal en un 93,1% (94/101), náuseas en un 56% (56/100) y cefalea en un 76,5% (39/51). El 12,9% de los enfermos precisaron hospitalización.
En el análisis bivariado para estudiar el alimento causante, dos platos resultaron implicados: los espaguetis (RR = 10,0) y las albóndigas (RR = 3,6) (tabla 1). En el análisis multivariante, mientras los espaguetis mantenían su relación (ORa = 8,4; IC del 95% 1,4-51,8) las albóndigas presentaron una reducción del valor del riesgo resultando no significativo (ORa = 1,8; IC del 95% 0,4-7,5) (tabla 2).
En el estudio sobre la manipulación de los alimentos se detectó que para confeccionar los espaguetis a la carbonara se añadió un batido de huevos crudos que se había realizado una hora antes y dejado a temperatura ambiente. Posteriormente, los espaguetis se introdujeron en el horno, pero el tratamiento térmico fue insuficiente para destruir los posibles patógenos. No se detectaron otros procedimientos de riesgo.
En las muestras de coprocultivos y alimentos analizadas en la Delegación Territorial de Sanidad se aislaron las siguientes cepas de S. enteritidis: 15 de enfermos, seis de manipuladores y dos de alimentos (espaguetis y albóndigas). En cambio, no se realizó ningún aislamiento de los huevos estudiados pertenecientes al mismo lote de los que se usaron para preparar los espaguetis. Cinco manipuladores se consideraron enfermos al haber consumido espaguetis y posteriormente enfermar. Se comprobó que un manipulador con coprocultivo positivo pero que no enfermó no había intervenido directamente en la manipulación de los alimentos.
De los enfermos ingresados en diferentes centros hospitalarios, se aisló S. enteritidis en 11 de 13 coprocultivos, en los 2 coprocultivos realizados en el servicio de urgencias y en dos de los 4 hemocultivos. Las 13 cepas fagotipificadas fueron fagotipo 4 y las 6 cepas estudiadas por electroforesis en campo pulsado presentaron el mismo patrón de bandas, por lo que se consideraron idénticas.
Discusión
El análisis epidemiológico implicó a los espaguetis a la carbonara como el alimento responsable del brote, y la información clínica junto con los resultados microbiológicos permitieron determinar que el agente causante del brote fue S. enteritidis. La determinación de los patrones de electroforesis mediante la técnica de campo pulsado confirmó que la cepa aislada en el alimento y en los coprocultivos de manipuladores y enfermos correspondía al mismo tipo.
El diseño de cohortes históricas para estudiar el riesgo de enfermar relacionado con el consumo de cada uno de los alimentos de los menús del centro escolar es el diseño más potente y unánimemente recomendado19. Sin embargo, no se debe olvidar que cada uno de los alimentos que se estudian constituye una hipótesis a estudiar en sí misma19, y que las comparaciones múltiples facilitan que se puedan presentar resultados estadísticamente significativos que no poseen en realidad causalidad clínica ni biológica19-21. Debido a ello, los resultados, además de ser estudiados mediante técnicas de análisis bivariado, se deben analizar mediante técnicas estadísticas de estratificación o análisis multivariante que permitan controlar los sesgos de confusión entre alimentos19. En esta línea, al estimar el riesgo de los espaguetis a la carbonara y las albóndigas estandarizados mediante un modelo de regresión logística multivariante, mientras que el riesgo de los espaguetis continuaba presentando significación estadística, el de las albóndigas se reducía.
La curva epidémica y el período de incubación (mediana de 25 y rango de 5-67 h), así como la proporción de síntomas que presentaron los enfermos, se corresponden con los descritos en otros estudios10,11,13,21-23. Una proporción importante de casos (12,9%) precisó hospitalización, lo cual es frecuente en las toxiinfecciones por S. enteritidis5, especialmente si afecta a determinados colectivos de riesgo, como inmunodeprimidos, ancianos o niños7,10,11,21-23, en los cuales a menudo se presentan complicaciones e incluso fallecimientos5,7. Los dos hemocultivos positivos, en los 4 casos en que se practicó esta determinación, también señalarían la posibilidad de presentación de complicaciones5,7.
La positividad de las albóndigas se atribuyó a contaminación, cruzada, al constatar que la muestra se había recogido con los mismos utensilios que se utilizaron para guardar la muestra de menú-test de los espaguetis. Por otro lado, la información clínica y epidemiológica permitió dilucidar que 5 manipuladores con coprocultivo positivo debían ser clasificados como enfermos dado que todos habían consumido el alimento implicado y posteriormente presentaron el síndrome clínico compatible con salmonelosis. El único manipulador con coprocultivo positivo y que no enfermó no intervino directamente en la manipulación del alimento implicado y, por tanto, no se puede considerar como fuente de infección para este brote. A pesar de la importancia que se ha atribuido a los manipuladores de alimentos como fuente de infección10,24, en la mayoría de los brotes los propios manipuladores se suelen infectar por el consumo del alimento causante del brote o por contaminación cruzada y posterior consumo de otros alimentos10,13,14,20,25. De hecho, hay múltiples evidencias en cuanto que una proporción significativa de huevos están contaminados en origen y la colonización del ovario de la gallina permite la transmisión vertical y la persistencia de la infección1,2,8,9,26. Por tanto, los huevos en sí mismos serían la fuente de infección más probable en la mayoría de los brotes, y los manipuladores de alimentos serían en realidad personas con riesgo de infectarse por S. enteritidis20,21,27. También se ha señalado que la mezcla de un número importante de huevos para preparar un único alimento incrementaría el riesgo de contaminación del mismo5,11. La falta de positividad de los 12 huevos de la misma partida que los utilizados para elaborar los espaguetis se explicaría por la colonización intermitente de los huevos en origen, que en la práctica se traduce en una relativa baja proporción de huevos infectados8,9,13,26. Al respecto, también se ha recomendado la necesidad de estandarizar las investigaciones en las que hay huevos implicados, desde el alimento consumido hasta el centro productor5,28. En este sentido, el etiquetado de los huevos debería facilitar esta labor9,28.
En cuanto al mecanismo de contaminación y fuente de infección de los alimentos, se concluyó que la manipulación incorrecta del batido de huevos, junto con un probable tratamiento térmico insuficiente de los espaguetis a la carbonara en la última etapa del proceso de elaboración, facilitaron el crecimiento del agente responsable28,29, el cual presumiblemente procedía de alguno de los huevos utilizados en el batido. Al respecto se debe señalar que las medidas de control basadas en mejorar la manipulación de los huevos en establecimientos comerciales es una parte importante de cualquier programa de control10, pero por sí solo es improbable que reduzca el problema. Así se precisaría una aproximación integral para controlar la transmisión (vertical y horizontal) de la S. enteritidis en las granjas2,9,10,26 y extender la regulación del uso de huevo pasteurizado para aquellos alimentos en los que el tratamiento térmico no asegure la total destrucción de los microorganismos, como podrían ser tortillas o espaguetis a la carbonara, especialmente en colectivos de riesgo (comedores escolares o residencias de ancianos)5,8,11,22.
En cuanto a la investigación microbiológica, los datos existentes sobre la incidencia de Salmonella spp. como agente causante de toxiinfecciones alimentarias en España indican que el serotipo Enteritidis es el más frecuente. Por ello, para determinar con más precisión el agente causal es conveniente aplicar otros marcadores epidemiológicos, como la fagotipificación. Sin embargo, en el caso que nos ocupa todas las cepas fueron del fagotipo 4, el cual representa el 41% de las cepas del serotipo Enteritidis de origen humano estudiadas en España el año 1997. Esta circunstancia hizo aconsejable que para determinar con precisión el agente causal se aplicaran en este caso marcadores más precisos, como la electroforesis en campo pulsado. Esta técnica, al obtener los mismos patrones en todas las cepas estudiadas, nos permitió concluir que la cepa productora del brote fue S. enterica serotipo Enteritidis, fagotipo 4, y con el mismo patrón de bandas por campo pulsado.
Este brote pone de manifiesto la utilidad de los marcadores epidemiológicos para determinar el origen del brote, así como la gravedad de las toxiinfecciones por Salmonella spp., con una tasa de ataque del 72,1% y una proporción de hospitalizados del 12,9%. También ejemplifica el peligro del uso de huevos crudos o insuficientemente cocinados en la preparación de alimentos y la importancia de la entrevista a los manipuladores para clasificarlos correctamente, bien como enfermos bien como portadores y posible fuente de infección para los alimentos. Se debería considerar la regulación del uso de huevo pasteurizado para la elaboración de alimentos en los que el tratamiento térmico no garantice la eliminación de Salmonella spp., especialmente en comedores escolares y residencias de ancianos.
